人工血管通路要点ppt课件

人工血管内瘘人工血管内瘘应用要点用要点2016/4/23 2016/4/23 宜昌宜昌人工血管内瘘应用要点2016/4/23 宜昌Page 慢性慢性肾脏病高病高发病率已是我国民众不得不重点面病率已是我国民众不得不重点面对的一个的一个问题，据，据统计，我国的慢性，我国的慢性肾脏病病发病率高达病率高达10.8%10.8%，据此估，据此估计，我国成人，我国成人约有有1.21.2亿慢性慢性肾脏病患者，由此引起的尿毒症患者也是一个病患者，由此引起的尿毒症患者也是一个庞大的群体，大的群体，这其中其中还不包含糖尿病患者。不包含糖尿病患者。透析通路是透析患者的生命透析通路是透析患者的生命线，良好的透析通路状，良好的透析通路状态是透析正常是透析正常进行的基行的基础。随着尿毒症患者透析随着尿毒症患者透析时间延延长、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血压和周和周围血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍发生率越来越高，生率越来越高，其中很大部分是因其中很大部分是因为对透析通路日常透析通路日常护理及使用不当造成的，因此理及使用不当造成的，因此严重影重影响尿毒症透析患者的治响尿毒症透析患者的治疗效果与生存效果与生存质量量2 前前 言言血管通路-透析患者的生命线2 前 言血管通路-透析患者的生命线Page 分分为两大两大类，即，即临时性血管通路和性血管通路和长期性血管期性血管通路通路临时性性血管通路血管通路直接直接外周外周动动静脉穿刺静脉穿刺 对血管内膜血管内膜损伤较大，易形成大，易形成动脉瘤、出血、脉瘤、出血、皮下血皮下血肿等并等并发症，症，压迫止血困迫止血困难，给病人病人带来的来的疼痛感疼痛感强烈，影响病人日后内瘘手烈，影响病人日后内瘘手术，目前已在，目前已在临床很少采用。床很少采用。经经皮中心静脉置管皮中心静脉置管皮中心静脉置管皮中心静脉置管 随着血液随着血液净化技化技术的迅速的迅速发展，血液展，血液净化模式越化模式越来越多，尤其置管技来越多，尤其置管技术的成熟，的成熟，经皮中心静脉置管皮中心静脉置管已成已成为临时性血管通路的主要方法。性血管通路的主要方法。经皮中心静脉皮中心静脉置管的位置主要在置管的位置主要在颈内静脉内静脉 血液血液净化血管通路分化血管通路分类分为两大类，即临时性血管通路和长期性血管通路临时性直接外周动Page 长期性期性血管通路血管通路 自自自自体体体体动动静及内瘘静及内瘘静及内瘘静及内瘘 特点：方便、安全、使用寿命特点：方便、安全、使用寿命长、并、并发症少症少成成为维持性血液透析病人血管通路的首持性血液透析病人血管通路的首选。移植物移植物人工血管人工血管当自体当自体动静脉内瘘无法建立的静脉内瘘无法建立的时候，次候，次选应该为移植物内瘘移植物内瘘（arteriovenous graft arteriovenous graft，AVGAVG）带带cuffcuffcuffcuff隧道式双隧道式双隧道式双隧道式双腔腔腔腔导导管管管管 导管管通通过在皮下建立隧道，以在皮下建立隧道，以导管自身的管自身的涤纶套（套（cuffcuff）做）做为支架，使皮下支架，使皮下组织在在涤纶套粘套粘连，封，封闭了了导管管处的皮肤入的皮肤入口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用时间大大大延大延长。早期文献。早期文献报道，其平均使用寿命大道，其平均使用寿命大约为18182424个月。个月。血液血液净化血管通路分化血管通路分类长期性 自体动静及内瘘 Page 动静脉内瘘的静脉内瘘的评估包括三部分内容：估包括三部分内容：新新建立的建立的动静脉内瘘成熟后，首先要静脉内瘘成熟后，首先要进行行基基线评估估。