中药配伍及中西药联合用药课件

中药的配伍变化中药的配伍变化 学习内容学习内容掌握内容：掌握内容：1、十八反、十九畏、十八反、十九畏 2、妊娠禁忌、妊娠禁忌 3、中药注射液的配伍原则、中药注射液的配伍原则了解内容：了解内容：1、服药禁忌、服药禁忌 2、中药注射液的配伍禁忌、中药注射液的配伍禁忌 第一节第一节 中药配伍的原则中药配伍的原则七情七情单行：单独使用即可发生疗效。如独参汤相须：协同作用，增强疗效。麻黄配桂枝相使：辅药配合主药，增强疗效。枸杞配菊花相畏：毒性作用，被另一药物减轻或消除。如半夏 配生姜相杀：一种药物消除另一种药物毒性。生姜杀半夏相恶：互相抑制，降低或丧失药效。人参恶莱菔子相反：产生毒性或副作用。如“十八反”第二节第二节 中药的配伍禁忌中药的配伍禁忌(1)(1)“十八反十八反”歌诀歌诀 本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。芫花芫花为瑞香科植物芫花的干燥花蕾。甘遂甘遂本品为本品为大戟科大戟科植物甘遂的干燥块根。春植物甘遂的干燥块根。春季开花前或秋末茎叶枯萎后采挖，撞去季开花前或秋末茎叶枯萎后采挖，撞去外皮，晒干。外皮，晒干。本品呈本品呈椭圆形椭圆形、长圆柱形或连珠形、长圆柱形或连珠形，长，长1 15cm5cm，直径，直径0 0。5 52 2。5cm5cm。表面类白色。表面类白色或黄白色，凹陷处有棕色外皮残留。质或黄白色，凹陷处有棕色外皮残留。质脆，易折断，断面粉性，白色，木部微脆，易折断，断面粉性，白色，木部微显放射状纹理；长圆柱状者纤维性较强。显放射状纹理；长圆柱状者纤维性较强。气微，味微甘而辣。气微，味微甘而辣。关于关于“十八反十八反”的争议的争议古代医学名家应用古代医学名家应用“十八反十八反”药对的不在少数。药对的不在少数。1 1、张仲景所著、张仲景所著伤寒论伤寒论、金匮要略金匮要略中有这种反药的处方；中有这种反药的处方；2 2、孙思邈所著、孙思邈所著备急千金要方备急千金要方有反药的方有反药的方1010首，由反药或畏药组成首，由反药或畏药组成的方剂有的方剂有146146个；个；3 3、据统计，、据统计，金匮要略金匮要略、千金翼方千金翼方、圣惠方圣惠方等八部医著，等八部医著，含相反药者含相反药者215215方；方；圣济总录圣济总录有有5858方；方；证治准绳证治准绳疡医疡医反药反药方方1313首，首，普济方普济方有有366366首。首。4 4、现代临床中应用也颇多。当代方书、现代临床中应用也颇多。当代方书全国中药成药处方集全国中药成药处方集中含中含“十八反十八反”药对的有药对的有4545首。首。中医方剂大辞典中医方剂大辞典之天南星丸和星附散方之天南星丸和星附散方中都含有乌头配伍半夏，治疗中风及中风后遗症者。中都含有乌头配伍半夏，治疗中风及中风后遗症者。现代研究现代研究1 1、药效方面、药效方面2 2、化学成分方面、化学成分方面3 3、药理作用、药理作用4 4、分子水平、分子水平一、半蒌贝蔹及攻乌一、半蒌贝蔹及攻乌川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白及、白蔹、川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白及、白蔹、川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白及、白蔹、川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白及、白蔹、瓜蒌同用。瓜蒌同用。瓜蒌同用。瓜蒌同用。贝母贝母贝母贝母:川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母半夏半夏半夏半夏:生半夏、清半夏、姜半夏和法半夏；瓜蒌瓜蒌瓜蒌瓜蒌:瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉相反：相反：半蒌贝蔹及攻乌半蒌贝蔹及攻乌1 1、药效减弱、药效减弱（1 1）乌头、附子与半夏强心作用减弱。）乌头、附子与半夏强心作用减弱。（2 2）附子配贝母后增加心肌收缩力的程度降低；）附子配贝母后增加心肌收缩力的程度降低；（3 3）川乌与半夏配伍，对于甲状腺粉所致阳盛实验动物耐）川乌与半夏配伍，对于甲状腺粉所致阳盛实验动物耐 高温能力有明显的抑制作用。高温能力有明显的抑制作用。（4 4）附子与贝母伍用后体内外抗肿瘤作用减弱。）附子与贝母伍用后体内外抗肿瘤作用减弱。