危重病人营养支持课件

危重病人的营养支持 山东省立医院山东省立医院李乐平李乐平危重病人的营养支持 山东省立医院1 1 营养不良与并发症和死亡率有关营养不良与并发症和死亡率有关营养不良与并发症和死亡率有关营养不良与并发症和死亡率有关 预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡率相关发症和死亡率相关发症和死亡率相关发症和死亡率营养支持基于二个基本概念营养支持基于二个基本概念 营养不良与并发症和死亡率有关营养支持基于二个基本概念2 2营养不良的发生率营养不良的发生率国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率(%)英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40美国美国普外科病人普外科病人4444荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040荷兰荷兰普外科病人普外科病人5050丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养不良的发生率国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科3 3住院病人营养状况评定营养不良的高危人群 1.1.体重严重丧失体重严重丧失:如低于理想体重如低于理想体重10%10%以上，以上，6 6个月内体个月内体重改变超过重改变超过10%10%2.2.高代谢状态高代谢状态:如高热如高热,大面积烧伤大面积烧伤,败血症败血症,外科大手术外科大手术,骨折及恶性肿瘤等骨折及恶性肿瘤等3.3.营养素丢失增加营养素丢失增加:如肠瘘如肠瘘,开放性创伤开放性创伤,慢性失血慢性失血,溃疡滲溃疡滲出出,腹泻及呕吐等腹泻及呕吐等4.4.慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病:如糖尿病如糖尿病,心血管疾病心血管疾病,慢性肺病慢性肺病,肝病肝病,肾病肾病,风湿病等风湿病等5.5.胃肠道疾患或手术胃肠道疾患或手术:如吸收不良如吸收不良,短肠综合症短肠综合症,胃肠道瘘胃肠道瘘,胰腺炎等胰腺炎等6.6.使用某些药物或治疗使用某些药物或治疗:如放疗如放疗,化疗等化疗等住院病人营养状况评定营养不良的高危人群4 4营养不良的后果营养不良的后果并发症增多并发症增多康复期延长康复期延长住院期延长住院期延长死亡率增高死亡率增高医疗费用增加医疗费用增加营养不良的后果并发症增多5 5营养不良的后果营养不良的后果uu重要生命器官功能受损重要生命器官功能受损 肌肉肌肉肺肺心脏心脏大脑大脑胃肠道胃肠道免疫功能免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良的后果重要生命器官功能受损6 6营养不良的后果营养不良的后果呼吸功能呼吸功能营养不良的后果呼吸功能7 7营养不良的后果心脏功能心脏功能营养不良的后果心脏功能8 8营养不良的后果体重肌力正常6个月饥饿体重及肌力的变化体重及肌力的变化营养不良的后果体重肌力正常6个月饥饿体重及肌力的变化9 9营养不良的后果营养不良营养不良正常正常营养不良的后果营养不良正常1010营养不良的后果n免疫功能受损免疫功能受损1.在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化2.免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差3.营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高感染率高4.免疫反应的能力受宿主营养状态的影响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的后果免疫功能受损1111营养不良的后果体重丢失体重丢失0-10%0-10%安全期安全期安全期安全期10-15%10-15%进入危险期进入危险期进入危险期进入危险期 如需继续治疗，应开始营养支持如需继续治疗，应开始营养支持如需继续治疗，应开始营养支持如需继续治疗，应开始营养支持20-25%20-25%危险期危险期危险期危险期 应马上开始营养支持应马上开始营养支持应马上开始营养支持应马上开始营养支持30-35%30-35%恶液质，死亡马上开始营养支持恶液质，死亡马上开始营养支持恶液质，死亡马上开始营养支持恶液质，死亡马上开始营养支持营养不良的后果体重丢失0-10%安全期10-15%进入1212100%体重60%肌肉总体内脏蛋白免疫反应伤口愈合时间多器官衰竭生存机会0 5 10疲劳、虚弱活力下降淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力营养不良的后果100%体重60%肌肉总体内脏蛋白免疫反应伤口愈合时1313 体重与体重丢失体重与体重丢失体重与体重丢失 人体组成分析人体组成分析人体组成分析 人体测量人体测量人体测量 肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数 血清蛋白浓度血清蛋白浓度血清蛋白浓度 免疫能力免疫能力免疫能力 判断分析公式判断分析公式判断分析公式 临床分析临床分析临床分析 主观全面分析主观全面分析主观全面分析 肌肉功能肌肉功能肌肉功能营养分析技术营养分析技术体重与体重丢失免疫能力营养分析技术1414营养状况的评定营养状况的评定uu体重指数体重指数体重指数体重指数(BMI)(BMI)BMI=BMI=体重体重体重体重/身高身高身高身高(m)(m)2 2 