在在使用使用动静脉内瘘的静脉内瘘的过程中，要程中，要进行行动静脉内瘘的定期静脉内瘘的定期动态评估估。每次每次使用使用动静脉内瘘的静脉内瘘的时候要候要进行行常常规评估估，及，及时发现危危险因素因素，采取采取适当的适当的应对措施，避免不良事件措施，避免不良事件发生。生。内内瘘瘘评估内容估内容 血液血液净化血管通路化血管通路评估估内瘘评估内容 血液净化血管通路评估Page 新的新的动静脉内瘘成熟后，首次静脉内瘘成熟后，首次穿刺前穿刺前，需要通路小需要通路小组 完成完成基基线评估估 采用采用物理物理评估和估和辅助助检查手段如色彩多普勒手段如色彩多普勒等等 了解了解血管通路外血管通路外观、血流速度、血管通路的内部、血流速度、血管通路的内部结构构等等 内瘘内瘘使用使用早期需由早期需由经过专科科培培训的的、有丰富内瘘穿刺、有丰富内瘘穿刺经 验的的专科科护士士实施穿刺，确保穿刺成功率。施穿刺，确保穿刺成功率。基基线评估估 血液血液净化血管通路化血管通路评估估 新的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺前，需要通路小组基线评估 Page 通路通路维护小小组成成员每每3-63-6个月个月评估估1 1次次。在在基基线评估的基估的基础上，采用物理上，采用物理评估和估和辅助助检查手段手段 动态监测动静脉内瘘静脉内瘘的的变化了解化了解并并发症的症的发生原因、生原因、时间、发展展程度、干程度、干预的的时机、效果机、效果评价等价等；如果如果出出现血管狭窄、栓塞、瘤血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等等问题时，可采用核磁三，可采用核磁三维成像、血成像、血管造影等管造影等检查手段，明确并手段，明确并发症的症的严重程度重程度。评估估内容内容记录在病人的档案中，以及病人的个人在病人的档案中，以及病人的个人护理理计划中，建立血管示划中，建立血管示意意图或影像或影像资料，与基料，与基线资料料对照，照，动态监测血管血管变化。化。动态评估估 血液血液净化血管通路化血管通路评估估 通路维护小组成员每3-6个月评估1次。动态评估 血液净化Page 每次每次透析穿刺前，透析穿刺前，护士需要采用物理士需要采用物理评估手段估手段检查动静脉内瘘静脉内瘘 动静脉内瘘静脉内瘘口口、内瘘血管走行，内瘘血管、内瘘血管走行，内瘘血管弹性、性、杂音与音与基基线评估估 内容内容对比并比并记录 自自体体动静脉内瘘肢体的皮肤状况等静脉内瘘肢体的皮肤状况等，发现异常及异常及时通知主管医生。通知主管医生。常常规评估估 血液血液净化血管通路化血管通路评估估 每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘常规Page 99Page 1010Page 1111Page 1212Page 13 什么是移植物内瘘？包括哪些种什么是移植物内瘘？包括哪些种类？尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉静脉 内瘘，即称内瘘，即称为移植物内瘘移植物内瘘。移植物内瘘移植物内瘘移移植植物物内内瘘瘘种种类自体血管移植内瘘自体血管移植内瘘同种异体血管移植内瘘同种异体血管移植内瘘人工血管移植内瘘人工血管移植内瘘牛牛颈动脉血管移植内瘘脉血管移植内瘘13 什么是移植物内瘘？包括哪些种类？尿毒症患者由于种种Page 14 人工血管是由什么材料制成的？人工血管是由什么材料制成的？2020世世纪初就有科学家初就有科学家进行了人工血管的研制行了人工血管的研制目前使用最多的是合成目前使用最多的是合成纤维材料：材料：如：尼如：尼龙、涤纶、聚氨、聚氨酯纤维及聚四氟乙及聚四氟乙烯等。等。