前列腺癌治疗新进展课件

前列腺癌治前列腺癌治疗进展展 南阳市第二人民医院南阳市第二人民医院 前列腺癌治疗进展 南阳市第二人民医院 前前列列腺腺癌癌的的特特点点PCa特点特点发病率发病率日趋上升日趋上升 很难在很难在早期发现早期发现前列腺癌的特点PCa特点发病率 很难在2前前列列腺腺癌癌的的诊断断DRE影像学检查影像学检查PSA值测定值测定TURS引导下引导下穿刺活检穿刺活检PCa的诊断的诊断前列腺癌的诊断DRE影像学检查PSA值测定TURS引导下PC3前前列列腺腺癌癌的的诊断断老年男性定期检测老年男性定期检测 PSA、直肠指诊（前列腺癌筛查）直肠指诊（前列腺癌筛查）经直肠超声引导下前列腺经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（诊断穿刺活检（诊断“金标准金标准”）MRI可了解肿瘤组织周围侵袭可了解肿瘤组织周围侵袭程度并评价盆腔淋巴结转移情程度并评价盆腔淋巴结转移情况（确定前列腺癌的临床分期）况（确定前列腺癌的临床分期）随着随着PCa检出检出率的提高，率的提高，PCa的诊治已的诊治已经成为泌尿外经成为泌尿外科领域一个越科领域一个越来越重要的课来越重要的课题。题。前列腺癌的诊断老年男性定期检测 PSA、直肠指诊（前列腺癌筛4 前列腺穿刺指前列腺穿刺指证v1.直直肠指指诊发现结节，任何，任何PSA值。v2.B超超发现前列腺低回声前列腺低回声结节或或MRI发现异常信异常信号，任何号，任何PSA值。v3.PSA10ngml,任何任何ft和和PSAD值。v4.PSA410 ngml，ft和和PSAD值异常。异常。前列腺穿刺指证1.直肠5前前列列腺腺癌癌的的治治疗概概况况激素非依赖激素非依赖 PCa晚期晚期 PCa T3、T4期期早期早期 PCaT1c、T2期期T1a、T1b 期期 IPCa放射放射、化学、化学治疗治疗内分泌治疗内分泌治疗根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术严密观察随访严密观察随访前列腺癌的治疗概况激素非依赖 PCa晚期 PCa早期 PCa6前前列列腺腺癌癌的的治治疗概概况况PCa的治疗方法很多，包括等待观察、腔的治疗方法很多，包括等待观察、腔内手术治疗、根治性前列腺切除、放射治疗、内手术治疗、根治性前列腺切除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等。冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等。临床医生选择治疗方案时应视患者的年龄、临床医生选择治疗方案时应视患者的年龄、全身状况，根据影像学预测的全身状况，根据影像学预测的PCa临床分期、临床分期、穿刺活检的肿瘤组织学分级和穿刺活检的肿瘤组织学分级和Gleason评分评分，有无远处转移灶等因素决定。有无远处转移灶等因素决定。前列腺癌的治疗概况PCa的治疗方法很多，包括等待观察、腔内手7PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗8PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗9等等待待观察察适适 应应 证证低危PCa(PSA 4l0ng/ml，Gleason评分6，临床分期T2a)和预期寿命10年的患者。晚期PCa患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。等待观察适 应 证低危PCa(PSA 4l0ng/10等等待待观察察在早期局限性在早期局限性PCa患者中，有相当一部患者中，有相当一部分患者可采取临床随访观察而无需治疗，分患者可采取临床随访观察而无需治疗，因为这部分患者观察期间的长期生存率与因为这部分患者观察期间的长期生存率与同年龄的无同年龄的无PCa人群的生存率基本相同；人群的生存率基本相同；等待观察疗法最吸引人之处就在于其没等待观察疗法最吸引人之处就在于其没有与各种治疗有关的死亡率问题。有与各种治疗有关的死亡率问题。可行性可行性等待观察在早期局限性PCa患者中，有相当一部分患者可采取临床11PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗12内内分分泌泌治治疗机机 制制激素依赖性器官激素依赖性器官前列腺，在前列腺，在失去雄激素刺激失去雄激素刺激的状况下，前列的状况下，前列腺细胞将发生凋腺细胞将发生凋亡。亡。目目 的的降低体内雄激素浓降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，素与其受体的结合，以抑制或控制以抑制或控制PCa细胞的生长。