下肢动脉硬化闭塞症治疗课件

下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症(PeripheralArterialOcclusiveDisease(PeripheralArterialOcclusiveDisease，PAOD)PAOD)PAOD 简介v动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。v年龄多大于年龄多大于4545岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。v往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。病病 因因v流行病学调查结果显示动脉流行病学调查结果显示动脉硬化的硬化的3大高危因素是：高大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟血压、高胆固醇和吸烟v动脉硬化的发病原因是多源动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见右的主要和次要危险因素见右表。表。动脉硬化危险因素动脉硬化危险因素主要因素主要因素次要因素次要因素高血压高血压肥胖肥胖高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟高甘油三酯血症高甘油三酯血症案牒生活案牒生活紧张紧张家族史家族史血中的脂肪种类血中的脂肪种类v胆固醇胆固醇(CHO)(CHO)高密度脂蛋白高密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白v甘油三脂甘油三脂(TG)(TG)v载脂蛋白载脂蛋白(APO)(APO)胆固醇有好有坏胆固醇有好有坏v极低密度脂蛋白胆固醇（极低密度脂蛋白胆固醇（VLDLVLDL）：可转化为）：可转化为LDLLDLv低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDLLDL）：运送胆固醇至全）：运送胆固醇至全身血管，被称为身血管，被称为“坏坏”胆固醇，是造成血管阻塞、胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的元凶硬化的元凶v高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDLHDL）：将黏附在血管上）：将黏附在血管上的多余的多余LDLLDL运送回肝脏，具有运送回肝脏，具有“保护保护”血管的功血管的功能能除了胆固醇，还有甘油三脂除了胆固醇，还有甘油三脂v血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏v如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子动脉硬化症的危险因子v甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。相关。高血压高血压v血管壁承受较大的血流冲击压力血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损内皮受损,较易吸附低密度胆固醇较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块形成脂肪斑块,造成造成动脉硬化狭窄动脉硬化狭窄吸烟吸烟v香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。血管收缩。v吸烟导致血液输氧功能下降吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞。使血管更容易发生急性闭塞。糖尿病糖尿病v脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性发生变性,功能障碍功能障碍,运送脂肪时容易停留在运送脂肪时容易停留在血管内壁形成脂肪斑块血管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。使动脉硬化加速进展。肥胖肥胖v是一种疾病是一种疾病v增加心脏负荷增加心脏负荷,血脂异常血脂异常,易导致动脉硬化的发生易导致动脉硬化的发生v易导致高血压易导致高血压,糖尿病糖尿病,血脂异常血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症胰岛素抵抗等代谢综合症过大压力过大压力v工作生活压力过大工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加肾上腺素分泌增加,导致导致血压升高血压升高,心跳加快心跳加快,易损伤血管内壁发展成易损伤血管内壁发展成动脉硬化动脉硬化其它因素其它因素v性别性别:女性激素有保护血管的作用女性激素有保护血管的作用,绝经绝经1010年年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当v年龄年龄:年龄增加易发生动脉硬化年龄增加易发生动脉硬化v饮食饮食:高热量高热量,高胆固醇高胆固醇,高动物油脂食物易致高动物油脂食物易致动脉硬化动脉硬化v家族史家族史发病机制发病机制v内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说v脂质浸润学说脂质浸润学说 v血流动力学说血流动力学说v遗传学说遗传学说动脉粥样硬化闭塞病理改变动脉粥样硬化闭塞病理改变AS初期斑块破裂间歇性跛行间歇性跛行斑块形成无临床表现CLICLI、肢体坏死、肢体坏死根据病变范围分型根据病变范围分型v主主髂动脉型髂动脉型v主主髂髂股动脉型股动脉型v多节段型多节段型 临床表现临床表现特征性症状特征性症状v间歇性跛行间歇性跛行为运动性疼痛，常在步行中为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。复始。临床表现临床表现主要症状主要症状1 1轻轻微微症症状状期期：早早期期患患肢肢感感觉觉发发冷冷、凉凉，轻轻度度麻木，活动后易感疲乏。麻木，活动后易感疲乏。2 2间间歇歇性性跛跛行行期期：活活动动后后患患肢肢疲疲乏乏无无力力、肌肌肉肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。3 3静静息息痛痛：在在患患肢肢休休息息时时也也感感到到麻麻木木、疼疼痛痛，尤其夜间疼痛加重。尤其夜间疼痛加重。4 4组组织织坏坏死死期期：肢肢端端出出现现缺缺血血性性溃溃疡疡或或大大面面积积坏死。坏死。临床表现临床表现主要体征主要体征1 1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2 2患肢远端动脉搏动减弱或消失。患肢远端动脉搏动减弱或消失。3 3麻木、不能运动。麻木、不能运动。4.4.肢体缺血性溃疡或肢体缺血性溃疡或 组织坏死。组织坏死。