理想值理想值理想值理想值18.52318.523uu三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(TSF)(TSF)正常值男性正常值男性正常值男性正常值男性:11.313.7cm,:11.313.7cm,女性女性女性女性:14.918.1cm:14.918.1cmuu上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围(AMC)(AMC)AMC=AMC=上臂周长值上臂周长值上臂周长值上臂周长值TSFTSF正常值男性正常值男性正常值男性正常值男性:228278mm,:228278mm,女性女性女性女性:209255mm:209255mm营养状况的评定体重指数(BMI)BMI=体重/身高(m)21515营养状况的评定营养状况的评定uu肌酐身高指数：H为身高(cm)男性肌酐身高指数肌酐身高指数尿肌酐排泄量(mg/24h)(H100)23100%女性肌酐身高指数肌酐身高指数尿肌酐排泄量(mg/24h)100%(H100)18营养状况的评定肌酐身高指数：H为身高(cm)男性肌酐身高指数1616营养状况的评定营养状况的评定uu血清蛋白质血清蛋白质血清蛋白质半衰期半衰期白蛋白白蛋白20d20d转铁蛋白转铁蛋白8d8d前白蛋白前白蛋白2d2d纤连蛋白纤连蛋白1521520h0h视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白1011012h2h营养状况的评定血清蛋白质血清蛋白质半衰期白蛋白20d转铁蛋白1717营养状况的评定营养状况的评定uu氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡24h摄入氮量摄入氮量24h排出排出氮量氮量uu免疫指标：总淋巴细胞计数、迟发性皮肤超免疫指标：总淋巴细胞计数、迟发性皮肤超敏试验敏试验营养状况的评定氮平衡氮平衡24h摄入氮量24h排出氮量1818n体重下降n虚弱n低蛋白血症n水肿营养不良分类Marasmus-Marasmus-能量缺乏能量缺乏Kwashiorkor-Kwashiorkor-蛋白质缺乏蛋白质缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏临床最常见临床最常见体重下降营养不良分类Marasmus-能量缺乏Kwashi1919临床营养基本概念临床营养基本概念临床营养基本概念临床营养基本概念胃肠内营养胃肠内营养胃肠内营养胃肠内营养(ENTERAL NUTRITION ENTERAL NUTRITION，EN EN)胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养(PARENTERAL NUTRITION PARENTERAL NUTRITION，PN PN)临床营养基本概念胃肠内营养(ENTERAL NUTRITI20203 3.TPN/TEN TPN/TEN 的定义的定义 TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)完全胃肠外营养、全胃肠外营养完全胃肠外营养、全胃肠外营养全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的全部营养成分。全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的全部营养成分。双重含义双重含义：(1)(1)全胃肠外的供给途径：包括静脉、全胃肠外的供给途径：包括静脉、腔静脉导管、肌肉、腔静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。皮肤、腹腔等。(2)(2)完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。数量、质量。TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)完全胃肠内营养、完全胃肠内营养、全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分。临床营养的基本概念临床营养的基本概念3.TPN/TEN 的定义临床营养的基本概念21214.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用THE CONCEPT AND MAIN PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF NON-PROTEIN CALORIE AND NITROGEN SOURCE非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽(NPC)糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生的机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生的热卡。热卡。它是机体热卡的主要来源。它是机体热卡的主要来源。氮源氮源(N)：以：以L-型结晶氨基酸为主的营养型型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。临床营养基本概念临床营养基本概念4.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用临床营养基本概念22225.能量与氮量的比例（热氮比）能量与氮量的比例（热氮比）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)或或18-836(KJ):1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。临床营养基本概念临床营养基本概念6.TPN的营养成分的营养成分目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白肪、蛋白 质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。5.能量与氮量的比例（热氮比）临床营养基本概念6.TPN的营2323重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。改变。