细胞的生长。内分泌治疗机 制激素依赖性器官前列腺，在失去雄激素刺激的13内内分分泌泌治治疗(分分类)手术、手术、药物去势药物去势可降低血清睾酮浓度。晚期可降低血清睾酮浓度。晚期PCa实施实施去势后约去势后约7080的患者症状获得的患者症状获得不同程度的改善（不同程度的改善（骨痛可以消失）骨痛可以消失）。雄激素联合雄激素联合阻断阻断一方面减少睾酮的产生，同时再一方面减少睾酮的产生，同时再阻断来自肾上腺雄激素的作用。阻断来自肾上腺雄激素的作用。新辅助新辅助 内分泌治疗内分泌治疗在根治性前列腺切除术前在根治性前列腺切除术前，对对PCa患者进行一定时间的内分泌治疗。患者进行一定时间的内分泌治疗。辅助辅助 内分泌治疗内分泌治疗对对PCa根治术后的患者实施内根治术后的患者实施内分泌治疗。分泌治疗。内分泌治疗(分类)手术、药物去势可降低血清睾酮浓度。晚14内内分分泌泌治治疗适用适用适用适用根治术前新辅助内分泌治疗根治术前新辅助内分泌治疗以减少肿瘤体积、以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低临床分期、降低手术切缘肿降低手术切缘肿瘤阳性率、延长瘤阳性率、延长生存率。生存率。目的目的T2 或或 T3a期期的的PCa患者患者。内分泌治疗适用根治术前新辅助内分泌治疗以减少肿瘤体积、降低临15内内分分泌泌治治疗目的目的分类分类适应证适应证辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗治疗切缘残治疗切缘残余病灶、残余病灶、残余的阳性淋余的阳性淋巴结、微小巴结、微小转移病灶。转移病灶。即刻辅助治即刻辅助治疗疗、PSAPSA进展进展期辅助治疗期辅助治疗和临床进展和临床进展期辅助治疗。期辅助治疗。根治术后病理切根治术后病理切缘阳性；缘阳性；术后病理淋巴结术后病理淋巴结阳性；阳性；术后病理证实为术后病理证实为T3期；期；T2期，但伴高期，但伴高危因素。危因素。内分泌治疗目的分类适应证辅助内分泌治疗治疗切缘残余病灶、残余16PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗17手手术治治疗（分分类）根治性前列腺切除根治性前列腺切除治疗局限性治疗局限性PCa的标准方法，的标准方法，主要分为开放手术和腹腔镜手术。主要分为开放手术和腹腔镜手术。腔内手术治疗腔内手术治疗仅是一个姑息性治疗措施仅是一个姑息性治疗措施，只能解只能解除下尿路梗阻症状并不能治愈除下尿路梗阻症状并不能治愈PCa。手术治疗（分类）根治性前列腺切除治疗局限性PCa的标准方法，18手手术治治疗(1 1)PCa PCa 根治性根治性根治性根治性切除术切除术切除术切除术开放开放手术手术会阴会阴PCa根治性切除术根治性切除术经耻骨后经耻骨后PCa根治性切除术根治性切除术在国内主要应用耻骨后在国内主要应用耻骨后PCa根治性切除根治性切除术，此种术式术野开阔，操作简单，术，此种术式术野开阔，操作简单，并可同时活检盆腔的淋巴结。并可同时活检盆腔的淋巴结。腹腔镜腹腔镜手术手术损伤小损伤小、恢复快恢复快、术中和术后术中和术后并发症少而逐渐在临床推广并发症少而逐渐在临床推广。手术治疗(1)PCa 根治性切除术开放手术会阴PCa根治性19手手术治治疗(1 1)腹腔镜腹腔镜PCa根治术根治术经腹腔途径经腹腔途径经腹膜外途径经腹膜外途径术式的选择完全取决术式的选择完全取决于术者的习惯和经验。于术者的习惯和经验。自自2000年年Da Vinci机器人手术系统开展腹腔镜根机器人手术系统开展腹腔镜根治性前列腺切除术，该系统是技术成熟的计算机治性前列腺切除术，该系统是技术成熟的计算机辅助远距离操作系统，人机合一，手术视野拓宽，辅助远距离操作系统，人机合一，手术视野拓宽，术者疲劳减轻，避免了人工操作时的不自主抖动，术者疲劳减轻，避免了人工操作时的不自主抖动，提高了操作精确性和安全性。提高了操作精确性和安全性。Da Vinci机器人机器人手术治疗(1)腹腔镜PCa根治术经腹腔途径术式的选择完全取决20手手术治治疗(2 2)腔内手术治疗腔内手术治疗适适 用用 范范 围围已不适合行根治术的晚期已不适合行根治术的晚期PCa，预期寿命，预期寿命小于小于10年，且伴有明显下尿路梗阻症状或年，且伴有明显下尿路梗阻症状或反复尿路感染、出血、尿潴留及梗阻性肾反复尿路感染、出血、尿潴留及梗阻性肾功能不全的功能不全的PCa患者。患者。预预 期期 目目 的的切除大部分前列腺病变组织切除大部分前列腺病变组织切除大部分前列腺病变组织切除大部分前列腺病变组织，缓解了后尿道梗阻缓解了后尿道梗阻缓解了后尿道梗阻缓解了后尿道梗阻患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善。