临床医师实践技能操作--课件

临床医师实践技能操作临床医师实践技能操作1ppt课件一、一、20152015版心肺复苏版心肺复苏2ppt课件2015年10月15日，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？3ppt课件1.体征评估从3步变成2步相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。4ppt课件2.生存链一分为二新版指南将原来的一条生存链分成了两条，将在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开，这样就可以确认患者获得救治的不同途径。虽然没有证据表明启动社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率，但是利用社会媒体呼叫施救者在现代社会中是非常合理的变化。在各临床学科都强调团队合作的今天，新版指南也将快速反应小组和紧急医疗团队实施心肺复苏列入指南。这些团队接受过复杂急救复苏培训，具有良好的表现。对于有潜在心脏骤停风险的住院成人和儿童患者，均可考虑使用早期预警系统，从而预防院内心脏骤停。5ppt课件6ppt课件7ppt课件3.先电击 or 先按压尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.53分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。8ppt课件9ppt课件4.不能“拼命”按压2010年的指南规定了胸外按压的下限：频率不能低于100次/分、深度不能少于5厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样的后果是：患者因为按压受到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量体力，不能保证后续有效的按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。今年指南最大的改动就是设定了胸外按压程度的上限：频率在100120次/分，深度在56厘米。对于儿童（小于一岁的婴儿至青春期开始的儿童），按压深度为胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。10ppt课件理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够深度按压胸部。在建议至少要有5厘米的按压深度的同时，但2015指南更新中加入了新的证据，表明按压深度可能应有一个上限6厘米，超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须知道，对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究，该研究报告按压深度过大会导致损伤，但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明，按压往往过浅而不是过深。11ppt课件5.按压间隙不能倚靠患者胸部2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床工作中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。现在指南对此进行了更加严格的规定，要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部，以免影响患者胸廓回弹。这就意味着在按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。12ppt课件6.按压比例限定，减少中断尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着在1分钟内需要做100120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做34次人工呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。这对单个施救者的操作熟练程度提出了更高的要求。13ppt课件7.设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟810次，这次为了方便的学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）。14ppt课件相同：C-A-B 顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。15ppt课件16ppt课件17ppt课件18ppt课件19ppt课件20ppt课件二、胸腔穿刺术二、胸腔穿刺术21ppt课件概述胸腔穿刺术（thoracentesis）是经皮肤穿过胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸膜腔内积液、积气、积血，或钳取胸膜组织、胸膜腔内给药等，用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术。胸腔穿刺术是临床医生的基本功。22ppt课件应用解剖胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜于肺门部返折后构成的密闭的浆膜腔，正常情况下呈负压状态，内有少量浆液起润滑作用。23ppt课件应用解剖 胸膜炎、胸膜肿瘤及某些全身性疾病，可致胸膜腔内液体大量渗出，形成胸腔积液；胸部外伤时，胸膜腔与外界或支气管、肺相通，大量气体进入胸膜腔，导致气胸；外伤时血液流入胸膜腔可出现血胸或血气胸。胸腔内大量积液、积气，限制患侧呼吸运动（肺组织被压缩），可致严重呼吸困难，急性起病甚至可危及生命。24ppt课件适应证 1.诊断性穿刺：胸膜炎、胸膜肿瘤等胸腔疾病，穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组织，用于病因诊断与病理诊断。25ppt课件适应证2.治疗性穿刺：2.1减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内大量积血、气胸时，药物治疗液体、气体、积血难以吸收时，穿刺抽取积液、积气、积血，降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。2.2化脓性胸膜炎，经药物治疗病情不易控制，穿刺抽取积脓，并可胸腔内用药辅助治疗。2.3张力性气胸时，紧急穿刺排气，为重要的急救措施。26ppt课件术前准备 1.操作者：手术前明确患者全身状况，通过体格检查、影像学检查或超声检查、明确胸腔积液、积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。2.患者准备：手术前向患者交待手术特点、目的、大体过程，签署知情同意书，取得患者的合作，以免患者紧张、恐惧。精神紧张的患者，应于术前30min肌内注射地西泮10mg或可待因0.03g镇静止痛。27ppt课件术前准备 3.手术器械准备：无菌手套、消毒液、2%利多卡因；5ml、50ml空针与针头；胸腔穿刺包：无菌洞巾、止血钳、91216穿刺针（带橡胶管或三通活栓）、试管、无菌纱布；无菌消毒碗、弯盘，胶带等。4.