乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件

乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析乳腺神经内分泌肿瘤11.概述概述2.流行病学流行病学3.病因病因4.临床表现临床表现5.诊断诊断6.鉴别诊断鉴别诊断7.治疗治疗概述2 乳腺癌是女性中常见的恶乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有性肿瘤，全球每年约有120120万妇万妇女患乳腺癌，女患乳腺癌，5050万人死于乳腺万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。上升的趋势。概概 述述 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有13 流行特点流行特点地区性地区性 全球范围，北美、北欧是全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。及死亡率高于内陆地区。流行特点地区性 4本病的绝大多数是女性，男性乳本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的腺癌仅占乳腺癌的1 1左右。左右。本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。5我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大局部为有病症后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况五个最：6病因因素口服避孕药 高脂饮食大量饮酒肥胖长期抽烟 卵巢功能稳乱病因因素口服避孕药 7病因因素病因因素女性年龄增长:20岁以后发病率迅速上升，4550岁较高发病年龄小的乳腺癌家族史月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子女长期激素替代治疗继往做过胸壁治疗性放疗良性增殖性乳腺疾病BRCA1和BRCA2基因变异病因因素女性8家族聚集性家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高正常人群高2 23 3倍，危险性又倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。及是否患双侧乳腺癌有关。家族聚集性 家属一级亲属中有乳9乳腺癌病症乳腺肿块：最常见乳腺肿块：最常见乳腺疼痛乳腺疼痛乳头溢液：浆液性、水样和乳头溢液：浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见乳汁样溢液较为常见 乳头改变：扁平、回缩、凹乳头改变：扁平、回缩、凹陷陷 乳房皮肤改变：酒窝症、橘乳房皮肤改变：酒窝症、橘皮症皮症、破溃、破溃腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大乳腺癌病症乳腺肿块：最常见10乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件11晚期乳腺癌局部溃烂晚期乳腺癌局部溃烂晚期乳腺癌局部溃烂12乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件13乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件14乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件15乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件16乳腺神经内分泌肿瘤诊断治疗现状附例病案分析课件17诊断手段诊断手段普查和自查影像学生物学病理学诊断手段普查和自查18乳腺癌排查六法乳腺癌排查六法第一种：每月自检第一种：每月自检 第二种：医生触诊第二种：医生触诊 第三种：乳腺红外线扫描检查第三种：乳腺红外线扫描检查 第四种：第四种：B超检查超检查 第五种：钼靶第五种：钼靶x线检查线检查第六种：MRI、CT第七种：细胞学穿刺检查第七种：细胞学穿刺检查 乳腺癌排查六法第一种：每月自检 19举起左侧上肢见图4用右手三指食指，中指，无名指指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法见图4A,B,C在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射状方向检查，但应注意不要遗漏任何部位。同时一并检查腋下淋巴结有无肿大。乳癌自查举起左侧上肢见图4用右手三指食指，中指，无名指指腹缓20普查和自查普查和自查 1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进展了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3比正常人群早诊断2年。2.5cm2.5cm者效果更理想。者效果更理想。病理学检查空心针穿刺活检26术中冰冻诊断术中冰冻诊断 准准确确性性高高，几几乎乎无无假假阳阳性性，可可观观察察肿肿瘤瘤边边缘缘，最最困困难难是是乳乳头头状状增增生生病变鉴别。病变鉴别。1cm1cm以以上上肿肿瘤瘤可可做做冰冰冻冻，1cmT2部位：锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁乳腺癌放射治疗适应症：50乳腺癌化疗治疗化疗的根底理论：乳腺癌是全身性疾病的局部 表现，易早期出现转移。目的：减低远处转移率适应症：1cm肿瘤方式：新辅助 辅助 姑息乳腺癌化疗治疗化疗的根底理论：乳腺癌是全身性疾病的局部511970s1980s1990s2000s乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗非蒽环类的联合化疗CMF含蒽环类方案含蒽环类方案联合化疗联合化疗:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序贯和替代治疗序贯和替代治疗 紫杉类紫杉类(泰素泰素/多西他赛多西他赛)序贯治疗序贯治疗:A T C or AC T 联合化疗联合化疗:TA,TAC生物反响调节剂生物反响调节剂(曲妥珠单抗曲妥珠单抗)与化疗策略结合与化疗策略结合1970s1980s1990s2000s乳腺癌辅助化疗的进展52术前诱导化疗降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例3cm的病人进展术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性的比例比承受辅助化疗组高37。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。