相反：相反：半蒌贝蔹及攻乌半蒌贝蔹及攻乌 1、2为川贝母单煎为川贝母单煎;3、4为合煎液为合煎液;5、6为附子单煎液为附子单煎液2、对化学成分的影响、对化学成分的影响相反：相反：半蒌贝蔹及攻乌半蒌贝蔹及攻乌3 3、对细胞代谢酶的影响、对细胞代谢酶的影响 乌头分别与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及配伍可降低乌头分别与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及配伍可降低P450P450酶含量。酶含量。减弱脂溶性有毒物质代谢为水溶性物质，降低有毒物质减弱脂溶性有毒物质代谢为水溶性物质，降低有毒物质排出体外的作用。排出体外的作用。毒性增强毒性增强不相反：不相反：半蒌贝蔹及攻乌半蒌贝蔹及攻乌1、生川乌、制川乌与半夏伍用，对川乌镇痛作用没抑制；生川乌、制川乌与半夏伍用，对川乌镇痛作用没抑制；2 2、法半夏伍生川乌后，并不影响半夏镇吐作用；、法半夏伍生川乌后，并不影响半夏镇吐作用；3 3、法半夏与制川乌的混煎液对其镇吐作用没有影响；、法半夏与制川乌的混煎液对其镇吐作用没有影响；4 4、附子与半夏配伍对蟾蜍的离体心脏、小白鼠的心电图及急性毒性进、附子与半夏配伍对蟾蜍的离体心脏、小白鼠的心电图及急性毒性进行实验，结果毒性作用低于附子单煎剂；行实验，结果毒性作用低于附子单煎剂；5 5、姜半夏与制附子的单煎混合剂及混合煎剂与附子单煎剂相似，两药、姜半夏与制附子的单煎混合剂及混合煎剂与附子单煎剂相似，两药配后没有增毒作用。配后没有增毒作用。6 6、乌头和白蔹煎剂合用于健康家兔上，未见毒性增强，但在高血钙病、乌头和白蔹煎剂合用于健康家兔上，未见毒性增强，但在高血钙病理模型上，两药合用，可引起多数动物发生心房纤颤，单给乌头和白理模型上，两药合用，可引起多数动物发生心房纤颤，单给乌头和白蔹在同样的高血钙模型上，均未见心房纤颤。蔹在同样的高血钙模型上，均未见心房纤颤。二、藻戟芫遂俱战草二、藻戟芫遂俱战草藻戟芫遂俱战草藻戟芫遂俱战草大戟、芫花、甘遂、海藻，均为逐水消肿药；大戟、芫花、甘遂、海藻，均为逐水消肿药；甘草所含的甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用，能促甘草所含的甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用，能促进钠离子和水在体内的潴留；进钠离子和水在体内的潴留；因此从体内水盐的排泄来看，甘草和这四味药物的功能是因此从体内水盐的排泄来看，甘草和这四味药物的功能是相反的。相反的。对治疗水肿来说是配伍禁忌对治疗水肿来说是配伍禁忌甘草提取液色谱图甘草提取液色谱图1、化学成分变化、化学成分变化相反相反芫花提取液色谱图芫花提取液色谱图甘草芫花合煎液色谱图甘草芫花合煎液色谱图2、芫花甘草配伍对、芫花甘草配伍对P450酶的影响酶的影响肖成荣。中国实验方剂学杂志，2006，12（12）：48-503、增加毒性、增加毒性甘草与大戟、甘遂、芫花同用对大鼠心、肝、肾功能及形态的影响，结果为同用后均有一定的副反应，对大鼠循环、消化、神经系统均有不同程度损害，可导致实验动物ALT升高，心肌酶谱各指标(CPK、LDH等)异常变化。不相反不相反观察观察甘遂和甘草配伍在病理生理条件甘遂和甘草配伍在病理生理条件下出现不同的结果，健康小鼠和下出现不同的结果，健康小鼠和家兔上应用表现毒性增加，且剂量越大毒性越强，但畸形肝损伤家兔，家兔上应用表现毒性增加，且剂量越大毒性越强，但畸形肝损伤家兔，则不出现明显毒副反应。则不出现明显毒副反应。单给单给芫花或甘草芫花或甘草对大鼠实验胃溃疡可降低发生率，而芫花与甘草合用对大鼠实验胃溃疡可降低发生率，而芫花与甘草合用时抗胃溃疡作用更显著。时抗胃溃疡作用更显著。甘草与海藻合用甘草与海藻合用治疗瘰疬有化痰软坚，消肿散结之功，疗效显著。治疗瘰疬有化痰软坚，消肿散结之功，疗效显著。采用家兔试验，甘遂、芫花、大戟配甘草，服后呼吸、心跳、体温、采用家兔试验，甘遂、芫花、大戟配甘草，服后呼吸、心跳、体温、瞳孔反应、胃肠功能并没有产生特别变化瞳孔反应、胃肠功能并没有产生特别变化研究表明，研究表明，海藻甘草海藻甘草在在1 1配伍条件下对小鼠急性肝损伤具有一定的配伍条件下对小鼠急性肝损伤具有一定的保护作用。保护作用。藜芦与诸参藜芦与诸参藜芦藜芦人参（包括各类人参）、人参叶、西洋参、人参（包括各类人参）、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用参及细辛、赤芍和白芍同用藜芦反诸参藜芦反诸参藜芦反人参、丹参、沙参、元参、细辛、芍药。藜芦有剧烈的催吐作用，一般很少内服，而上述诸参、芍药有补益作用。藜芦与丹参单煎共煎藜芦定变化藜芦与丹参单煎共煎藜芦定变化第二节第二节 中药的配伍禁忌中药的配伍禁忌(2)“十九畏”歌诀：硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆烈性最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。