临床用于床用于动静脉内瘘的人工血管材静脉内瘘的人工血管材质多多为聚四氟乙聚四氟乙烯，其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好 作作为人工血管人工血管长期植入体内未期植入体内未见明明显不良反不良反应新型的人工血管材新型的人工血管材质也在不断地改也在不断地改进，如：碳涂如：碳涂层、蛋白涂、蛋白涂层人工血管已人工血管已经面世，可以更好面世，可以更好 的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。14 人工血管是由什么材料制成的？20世纪初就有科学家进行Page 15 人工血管内瘘的适人工血管内瘘的适应证是什么？是什么？无法建立自体无法建立自体动静脉内瘘静脉内瘘 多次自体内瘘多次自体内瘘术后自身血管无法再利用后自身血管无法再利用 自身血管条件差自身血管条件差 前臂血管前臂血管纤细不能制作自体内瘘不能制作自体内瘘 糖尿病、周糖尿病、周围血管病、系血管病、系统红斑狼斑狼疮的自身血管病的自身血管病变严重重 原有自体内瘘血管局部有原有自体内瘘血管局部有动脉瘤形成、局部狭窄，脉瘤形成、局部狭窄，需要血管旁路移植需要血管旁路移植15 人工血管内瘘的适应证是什么？无法建立自体动静脉内瘘Page 16 人工血管内瘘可以建立在什么部位？人工血管内瘘可以建立在什么部位？肱肱动脉脉肘正中静脉肘正中静脉多以前臂建立多以前臂建立人工血管内瘘人工血管内瘘头静脉静脉人工血管的建立也要遵循先人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原端后近端的原则16 人工血管内瘘可以建立在什么部位？肱动脉肘正中静脉多以Page 17 人工血管内瘘大概能用多人工血管内瘘大概能用多长间？人工血管内瘘的平均使用寿命人工血管内瘘的平均使用寿命约2 2年年患者的自身病情，如基患者的自身病情，如基础疾病、血疾病、血红蛋白水平、血脂水平等蛋白水平、血脂水平等对人工血管的血栓形成有一定影响人工血管的血栓形成有一定影响透析穿刺的方法及透析后的透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、迫力度、压迫迫时间等等对人工血管内瘘的使用寿命也有影响人工血管内瘘的使用寿命也有影响透析透析过程中低血程中低血压的的发生易引起人工血管的血栓形成生易引起人工血管的血栓形成人工血管的使用人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的与个体差异及人工血管的维护有关有关17 人工血管内瘘大概能用多长间？人工血管内瘘的平均使用寿Page 18 人工血管内瘘在体内的走形有多人工血管内瘘在体内的走形有多长？U U型的襻状人工血管内瘘型的襻状人工血管内瘘建立内瘘建立内瘘时要保要保证适宜的穿刺适宜的穿刺长度：度：过短：穿刺部位有限，易增加再循短：穿刺部位有限，易增加再循环，影响透析充分性，反复穿刺影响透析充分性，反复穿刺损坏人工血管坏人工血管过长：血管内阻力增大，影响血液流速，：血管内阻力增大，影响血液流速，血栓形成的血栓形成的风险增加增加20-25cm20-25cm为宜宜J J型的直行人工血管内瘘型的直行人工血管内瘘约15cm15cm为宜宜18 人工血管内瘘在体内的走形有多长？U型的襻状人工血管内Page 19 人工血管内瘘人工血管内瘘术后肢体后肢体肿胀多多长时间消退？消退？人工血管内瘘人工血管内瘘术后往往会出后往往会出现肢体肢体肿胀人工血管存在人工血管存在许多肉眼看不多肉眼看不见的的缝隙，成隙，成纤维细胞可以在胞可以在这些些缝隙中生隙中生长，水可以自由通水可以自由通过这些些缝隙隙人工血管在人工血管在动静脉之静脉之间旁路移植，建立旁路移植，建立动脉脉-静脉短路，静脉短路，动脉血未脉血未经过毛毛细血管网血管网直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在较大的大的压力，因此。