适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。28ppt课件操作方法1.操作环境：择期手术应在无菌室内进行；紧急穿刺可在病床边进行。2.体位：患者取坐位，面向椅背，双上肢平放于椅背上缘；不能取坐位的患者，可取半卧位，患侧上肢上举于头部抱枕，充分暴露穿刺部位。29ppt课件操作方法3.确定穿刺进针点：抽取胸腔积液，常规选点于患侧肩胛线或腋后线第78肋间；腋中线第6肋间；腋前线第5肋间。包裹性积液结合影像学或超声检查确定穿刺部位。穿刺抽取胸腔积气，常规于患侧锁骨中线第2肋间进针。确定穿刺部位后，用龙胆紫做标记。30ppt课件操作方法4.常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。5.用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。31ppt课件操作方法6.将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。7.抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱布并稍压迫片刻，用胶带固定。8.术后嘱患者静卧休息。32ppt课件注意事项1.操作应轻柔，麻醉后12分钟再行穿刺。2.操作过程中密切注意患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、剧痛、晕厥等，提示发生胸膜过敏反应；或出现连续咳嗽、咯痰等情况时，应立即停止抽取积液，并根据情况皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，同时给予其他对症处理。33ppt课件注意事项3.一次抽液不应过多过快。诊断性穿刺50100ml；减压性穿刺，首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml。脓胸患者可抽尽积脓。4.严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。5.进针点应选在肋骨上缘。避免在第9肋间以下穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.疑为化脓性感染时，应用无菌试管留取标本；查找肿瘤细胞时，留取积液不应少于100ml，并应立即送检。34ppt课件禁忌证1.胸腔内积液或积气量过少。2.精神状态异常不能合作或病情限制不能选择与保持正确体位的患者。3.较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺而无适合穿刺部位的患者。4.患有出血性疾病或正接受抗凝治疗，估计有严重出血倾向的患者。5.患有出血性疾病或正接受抗凝治疗，估计有严重出血倾向的患者。35ppt课件并发症1.气胸、血胸、血气胸；2.胸膜过敏反应性休克；3.膈肌及腹腔脏器损伤；4.胸壁或胸腔内感染；5.复张性肺水肿。36ppt课件术后处理1.术后患者观察：重点观察生命征、肺部体征、穿刺部位。2.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。37ppt课件三、心包穿刺术三、心包穿刺术38ppt课件概述心包穿刺术（thoracentesis）是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。39ppt课件应用解剖与生理心包腔是由脏层心包膜与壁层心包膜共同构成的密闭浆膜腔，正常情况下内有少量浆液起润滑作用。心包炎、心包肿瘤及某些全身性疾病，可致心包腔内液体渗出，形成心包积液。大量心包积液时可致心脏压塞，患者出现呼吸困难、收缩压下降、脉压增大、体循环静脉淤血等相应临床表现，严重时可危及患者生命。40ppt课件适应证1.诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，穿刺抽取积液以缓解临床症状。化脓性心包炎，穿刺抽取积脓，并可心包腔内用药辅助治疗。41ppt课件禁忌证1.少量心包积液或局限于左心室后壁的心包积液；或心包积液诊断未经证实，慢性缩窄性心包炎。2.身体衰弱不能配合穿刺操作的患者；3.通过其他诊断技术已明确病因，且无明显心脏压塞症状的患者；4.出血性疾病患者，有心包积液但无心脏压塞症状者。42ppt课件术前准备1.操作者：2.患者准备：3.超声定位：少量心包积液：100ml，液性暗区位于房室沟未达到心尖部，液性暗区最大距离10cm；中等量心包积液：100500ml，积液超过心尖部，液性暗区1019cm。大量心包积液：500ml，积液到达心尖部、左心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，液性暗区20cm。43ppt课件术前准备患者取半卧位，超声探头置于心尖部，探头指向内、上、后方，探头中点部位及指向为进针部位与方向，龙胆紫标记。剑突下将探头置于剑突与左侧肋弓交角处，紧贴胸骨指向左肩部，探头中点部位及指向为进针部位与方向，用龙胆紫标记。44ppt课件术前准备4.穿刺器械准备：无菌手套、消毒液、2%利多卡因；5ml、50ml空针与针头；胸腔穿刺包：无菌洞巾、止血钳、1216穿刺针（带橡胶管或三通活栓）、导联线、试管、无菌纱布。无菌消毒碗、弯盘，胶带等。5.急救药品与器械：注射器、0.1%肾上腺素、带地线心电图机、除颤器。45ppt课件操作方法1.操作环境：择期手术应在无菌室内进行；紧急穿刺可在病床边进行。2.体位：患者取半卧位或坐位，用手术巾遮盖面部。3.定位：仔细叩诊心浊音界，复查超声定位是否准确。46ppt课件常规进针部位：左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处，穿刺针指向内上后方（脊柱方向），进针深度为35cm；剑突与左侧肋弓缘夹角处，穿刺针与腹壁皮肤成30，紧贴胸骨后方进针，指向左肩部，进针深度为48cm，该方法多用于少量及中等量积液。47ppt课件操作方法4.消毒、麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因于穿刺部位自皮肤至壁层心包膜进行局部浸润麻醉。5.穿刺抽液：将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当穿刺针接近心包壁层时，接上注射器边抽吸边进针，当针尖部阻力感消失并有液体抽出时，提示穿入心包腔，可明显感到心脏搏动感。用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。48ppt课件操作方法6.心电监护：连接心电图肢体导联，穿刺针用消毒导线与V1导联相连，操作中出现S-T段抬高、室性早搏、室性心动过速，提示穿刺针损伤心肌，应立即回退针头。7.抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱布并稍压迫片刻，用胶带固定。8.术后嘱患者静卧休息。49ppt课件注意事项1.应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。2.操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后12分钟再行穿刺。3.操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。4.