水银水银汞蒸气较易透过肺泡壁含脂质的汞蒸气较易透过肺泡壁含脂质的细胞膜细胞膜，与血液中的脂质结合，很快，与血液中的脂质结合，很快分布到全身各组织。汞在分布到全身各组织。汞在红细胞红细胞和其它组织中被氧化成和其它组织中被氧化成Hg2+，并与，并与蛋白质结合而蓄积，很难再被释放。金属汞在胃肠道几乎不吸收，仅蛋白质结合而蓄积，很难再被释放。金属汞在胃肠道几乎不吸收，仅约摄食量的万分之一，汞盐在消化道的吸收量约约摄食量的万分之一，汞盐在消化道的吸收量约10。汞主要由尿和。汞主要由尿和粪中排出，粪中排出，唾液唾液、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。体内汞、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。体内汞元素半衰期为元素半衰期为60天，汞盐约天，汞盐约40天，在初天，在初4天内排泄量较多。天内排泄量较多。口服汞化合物引起的急性中毒，应立即口服汞化合物引起的急性中毒，应立即洗胃洗胃。也可先口服生蛋清、牛。也可先口服生蛋清、牛奶或奶或活性炭活性炭；导泻用；导泻用50硫酸镁。在洗胃过程中要警惕腐蚀消化道的硫酸镁。在洗胃过程中要警惕腐蚀消化道的穿孔可能性。穿孔可能性。砒石砒石砒石为天然产含砷矿物砒石为天然产含砷矿物砷华砷华、毒砂毒砂或雄黄等或雄黄等矿石的加工制成品。又名矿石的加工制成品。又名信石信石。主产于江西、。主产于江西、湖南、广东、贵州等地。湖南、广东、贵州等地。商品有红信石及白信石之分，药用以红信石商品有红信石及白信石之分，药用以红信石为主。凡砒石，须装入砂罐内，用泥将口封为主。凡砒石，须装入砂罐内，用泥将口封严，置炉火中煅红，取出放凉，或以绿豆同严，置炉火中煅红，取出放凉，或以绿豆同煮以减其毒。研细粉用。煮以减其毒。研细粉用。砒石升华之精制品为白色粉末，即砒石升华之精制品为白色粉末，即砒霜砒霜，毒，毒性更剧。性更剧。狼毒（断肠草？）狼毒（断肠草？）狼毒为狼毒为瑞香科瑞香科多年草本植物。在高原上，牧民们因多年草本植物。在高原上，牧民们因它含毒的汁液而给它取了这样一个名字。狼毒花根它含毒的汁液而给它取了这样一个名字。狼毒花根系大，吸水能力强，能够适应干旱寒冷的气候，生系大，吸水能力强，能够适应干旱寒冷的气候，生命力强，周围草本植物很难与之抗争，在一些地方命力强，周围草本植物很难与之抗争，在一些地方已被视为草原荒漠化的已被视为草原荒漠化的“警示灯警示灯”。而在高原上狼。而在高原上狼毒的泛滥，最重要的原因则是人们放牧过度，其他毒的泛滥，最重要的原因则是人们放牧过度，其他物种少了，狼毒乘虚而入。植物狼毒的根入药具有物种少了，狼毒乘虚而入。植物狼毒的根入药具有泻水逐饮、破积杀虫之功效；现代研究表明，中药泻水逐饮、破积杀虫之功效；现代研究表明，中药狼毒亦具有抗癌的作用。植物狼毒的根及茎皮可作狼毒亦具有抗癌的作用。植物狼毒的根及茎皮可作为工业原料用作造纸等。为工业原料用作造纸等。密陀僧密陀僧 天然的天然的矿产矿产密陀密陀僧很稀少，呈僧很稀少，呈橘橘黄色小片或土状黄色小片或土状粉末粉末，其成分为，其成分为PbO，系由，系由方铅方铅矿矿氧化而成。药氧化而成。药用品多用铅为原用品多用铅为原料加工制成的料加工制成的氧氧化铅化铅 密陀僧密陀僧呈不规则的块状，大小不一。橙红色，镶嵌具金属光泽的小块，对光照呈不规则的块状，大小不一。橙红色，镶嵌具金属光泽的小块，对光照之闪闪发光。表面粗糙，有时一面呈橙黄色而略平滑。之闪闪发光。表面粗糙，有时一面呈橙黄色而略平滑。质硬体重，易砸碎。质硬体重，易砸碎。断面红褐色，亦镶断面红褐色，亦镶 嵌具金属光泽的小块。嵌具金属光泽的小块。气无。气无。咸、辛、平、有小毒咸、辛、平、有小毒。治痰结胸中不散等。治痰结胸中不散等。第二节第二节 中药的配伍禁忌中药的配伍禁忌(3)中药注射液使用原则：中药注射液使用原则：能口服不肌注能口服不肌注能肌注不静脉能肌注不静脉不与其它药物配伍使用不与其它药物配伍使用按照中医理论辨证用药按照中医理论辨证用药中西药的联合使用中西药的联合使用近年来，随着中西医结合工作的深入开展，近年来，随着中西医结合工作的深入开展，近年来，随着中西医结合工作的深入开展，近年来，随着中西医结合工作的深入开展，中西中西中西中西药的并用概率也越来越高，若科学合理的配伍应药的并用概率也越来越高，若科学合理的配伍应药的并用概率也越来越高，若科学合理的配伍应药的并用概率也越来越高，若科学合理的配伍应用，能提高药物疗效、降低药物毒副反应、减少用，能提高药物疗效、降低药物毒副反应、减少用，能提高药物疗效、降低药物毒副反应、减少用，能提高药物疗效、降低药物毒副反应、减少药物的使用剂量等。