重症病人的代谢改变应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种2424重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变全身全身:炎性反应状态炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高体温升高-组织耗氧增加组织耗氧增加 心率快，呼吸频数心率快，呼吸频数-组织能耗增加组织能耗增加 WBC黏附黏附-毛细血管渗漏毛细血管渗漏 交换障碍交换障碍器官：低灌注器官：低灌注,或灌注不均或灌注不均 缺血缺氧缺血缺氧,无氧酵解增加无氧酵解增加,酸性产物蓄积酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡重症病人的代谢改变全身:炎性反应状态 SIRS 2525肝脏：肝脏：糖异生糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清血浆脂肪廓清 蛋白分解蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽激肽,补体补体)Aa摄取转化摄取转化(Glucagon)负氮平衡负氮平衡重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变肝脏：重症病人的代谢改变2626肌肉肌肉肌肉肌肉:蛋白分解蛋白分解蛋白分解蛋白分解 70%-80%,70%-80%,尿尿尿尿 3-MH 3-MH 白蛋白半衰期缩短白蛋白半衰期缩短白蛋白半衰期缩短白蛋白半衰期缩短(9 11(9 11天天天天)肾脏肾脏肾脏肾脏:BUN BUN 负担负担负担负担 (17ml (17ml尿液尿液尿液尿液/1g BUN)/1g BUN)BUN:Cr 20:1 BUN:Cr 20:1 R-A-A R-A-A 系统激活系统激活系统激活系统激活 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留-有效循环血量下降有效循环血量下降有效循环血量下降有效循环血量下降 灌注下降灌注下降灌注下降灌注下降 失钾失钾失钾失钾-细胞膜电位改变细胞膜电位改变细胞膜电位改变细胞膜电位改变 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变肌肉:重症病人的代谢改变2727应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗分解激素分解激素分解激素分解激素(CA,Cortisol)(CA,Cortisol)-糖异生糖异生糖异生糖异生 ,糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调但外周组织胰岛素受体下调但外周组织胰岛素受体下调但外周组织胰岛素受体下调 -血糖血糖血糖血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变应激性高血糖与胰岛素抵抗分解激素(CA,Cortisol2828应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗肝脏肝脏肝脏肝脏TGTG激酶表达激酶表达激酶表达激酶表达 ,血浆血浆血浆血浆TGTG廓清廓清廓清廓清 外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪 CNS,RBC,CNS,RBC,肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质-Vital Organs-Vital OrgansGluGlu代谢不受胰岛素调控代谢不受胰岛素调控代谢不受胰岛素调控代谢不受胰岛素调控意义意义意义意义:外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护机体的自我保护机体的自我保护机体的自我保护重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变应激性高血糖与胰岛素抵抗肝脏TG激酶表达,血浆TG廓2929适应症适应症:循环氧合稳定循环氧合稳定,组织灌注充分组织灌注充分处方原则处方原则:减轻代谢应激减轻代谢应激,促进底物利用促进底物利用危重病人的代谢营养支持危重病人的代谢营养支持适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分3030对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步高热卡营养支持高热卡营养支持代谢支持（代谢支持（metabolic support）：）：提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）：）：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢对营养支持认识的进步高热卡营养支持3131代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic support）含义：含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support代谢支持（metabolic support）含义：3232代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic support）具体要求：具体要求：非蛋白热卡非蛋白热卡146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal)，其中其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与氮之比降为非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。避免代谢紊乱。代谢支持（metabolic support）具体要求：3333代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代合成代 谢谢-代谢调理代谢调理（metabolic intervention）代谢调理（metabolic intervention）应用3434代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）具有代表性的是：具有代表性的是：应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的产生，继而降低代谢率。腺素的产生，继而降低代谢率。应用生长因子应用生长因子IGF-1、重组人生长激素、重组人生长激素(rhGH)以促进以促进蛋白质合成。