术前诱导化疗降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手53辅助化疗除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益常用化疗方案 CMF、FEC、TP、NEP含蒽环类方案优于CMF含紫杉醇的方案优势仍未得到共识晚期病人优势化疗Herceptin的疗效优于单纯化疗大剂量化疗的降温辅助化疗除预后极好：DCIS，T1cm、淋巴结阴性、组织学54分子靶向治疗Herceptin HER2在乳癌的发生、开展、治疗和预前方面都起重要作用位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白1525病人HER2基因扩增高表达HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。分子靶向治疗Herceptin HER2在乳癌的发生、开55Herceptin人源AntiHER2抗体5鼠源单药有效率1520应防止与蒽环类药物联合心脏毒性与化疗联合效果良好 协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FUTaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565主要毒副反响：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、恶心。Herceptin人源AntiHER2抗体5鼠源56乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗57绝经的定义绝经的定义 既往做过双卵巢切除术 年龄60岁 年龄60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及雌二醇在绝经后范围内 年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平在绝经后范围内 注：不可能把服用LH-RH冲动剂或抑制剂归于绝经状态。对于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征 绝经的定义58内分泌治疗的分类非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗内分泌治疗的分类非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、59乳腺癌内分泌治疗的依据激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保存局部或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇E2，其次是雌酮E1。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。乳腺癌内分泌治疗的依据激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕60激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 肝 复原酶 激素类药物的作用 61LHRH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素LH和促卵泡素FSH的分泌，从而使雌激素水平降低。适应证：绝经前或围绝经期的病人有效率：绝经前3250ER病人疗效 较好 绝经后10，不如其它内分泌药 物LHRH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄62抗雌激素药物三苯氧胺 Tamoxifen 与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少抗雌激素药物三苯氧胺 Tamoxifen 与雌二醇竞争受63TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG总结29892名病人的治疗后随访10年结果说明：早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，那么乳腺癌的复发年危险度下降38，总死亡年危险度降低17。同时降低了对侧乳癌的发生。TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 19964TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50P0,00001因此，推荐TAM的最正确给药时间为5年TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 19965芳香化酶抑制剂 1芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺切除术一样，因此，芳香化酶抑制剂又称“药物肾上腺切除。芳香化酶抑制剂 1芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种66芳香化酶抑制剂 药物：氨鲁米特Aminnoglutethimide 兰他龙Lentalon 来曲唑Letrozole Femara 瑞宁得Anastrozole 依西美坦Exemestane适应证：绝经后病人有效率：3040芳香化酶抑制剂 药物：氨鲁米特Aminnoglut67预后因素共识因素：年龄小于35岁 淋巴结状况、肿瘤体积 组织类型及分级 激素受体可能有影响因素：HER2 P53 血管生成情况预后因素共识因素：68激素治疗选择治疗的根底看受体情况除绝经前、T1cm和高龄并心血管疾病的病人，所有ER均应承受激素治疗TAM5年绝经前的激素治疗的效果接近化疗激素治疗选择治疗的根底看受体情况69化疗无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T 60mg/m2；但CTX剂量600mg/m2疗效增加不明显。大剂量化疗的优势未被证实紫杉醇的优势有待进一步评价化疗无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于3 T5cm T4a/T4b根治术后放疗使2/3病人的局部复发率降低71乳腺癌饮食原那么1、均衡营养、均衡营养2、选择抗癌食品：、选择抗癌食品：海带、牡蛎、芦笋、紫菜3、宜多吃增强免疫力、防止复发的食物宜多吃增强免疫力、防止复发的食物：包括桑椹、猕猴桃、芦笋、南瓜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。4、肿胀宜吃肿胀宜吃：薏米、丝瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、泥鳅、田螺。5、胀痛、乳头回缩宜吃：、胀痛、乳头回缩宜吃：葱花、虾、橘子、柚子、乳腺癌饮食原那么1、均衡营养72禁忌食物(1)忌烟、酒、咖啡。(2)忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。(3)忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。(4)忌公鸡等发物。禁忌食物(1)忌烟、酒、咖啡。73预防乳腺癌的生活常识预防乳腺癌的生活常识1、采用低脂高纤维饮食2、经常按摩乳房 3、不吃高盐食物 4、防止肥胖5 5、慎用激素类药物6、不用或少用口服避孕药7、顺其自然做母亲8、自查乳腺,早期发现,及早就医9 9、保持良好心境预防乳腺癌的生活常识1、采用低脂高纤维饮食74 谢谢！谢谢！75Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程76