检查检查v一般检查一般检查脉搏触诊脉搏触诊跛行距离和跛行时间跛行距离和跛行时间皮肤温度测定皮肤温度测定BuergerBuerger试验试验v特殊检查特殊检查动脉造影动脉造影多普勒超声波检查多普勒超声波检查CTACTAMRAMRA一般检查一般检查-触诊触诊胫后动脉胫后动脉足背动脉足背动脉一般检查一般检查-触诊触诊股动脉股动脉腘动脉腘动脉BuergerBuerger试验试验（体位性色泽改变）（体位性色泽改变）抬高肢体（下肢抬高肢体（下肢70708080，上肢高举过头），持续，上肢高举过头），持续6060秒，秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的10102020秒延长秒延长到到4545秒以上，且颜色不均，呈斑片状。秒以上，且颜色不均，呈斑片状。特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影v血管造影是血管造影是PAODPAOD的的“金标准金标准”，能准确显示，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。前。特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影特殊检查特殊检查-彩超彩超v彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对高，还可对PAODPAOD作出定性和定量分析。但是，作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。程度，探头压力、声束方向等的影响。彩超彩超踝踝/肱指数（肱指数（ABIABI）：）：正常，0.9轻度缺血，0.4为重度缺血。特殊检查特殊检查-CTACTAvCTACTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。使信息量增大造成阅读困难。特殊检查特殊检查-CTACTA特殊检查特殊检查-MRAMRAvMRAMRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用。性率高限制了它的临床应用。诊断与分期诊断与分期v年龄大于年龄大于4545岁，出现肢体慢性缺血的临床表岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。v分期分期-Fontaine-Fontaine法分为法分为4 4期：期：v期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或或)胫后动胫后动脉搏动减弱；脉搏动减弱；ABIABI0.90.9。FontaineFontaine法分期法分期v期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。v期：静息痛，夜间尤甚。期：静息痛，夜间尤甚。v期：静息痛加重，趾端出现坏疽。期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI ABI 0.40.4。鉴别诊断鉴别诊断-非血管性疾病非血管性疾病v腰椎管狭窄腰椎管狭窄v椎间盘脱出椎间盘脱出v坐骨神经痛坐骨神经痛v多发性神经炎多发性神经炎v下肢骨关节病下肢骨关节病鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 脉管炎脉管炎发病年龄发病年龄 大于大于4545岁岁 青壮年多见青壮年多见血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 无无 常见常见高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 常见常见 常无常无受累血管受累血管 大、中动脉大、中动脉 中、小动脉中、小动脉其他部位动脉病变其他部位动脉病变 常见常见 无无受累动脉钙化受累动脉钙化 可见可见 无无动脉造影动脉造影 广泛、不规则广泛、不规则 节段性，近、远侧正常节段性，近、远侧正常鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v急性下肢动脉栓塞：急性下肢动脉栓塞：疼痛（疼痛（painpain）无脉（无脉（pulselessnesspulselessness）苍白（苍白（pallorpallor）感觉异常（感觉异常（paresthesiaparesthesia）麻痹（麻痹（paralysisparalysis）鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v糖尿病足：糖尿病足：感觉神经病变感觉神经病变-足部感觉异常足部感觉异常运动神经病变运动神经病变-活动无力，肌萎缩活动无力，肌萎缩交感神经病变交感神经病变-皮肤潮红、皮温高与灼热痛皮肤潮红、皮温高与灼热痛远端动脉闭塞远端动脉闭塞-组织缺血、坏疽组织缺血、坏疽治疗治疗-非手术治疗非手术治疗保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）1 1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）2 2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）3 3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓4 4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）5 5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）6 6）运动锻炼（）运动锻炼（BurgerBurger运动），促进侧枝循环。运动），促进侧枝循环。治疗治疗-手术治疗手术治疗v手术治疗适应症：手术治疗适应症：v中重度跛行（跛行距离中重度跛行（跛行距离200200米）米）v静息痛静息痛v肢体坏疽肢体坏疽治疗治疗-手术治疗手术治疗v1 1）内膜剥脱术）内膜剥脱术v2 2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）v3 3）腔内治疗（）腔内治疗（PTAPTA、PTASPTAS）手术治疗手术治疗-旁路术旁路术手术治疗手术治疗-旁路术旁路术经皮球囊血管成形术经皮球囊血管成形术(PTA)(PTA)vPTAPTA已经是一项比较成熟的技术已经是一项比较成熟的技术vPTAPTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。膜弹力层。股浅动脉狭窄的股浅动脉狭窄的PTAPTA治疗治疗PTA PTA 血管内支架血管内支架(Stent)=PTAS(Stent)=PTASvPTAPTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTAPTA的的两个主要缺陷，是一种新的两个主要缺陷，是一种新的PAODPAOD腔内治疗手腔内治疗手段。段。股动脉局限性闭塞病变的股动脉局限性闭塞病变的PTASPTASPAODPAOD治疗小结治疗小结v保守降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬保守降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。血管的狭窄、闭塞。v外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。管疾患、糖尿病的患者。v血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。