蛋白质合成。代谢调理（metabolic intervention）具有3535代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加增加ICU病人死亡率？病人死亡率？病人选择，适应症？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染感染？免疫激活，氧应激增加免疫激活，氧应激增加免疫损伤免疫损伤？代谢调理（metabolic intervention）生长3636代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。差异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为的病人，同时成年剂量多为30年的临床经验年的临床经验双能源系统的优点 高能低容3939肠外营养的并发症及其防治肠外营养的并发症及其防治vv气胸气胸vv血管神经损伤血管神经损伤vv胸导管损伤胸导管损伤vv纵膈损伤纵膈损伤vv空气栓塞空气栓塞vv心脏损伤心脏损伤vv导管内血栓形成导管内血栓形成vv导管错位或移位导管错位或移位vv静脉内血栓形成静脉内血栓形成vv血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎与静脉穿刺有关的并发症与静脉穿刺有关的并发症肠外营养的并发症及其防治气胸心脏损伤与静脉穿刺有关的并发症4040肠外营养的并发症及其防治肠外营养的并发症及其防治uu局部感染局部感染uu导管性败血症导管性败血症uu肠源性感染肠源性感染感染性并发症感染性并发症肠外营养的并发症及其防治局部感染感染性并发症4141肠外营养的并发症及其防治肠外营养的并发症及其防治uu高渗性高血糖非酮性昏迷高渗性高血糖非酮性昏迷uu低血糖性休克低血糖性休克uu高脂血症及脂肪超载综合症高脂血症及脂肪超载综合症uu氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常uu电解质紊乱电解质紊乱uu肝胆系统损害肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症肠外营养的并发症及其防治高渗性高血糖非酮性昏迷代谢性并发症4242TPN临床应用准则临床应用准则ASPEN 1986ASPEN 1986一、一、TPN作为常规治疗的一部分作为常规治疗的一部分病人不能经胃肠道吸收营养病人不能经胃肠道吸收营养/胃肠道功能障碍：胃肠道功能障碍：广泛小肠广泛小肠(70%)切除术后。切除术后。放射性肠炎。放射性肠炎。小肠疾病：小肠疾病：系统性红斑狼疮；硬皮病；其他胶元血管型疾病；口系统性红斑狼疮；硬皮病；其他胶元血管型疾病；口 炎性腹泻；假性肠梗阻；不宜手术的小肠缺血；多发炎性腹泻；假性肠梗阻；不宜手术的小肠缺血；多发 性肠外瘘；局限性肠炎；克隆氏病（多处病变，不能性肠外瘘；局限性肠炎；克隆氏病（多处病变，不能 切除）。切除）。顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐。顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐。严重腹泻：严重腹泻：源于肠道疾病或病毒源于肠道疾病或病毒/细菌性肠炎。对于长期慢性的细菌性肠炎。对于长期慢性的严严 重腹泻，应给予家庭胃肠外营养支持重腹泻，应给予家庭胃肠外营养支持(HPN)1TPN临床应用准则ASPEN 1986一、TPN作为常规治疗4343TPNTPN临床应用准则临床应用准则ASPEN 1986ASPEN 1986大剂量化疗、放疗或骨髓移植的病人；病人因治疗而产生溃疡性大剂量化疗、放疗或骨髓移植的病人；病人因治疗而产生溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。中、重度急性胰腺炎。中、重度急性胰腺炎。严重营养不良伴胃肠功能障碍。严重营养不良伴胃肠功能障碍。重度分解代谢的病人；不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能重度分解代谢的病人；不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在在5-7天内不能得到利用者。如烧伤面积达天内不能得到利用者。如烧伤面积达50%，严重的复合伤，严重的复合伤，破伤风，大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。破伤风，大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。2345TPN临床应用准则ASPEN 1986大剂量化疗、放疗或骨髓4444肠内营养制剂肠内营养制剂vv肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN)vv要素制剂（要素制剂（要素制剂（要素制剂（Elemental Diet)Elemental Diet)vv非要素制剂非要素制剂非要素制剂非要素制剂(Non-elemental Diet)(Non-elemental Diet)vv组件制剂（组件制剂（组件制剂（组件制剂（Module Diet)Module Diet)vv特殊应用制剂特殊应用制剂特殊应用制剂特殊应用制剂肠内营养制剂肠内营养用的分类(Classification 4545肠内营养制剂的特点肠内营养制剂的特点(Classification of EN)(Classification of EN)uu要素制剂的特点要素制剂的特点要素制剂的特点要素制剂的特点1)1)营养全面营养全面营养全面营养全面2)2)无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收3)3)成分明确成分明确成分明确成分明确4)4)不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少5)5)不含乳糖不含乳糖不含乳糖不含乳糖6)6)适口性差适口性差适口性差适口性差肠内营养制剂的特点(Classification of E4646肠内营养制剂的特点肠内营养制剂的特点vv整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based Intact protein-based non-elemental diet)non-elemental diet)组成组成组成组成vv1.1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成vv2.2.脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或MCTMCT油等油等油等油等vv3.3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等vv4.4.维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准vv5.5.渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（300300450mOsm/L)450mOsm/L)肠内营养制剂的特点整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact p4747特殊应用制剂vv婴儿应用制剂婴儿应用制剂婴儿应用制剂婴儿应用制剂vv肝功能衰竭用制剂肝功能衰竭用制剂肝功能衰竭用制剂肝功能衰竭用制剂vv肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂vv肝疾患者专用制剂肝疾患者专用制剂肝疾患者专用制剂肝疾患者专用制剂vv创伤用制剂创伤用制剂创伤用制剂创伤用制剂vv先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂vv免疫增强制剂免疫增强制剂免疫增强制剂免疫增强制剂特殊应用制剂婴儿应用制剂4848肠内营养支持路途的选择vvEN EN 路经选择路经选择路经选择路经选择经口经口经口经口经鼻胃经鼻胃经鼻胃经鼻胃经鼻十二指肠经鼻十二指肠经鼻十二指肠经鼻十二指肠 经鼻空肠经鼻空肠经鼻空肠经鼻空肠胃造口胃造口胃造口胃造口空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口肠内营养支持路途的选择EN 路经选择4949肠内营养并发症及其防治肠内营养并发症及其防治uu鼻咽部和食管损伤鼻咽部和食管损伤uu喂养管阻塞喂养管阻塞uu吸入性肺炎吸入性肺炎uu肠道并发症肠道并发症uu高血糖高血糖uu管饲综合症管饲综合症uu高碳酸血症高碳酸血症uu水、电解质与微量元素失衡水、电解质与微量元素失衡肠内营养并发症及其防治鼻咽部和食管损伤5050临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择n基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 If the gut works,use it first!If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Most appropriate route will depend on the presenting indication最适合的方法视病人的情况决定临床营养支持路途的选择基本原则-Nutrition the5151危重病人的营养支持原则危重病人的营养支持原则uu危重病人入院后应及时进行营养评估，了解影响危重病人入院后应及时进行营养评估，了解影响营养状态的疾病史，尽早行营养支持营养状态的疾病史，尽早行营养支持uu营养供给量应准确计算，最好根据营养供给量应准确计算，最好根据REE值。保持值。保持血糖低于血糖低于10 mmol/L，有助于提高生存率，有助于提高生存率危重病人的营养支持原则危重病人入院后应及时进行营养评估，了解5252uu肠内营养首选，途径以鼻肠管或空肠置管为佳，肠内营养首选，途径以鼻肠管或空肠置管为佳，严重颅脑损伤的患者进行肠内营养时应警惕误吸严重颅脑损伤的患者进行肠内营养时应警惕误吸的发生的发生uu当胃肠道功能紊乱或进食量不足时，应及早应用当胃肠道功能紊乱或进食量不足时，应及早应用TPN，以保证病人能获得足够的能量、蛋白质和，以保证病人能获得足够的能量、蛋白质和水、电解质的补充。当胃肠道恢复后，逐渐向水、电解质的补充。当胃肠道恢复后，逐渐向EN过渡。过渡。肠内营养首选，途径以鼻肠管或空肠置管为佳，严重颅脑损伤的患者5353uu危重病人的代谢紊乱情况因人因病而异，且有器危重病人的代谢紊乱情况因人因病而异，且有器官功能障碍，因此应用营养支持应仔细监测，及官功能障碍，因此应用营养支持应仔细监测，及时调整输入营养的质和量，避免发生更多的代谢时调整输入营养的质和量，避免发生更多的代谢紊乱和器官功能障碍紊乱和器官功能障碍uu避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别注意葡避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别注意葡萄糖补充过多萄糖补充过多uuTPN、EN时添加具有免疫增强和抗氧化作用的时添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果危重病人的代谢紊乱情况因人因病而异，且有器官功能障碍，因此应5454营养支持要点营养支持要点uu严重感染、创伤等危重症者能量供给可在严重感染、创伤等危重症者能量供给可在2530kcal/kg.d，糖脂比，糖脂比1：1，供氮量在，供氮量在0.20.3g/kg.d，热氮比可降至，热氮比可降至100kcal:1 g Nuu补充中长链脂肪乳可改善感染、应激状态下的脂补充中长链脂肪乳可改善感染、应激状态下的脂肪乳利用肪乳利用营养支持要点严重感染、创伤等危重症者能量供给可在2530k5555uu肠外途径补充谷氨酰胺可改善危重病人的预后，肠外途径补充谷氨酰胺可改善危重病人的预后，谷氨酰胺双肽（力太）谷氨酰胺双肽（力太）0.20.5g/kg.duu支链氨基酸有助于改善肝功能差患者的氨基酸谱支链氨基酸有助于改善肝功能差患者的氨基酸谱和血清氨基酸谱和血清氨基酸谱uu维生素、微量元素、矿物质适量调整。维生素维生素、微量元素、矿物质适量调整。维生素C对危重病人有益对危重病人有益肠外途径补充谷氨酰胺可改善危重病人的预后，谷氨酰胺双肽（力太5656谢 谢！THANKS谢 谢！THANKS5757