人工血管内流力，因此。人工血管内流动的的血液会有部分水分通血液会有部分水分通过人工血管壁渗透到人工血管外，而引人工血管壁渗透到人工血管外，而引发肢体肢体肿胀。人工血管内瘘人工血管内瘘术后加后加强肢体活肢体活动，抬高手，抬高手术侧肢体，可以加快肢体，可以加快肿胀的肢体消退的肢体消退人工血管皮下隧道的建立皮下人工血管皮下隧道的建立皮下组织的的损伤也是引也是引发肢体肢体肿胀原因之一原因之一人工血管内瘘人工血管内瘘术后的肢体后的肢体肿胀一般会在一般会在3-123-12周周缓慢消退慢消退19 人工血管内瘘术后肢体肿胀多长时间消退？人工血管内瘘术Page 20 怎么判断人工血管内瘘的怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？静脉端？有搏有搏动为A无搏无搏动为V20 怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？有搏动为A无搏动为VPage AVGAVG启用启用1.1.启用启用启用启用时间时间 通常在人工血管内通常在人工血管内瘘瘘术后后2-32-3周即可使用，推荐至周即可使用，推荐至6-86-8周后开始周后开始穿刺穿刺 则更理想。更理想。2.2.启用启用启用启用标标准准准准 伤口愈合口愈合完好，上肢局部完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，完全消退、可清晰触及血管走行，听听 诊杂音清晰、触音清晰、触诊有明有明显震震颤，才能，才能进行穿刺。行穿刺。3.3.评评估流程估流程估流程估流程 首次首次评估要由手估要由手术医生和穿刺医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，士共同完成，确定血管走行，选择 穿刺穿刺部位。部位。人工血管内瘘人工血管内瘘术后多后多长时间可以穿刺使用？可以穿刺使用？AVG启用1.启用时间 人工血管内瘘术后多长时间可以穿Page 1.1.一般人工血管内一般人工血管内瘘穿刺瘘穿刺，前前4 4周需要固定人周需要固定人员，做好，做好标记，给予内瘘使用宣教予内瘘使用宣教。2 2.如果血管条件允如果血管条件允许，早期早期推荐首先推荐首先在人工血管内在人工血管内瘘上穿刺一瘘上穿刺一针，另一，另一针取自体静脉取自体静脉血管血管 做做静脉回路。静脉回路。人工血管内瘘人工血管内瘘术后多后多长时间可以穿刺使用？可以穿刺使用？AVGAVG穿刺方法穿刺方法3.3.严格无菌操作原格无菌操作原则，判断好血流方向，判断好血流方向。正常正常情况下触情况下触诊时可以感可以感觉到血流方向到血流方向应该是由是由动脉端到静脉端脉端到静脉端逐逐渐 减弱减弱。通。通过轻轻按按压血管的血管的顶端，感端，感觉到最到最强烈搏烈搏动的一端可确定的一端可确定为 动脉端。脉端。1.一般人工血管内瘘穿刺，人工血管内瘘术后多长时间可以穿Page 23 人工血管内瘘人工血管内瘘术后穿刺原后穿刺原则？交叉穿刺，不可在同一水平交叉穿刺，不可在同一水平23 人工血管内瘘术后穿刺原则？交叉穿刺，不可在同一水平Page AVGAVG穿刺穿刺执行行单日期日期穿刺穿刺计划划执行者行者A2区1位点-V1区1位点A2区2位点-V1区2位点A2区3位点-V1区3位点A1区1位点-V2区1位点A1区2位点-V2区2位点A1区3位点-V2区3位点A2区1位点-V1区1位点A2区2位点-V1区2位点A2区3位点-V1区3位点A1区1位点-V2区1位点A1区2位点-V2区2位点A1区3位点-V1区3位点姓名：姓名：AVG启用启用时间：年年 月月 日日 AVG穿刺执行单日期穿刺计划执行者A2区1位点-V1区1位Page 25 人工血管内瘘人工血管内瘘术后能曲肘后能曲肘吗？