患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善。患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善。患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善。手术治疗(2)腔内手术治疗适 用 范 围已不适合行根治术的晚21PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗22放放 疗（1）优优 点点疗效好疗效好适应证广适应证广并发症少并发症少适应证适应证术后复发者；术后复发者；手术残存病变手术残存病变或未能切除者；或未能切除者；晚期晚期PCa的姑的姑息治疗；息治疗；局部溶骨性骨局部溶骨性骨转移可利用放疗转移可利用放疗止痛。止痛。外放射范围外放射范围前列腺、双侧前列腺、双侧精囊、前列腺周精囊、前列腺周围组织及盆腔淋围组织及盆腔淋巴结，照射剂量巴结，照射剂量6070Gy；近年采用三维近年采用三维适形照射，治疗适形照射，治疗时用电子计算机时用电子计算机测量前列腺的三测量前列腺的三维结构，效果佳，维结构，效果佳，不良反应轻。不良反应轻。外放射治疗外放射治疗是是PCa重要的治疗方法之一重要的治疗方法之一放 疗（1）优 点疗效好适应证术后复发者；外放射范围前列腺、23放放 疗（2）内放射治疗内放射治疗又称近距离放疗，是将放射源置又称近距离放疗，是将放射源置于肿瘤表面的治疗。于肿瘤表面的治疗。适适 应应 证证早期病例可单独应用近距早期病例可单独应用近距离放疗；离放疗；外放疗后肿瘤病灶残存，外放疗后肿瘤病灶残存，可近距离治疗适当补量；可近距离治疗适当补量；外放疗和近距离放疗结合外放疗和近距离放疗结合应用；应用；晚期病变可进行姑息减症晚期病变可进行姑息减症治疗。治疗。在经直肠在经直肠B超引导下，经超引导下，经会阴皮肤穿刺将放射性会阴皮肤穿刺将放射性粒子通过导管置入前列粒子通过导管置入前列腺间质内，这些粒子可腺间质内，这些粒子可在植入部位周围很小范在植入部位周围很小范围内发生强烈照射作用，围内发生强烈照射作用，使治疗范围更加集中。使治疗范围更加集中。主要方法主要方法放 疗（2）内放射治疗适 应 证早期病例可单独应用近距离放疗24化化 疗晚期转移性晚期转移性PCa，经内分泌治疗或放射，经内分泌治疗或放射治疗失败后，可采用化疗。治疗失败后，可采用化疗。PCa属于对化疗不敏感的属于对化疗不敏感的肿瘤，可能是化疗一般肿瘤，可能是化疗一般杀死分裂后的癌细胞，杀死分裂后的癌细胞，而而PCa细胞细胞90是处在分是处在分裂期间，所以对细胞毒裂期间，所以对细胞毒性的化疗药物反应差。性的化疗药物反应差。近期有报道近期有报道应用多西他赛应用多西他赛取得较好疗效取得较好疗效化 疗晚期转移性PCa，经内分泌治疗或放射治疗失败后，可采用25PCa治治疗进展展等待观察等待观察内分泌治疗内分泌治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗其他治疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗26其其他他治治疗（1）冷冻治疗冷冻治疗冷冻棒经尿道置入前列腺部，使前列冷冻棒经尿道置入前列腺部，使前列腺局部温度达到腺局部温度达到-180左右，造成腺组左右，造成腺组织坏死、脱落，以破坏肿瘤组织。织坏死、脱落，以破坏肿瘤组织。冷冻术后死亡及并发症发生率低，操冷冻术后死亡及并发症发生率低，操作相对简单，可用于有心肺损害而不宜作相对简单，可用于有心肺损害而不宜行开放性手术的年老体弱的行开放性手术的年老体弱的PCa患者。患者。其他治疗（1）冷冻治疗冷冻棒经尿道置入前列腺部，使前列腺局部27其其他他治治疗（2）基基 因因 治治 疗疗将目的基因转移至将目的基因转移至PCa肿瘤细胞内进肿瘤细胞内进行表达，从而达到抑制肿瘤细胞生长；行表达，从而达到抑制肿瘤细胞生长；包括修正基因的治疗、自杀基因治疗包括修正基因的治疗、自杀基因治疗和基因免疫调节治疗。和基因免疫调节治疗。其他治疗（2）基 因 治 疗将目的基因转移至PCa肿瘤细胞内28其其他他治治疗（3）免疫治疗免疫治疗应用优势应用优势PCa的免疫治疗近的免疫治疗近年来备受关注，年来备受关注，它的优势在于其它的优势在于其特异性。特异性。应用时机应用时机较好的应用时机是较好的应用时机是在手术之后用于清在手术之后用于清除微小的转移灶和除微小的转移灶和隐匿瘤，预防肿瘤隐匿瘤，预防肿瘤的复发和转移。的复发和转移。其他治疗（3）免疫治疗应用优势PCa的免疫治疗近年来备受关注29Thank You!