药物的使用剂量等。药物的使用剂量等。药物的使用剂量等。311.1.1.1.能提高药物疗效能提高药物疗效能提高药物疗效能提高药物疗效 如甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草酸有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。丙谷胺与甘草、白芍、冰片一起治疗消化性溃疡，有协同作用，并已制成复方丙谷胺（胃丙胺）制剂。322.2.2.2.降低药物毒副反应降低药物毒副反应降低药物毒副反应降低药物毒副反应 肿瘤患者接受化疗后常出现燥热伤津的阴虚内热或气阴两虚，可同时配伍滋阴润燥清热或益气养阴中药而能取得显著疗效。比如十全大补汤、补中益气汤、小柴胡汤等与西药抗肿瘤药联用，可以提高疗效，其中的中药可以提高天然杀伤细胞活性的能力，还可能有造血及护肝作用。333.3.减少药物的使用剂量减少药物的使用剂量 珍菊降压片有较好的降压及改善症状的作用，若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60%等优势。34 但有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒但有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒但有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒但有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增加，加重病情，导致严重的不良后果。副反应增加，加重病情，导致严重的不良后果。副反应增加，加重病情，导致严重的不良后果。副反应增加，加重病情，导致严重的不良后果。因此，在临床治疗过程中应加强相关知识的学因此，在临床治疗过程中应加强相关知识的学因此，在临床治疗过程中应加强相关知识的学因此，在临床治疗过程中应加强相关知识的学习，避免不合理的中西药配伍联用，保证用药安全，习，避免不合理的中西药配伍联用，保证用药安全，习，避免不合理的中西药配伍联用，保证用药安全，习，避免不合理的中西药配伍联用，保证用药安全，从而发挥中西药联合治疗疾病的优势。从而发挥中西药联合治疗疾病的优势。从而发挥中西药联合治疗疾病的优势。从而发挥中西药联合治疗疾病的优势。351.1.1.1.导致毒副作用增加（导致毒副作用增加（导致毒副作用增加（导致毒副作用增加（5 5 5 5个方面）个方面）个方面）个方面）（1 1 1 1）两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作）两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作）两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作）两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加用的同类相加用的同类相加用的同类相加 如：地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药均具有肝毒性。36（2 2）产生有毒的化合物）产生有毒的化合物 含雄黄、信石等含砷中药及制剂（牛黄解毒丸、六神丸等）与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。37（3 3 3 3）增加西药的毒副作用）增加西药的毒副作用）增加西药的毒副作用）增加西药的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用，使副作用增加，严重的可使患者死于呼吸衰竭；如麻黄，含钙离子的矿物药（如石膏、海螵蛸等）能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。38（4 4 4 4）加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反）加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反）加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反）加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应应应应 鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿司匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲及鱼腥草注射液等与青霉素G合用会增加过敏的危险。