在人工血管植入在人工血管植入1 1个月内，人工血管与自体血管的个月内，人工血管与自体血管的结合尚不合尚不紧密，密，在吻合口部位自体在吻合口部位自体组织迁延仍在迁延仍在进行。行。如果人工血管未跨越肘关如果人工血管未跨越肘关节，则肘部活肘部活动不会不会对内瘘内瘘带来任何影响，来任何影响，如人工血管跨越肘关如人工血管跨越肘关节，肘部屈曲不要呈直角或，肘部屈曲不要呈直角或锐角，角，人工血管人工血管弹性不如自体血管，且性不如自体血管，且应尽量减少肘部屈曲的尽量减少肘部屈曲的时间。但是但是术后早期适当的运后早期适当的运动有助于减有助于减轻 肢体的水肢体的水肿，有助于，有助于缓解血管解血管痉挛25 人工血管内瘘术后能曲肘吗？在人工血管植入1个月内，Page 26 人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区别？由于材由于材质不同穿刺有不同穿刺有较大的不同大的不同穿刺触摸及穿刺触摸及穿刺触摸及穿刺触摸及进针进针是有是有是有是有较较大的不同大的不同大的不同大的不同 人工血管内径相人工血管内径相对较大，血管壁大，血管壁较硬，与自体血管内瘘触摸起来明硬，与自体血管内瘘触摸起来明显不同不同 进针时应用左手食指和拇指用左手食指和拇指绷紧穿刺部位皮肤，穿刺部位皮肤，进针角度角度应适当增大（适当增大（30-4530-45度）度）穿刺穿刺针体体进入入0.5-1cm0.5-1cm后刺入人工血管腔内，当刺入血管后有空洞感，后刺入人工血管腔内，当刺入血管后有空洞感，见回血回血 放低放低针尾，沿血管走行将尾，沿血管走行将针体送入体送入0.5-1cm0.5-1cm。穿刺穿刺时穿刺穿刺针斜面朝上，斜面朝上，进入血管后将斜面旋入血管后将斜面旋转180180度，朝向管腔内，也可以度，朝向管腔内，也可以 不旋不旋转针体，仍保持体，仍保持针尖斜面朝上。尖斜面朝上。穿刺穿刺时动脉端和静脉端穿刺脉端和静脉端穿刺针针尖均尖均为向心方向。人工血管内瘘向心方向。人工血管内瘘绝对禁止定点禁止定点 穿刺，定点穿刺不利于穿刺，定点穿刺不利于伤口的愈合，人工血管容易因此口的愈合，人工血管容易因此损坏。坏。26 人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区别？由于材质不同穿Page 27 人工血管内瘘人工血管内瘘术后穿刺原后穿刺原则？27 人工血管内瘘术后穿刺原则？Page 28 人工血管内瘘拔人工血管内瘘拔针后后应压迫多迫多长时间？人工血管缺乏像自体血管人工血管缺乏像自体血管样的的弹性，血管性，血管进针点和皮肤出口相距点和皮肤出口相距 最大可达最大可达1.5cm1.5cm 当拔出穿刺当拔出穿刺针后后压迫止血迫止血时间相相对于自体内瘘略于自体内瘘略长 但止血但止血时间因人而异，以不出血因人而异，以不出血为宜，一半宜，一半时间在在3030分分钟左右。左右。人工血管内瘘人工血管内瘘U U型居多，型居多，不要用一根止血不要用一根止血带同同时压迫迫2 2个穿刺点，以免穿刺点出血个穿刺点，以免穿刺点出血难以以处理理28 人工血管内瘘拔针后应压迫多长时间？人工血管缺乏像自Page 29 人工血管内瘘失功的因素？人工血管内瘘失功的因素？29 人工血管内瘘失功的因素？Page 3030Page 31 建立建立血管通路管理的血管通路管理的团队血液透析中心血液透析中心应建立血管通路建立血管通路维护小小组，成，成员包括包括肾科医生、透析科医生、透析护士、手士、手术医生、介入医生、医生、介入医生、技技师、病人、病人等，以等，以透析透析护士士为核心核心，共同完成，共同完成对病人血管通路的病人血管通路的长期期监测与与维护，保，保证“病人病人生命生命线”的的畅通。通。31 建立血管通路管理的团队血液透析中心应建立血管通路维护小Page 3232Page 谢 谢！共享我共享我们的的经验谢 谢！共享我们的经验