首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如为减压性穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300500ml。5.严格无菌操作，防止空气进入心包腔。6.严格遵守“见血即停”原则。抽取的液体，呈鲜红色，抽出即凝，提示损伤心脏，应立即停止抽吸并严密观察病情变化。50ppt课件并发症1.穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。2.损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。3.麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克。4.化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。5.一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。51ppt课件术后处理1.术后患者观察：重点观察生命征24小时。2.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。52ppt课件四、腹腔穿刺术四、腹腔穿刺术53ppt课件适应症1抽取腹腔积液进行各项实验室检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过30006000ml。3腹腔内注射药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。54ppt课件禁忌症1有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2若患者有严重的出凝血功能障碍的，肝功能严重损害的，不宜行腹腔穿刺术。3穿刺点附近皮肤有感染的（如脓肿等），不行腹腔穿刺。55ppt课件准备工作（一）病人的准备：1术前先向患者解释将进行的操作，取得患者的理解和配合。2询问患者有无麻醉药过敏史，并签手术同意书。3术前复核病人的肝功能、血常规、出凝血时间等。（二）操作者的准备：56ppt课件准备工作（三）物品的准备：血压计、皮尺、一次性胸腹腔穿刺包、2利多卡因5mlX1支、无菌手套两对、一次性口包、帽子。消毒物品：棉枝、碘伏。消毒性止血钳一把。无菌方纱一块（用来打开利多卡因用）。如要进行诊断性穿刺的，需要准备试管和空瓶（送腹水常规、生化及病理等用）。容器（装剩余的腹水）。腹围。急救物品（输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等）57ppt课件操作过程1准备：先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。2体检：放液前应测量腹围、脉搏、血压，以观察病情变化。术前并行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。3体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。4穿刺点的选择：选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。定位后需用龙胆紫标记。58ppt课件操作过程5消毒：将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范围；带无菌手套，铺消毒洞巾。6麻醉：自皮肤至腹膜壁层用2利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘（直径510mm），再沿皮下，肌肉、腹膜等逐层麻醉。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉。59ppt课件操作过程7穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上）。8放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过30006000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超过3000ml。60ppt课件操作过程9标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用（抽取的第一管液体应该舍弃，不用作送检）。腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养：无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送检。10穿刺后穿刺点的处理：放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用腹带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。61ppt课件操作过程11术后的处理：术中注意观察病人反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。送病人安返病房并交代患者注意事项，术后当天穿刺点不要弄湿，尽量体位使穿刺点朝上；若腹压高的病人，穿刺后需腹带加压包扎。12术后清洁用品的处理：穿刺后腹水的处理：非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，每500ml：1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。62ppt课件注意事项1.穿刺需在治疗室进行，穿刺过程中需护士在场配合。2.治疗室的准备。3.注意无菌操作，以防止腹腔感染。操作的物品摆放及操作应在操作台上（治疗车）进行。装剩余腹水的容器不要放在地面，要放在治疗车的底层。弃置腹水进入容器时，高度要适中，不要溅到四周。4.穿刺过程要注意爱护伤病员。63ppt课件并发症及其处理1肝性脑病和电解质紊乱。处理：术前了解患者有无穿刺的禁忌症。放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。64ppt课件并发症及其处理2出血。处理：术前要复核患者的出凝血时间。操作的动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹部血管。操作中动作要轻柔。3感染。处理：严格按照腹腔穿刺的无菌操作。4损伤周围脏器。处理：同第二点。65ppt课件并发症及其处理5.腹膜反应、休克。（头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致）。处理：注意控制放液的速度；立即停止操作，并作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。6麻醉意外。处理：术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药；如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试；手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。66ppt课件67ppt课件