39（5 5 5 5）改变体内某些介质成分含量或环境，增加毒副）改变体内某些介质成分含量或环境，增加毒副）改变体内某些介质成分含量或环境，增加毒副）改变体内某些介质成分含量或环境，增加毒副作用作用作用作用 某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。40如含钾离子高的中药如金钱草、丝瓜络等与保甲利尿药螺内酯、氨苯蝶啶等合用可引起高钾血症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与磺胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿；与阿司匹林、吲哚美辛等联用可增加后者在肾脏的重吸收而加重对肾脏的毒性。412.2.2.2.导致药效降低（导致药效降低（导致药效降低（导致药效降低（4 4 4 4个方面）个方面）个方面）个方面）（1 1 1 1）中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合）中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合）中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合）中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收 如含生物碱的中药黄连、黄柏、麻黄等与金属盐类、酶制剂、碘化物合用会产生沉淀；含鞣质的中药与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物。42（2 2 2 2）中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药）中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药）中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药）中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效。物失效。物失效。物失效。如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和反应；而煅炭的中药其很强的吸附作用，可使酶类制剂和生物碱类西药失效。43（3 3 3 3）中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞）中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞）中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞）中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效降低。争等因素引起药效降低。争等因素引起药效降低。争等因素引起药效降低。如麻黄及其制剂的中枢兴奋作用能拮抗镇静催眠药的中枢抑制作用；麻黄也能竞争性阻碍降压药进入交感神经末梢而使降压效果降低。44（4 4 4 4）中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速）中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速）中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速）中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。如中药酒剂能较快苯妥英钠、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、华法林等的代谢速度。45中药及中成药与西药合用中药及中成药与西药合用配伍禁忌一览表配伍禁忌一览表46小小 结结在临床药疗工作中，相反、相畏药物的配伍很易造成不良反应或毒副作用。对于中成药、中药单味所含成分不甚了解，或者不引起重视，一旦出现严重不良反应，或者死亡而构成医疗事故，往往对临床医师和药师不利。因此，我们应该十分重视中药汤剂、中成药、化学药等联合用药中的隐性配伍禁忌。47