下咽癌教学查房课件

下咽癌下咽癌术后放射治疗与护理术后放射治疗与护理教学目标教学目标教学目标教学目标了解下咽癌的解剖位置了解下咽癌的解剖位置 掌握下咽癌的临床表现掌握下咽癌的临床表现熟悉下咽癌的分期熟悉下咽癌的分期了解下咽癌治疗原则了解下咽癌治疗原则掌握下咽癌术后放疗的护理掌握下咽癌术后放疗的护理概述概述概述概述v下咽癌：是来源于喉下咽癌：是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是喉部最，是喉部最常见的恶性肿瘤常见的恶性肿瘤.v其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的 5.7%7.6%。v多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。v男：女男：女 一般为一般为10：1左右。左右。v梨状窝癌最常见，约占梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见，尤以女性多见v首诊时约首诊时约40%40%的病变局限于原发灶部位，约的病变局限于原发灶部位，约40%40%病变出现区病变出现区域淋巴结转移，域淋巴结转移，10-20%10-20%出现远处转移出现远处转移解剖位置解剖位置解剖位置解剖位置v下咽位于咽的最底部下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口连接口咽和食管入口v喉在下咽前壁处向内凹陷喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔形成一个马蹄形空腔,两侧为梨两侧为梨状窝状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道中间是消化道和呼吸道的共同通道v下咽在临床上分为三个解剖区域下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后梨状窝、咽后壁区、环后区区v下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层全层厚度不足厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力几乎没有阻止肿瘤侵润的能力解剖位置解剖位置解剖位置解剖位置v梨状窝位于喉的侧方梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环环甲肌甲肌)构成构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延后壁与下咽延续相连续相连v咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域v环后区位于喉的后方环后区位于喉的后方,上至杓状软骨上至杓状软骨,下至环状软骨下缘下至环状软骨下缘下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨喉镜下解剖喉镜下解剖喉镜下解剖喉镜下解剖梨状窝新生物 杓状软骨梨状窝声带室带 杓会厌 皱襞咽后壁吸烟吸烟癌前病变癌前病变职业暴露职业暴露病毒感染病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染空气污染饮酒饮酒发病因素发病因素发病因素发病因素病因病因病因病因病因病因病因病因v抽烟和饮酒是重要的发病原抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之因，咀槟榔也是重要因素之一一v80%以上的梨状窝癌和杓会以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关病理及生物学行为病理及生物学行为病理及生物学行为病理及生物学行为v病理类型与生长方式：病理类型与生长方式：与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占以上皮癌最多见，占95%，其余，其余5 为腺癌。粘膜为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称肿瘤（也称“跳跃分布跳跃分布”）也较常见。）也较常见。75 的梨状的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为转移率分别为40 和和60。v生物学行为：生物学行为：梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。环后区癌：分化程度较高。临床表现临床表现临床表现临床表现吞咽痛、吞咽痛、咽下困难咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。规律的痉挛。3颈段食管受侵。颈段食管受侵。咽部异物感是下咽癌病人最常见的咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物初发症状，病人常在进食后有食物残留感。残留感。咽部异物感咽部异物感临床表现临床表现临床表现临床表现声嘶声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。同侧耳痛同侧耳痛因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的喉和下咽的感觉支感觉支)与迷走神经的耳支汇与迷走神经的耳支汇 合而合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。共同通过迷走神经传入中枢的缘故。临床表现临床表现临床表现临床表现呛咳或咳嗽呛咳或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由于食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。致呛咳或咳嗽。颈部肿块颈部肿块约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。块质硬，无痛，且逐渐增大。UICC/AJCC2002UICC/AJCC2002年年年年TNMTNM临床分期临床分期临床分期临床分期原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米T3 肿瘤最大径4厘米T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米N3 转移淋巴结最大径6厘米远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移诊诊诊诊 断（断（断（断（ENTENT）v下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。l临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。l颈淋巴结检查颈淋巴结检查l影像学检查影像学检查l病理活检：明确诊断病理活检：明确诊断影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查vX线检查vCT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床移的情况，有助于临床TNM分期。分期。治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法生物生物治疗治疗放射放射治疗治疗辅助辅助化疗化疗手术手术治疗治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则v下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案并使功能损害降低到最小的治疗方案v应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能v绝大部分绝大部分T1N0T1N0及部分及部分T2N0T2N0的患者，根治性放疗和保守性手的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似术的疗效类似v如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式放射治疗的综合治疗模式肿瘤部位 分期 治疗策略全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗梨状窝不能切除或内科原因不能手术 单纯放疗（6570Gy）或部分喉切除+同侧 淋巴结清扫（根据术后病理考虑放疗）淋巴结固定 T1 、T2 单纯放疗（6570Gy）T3 、T4 放疗加手术综合治疗T2、T3、T4 单纯放疗（7075Gy）或同时放化疗T1和T2T3和T4（可切除）术前放疗（4550Gy）咽壁环后区手术切除+辅助放疗（6570Gy），无最佳治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者行单纯放疗放射治疗适应征放射治疗适应征放射治疗适应征放射治疗适应征vT T1-21-2N N0 0的病变可首选根治性放疗的病变可首选根治性放疗v可手术的可手术的T T3-43-4N N0-10-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗放化疗v术后高危患者的放射治疗术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足手术安全边界不足5mm5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，切缘阳性，肿瘤明显残存，N N2-32-3，淋巴结包膜外受侵（，淋巴结包膜外受侵（ECEECE）放射治疗禁忌征放射治疗禁忌征放射治疗禁忌征放射治疗禁忌征v局部肿瘤严重水肿、坏死或感染局部肿瘤严重水肿、坏死或感染v临近气管、软组织或软骨广泛受侵临近气管、软组织或软骨广泛受侵v有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状 放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放射治疗术前放疗术前放疗术前放疗术前放疗v放射治疗范围应包括喉、咽和颈部放射治疗范围应包括喉、咽和颈部v照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链巴结链v对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结淋巴结v照射剂量照射剂量45-50Gy/4.5-5W术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗布野方法布野方法布野方法布野方法v开始放疗时用两侧面颈联合野照射至开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界，后界往前移至颈椎体中后往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈淋巴结阳性者至，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根移至口咽（下颌角水平）照射至根 治量治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为，阳性则为60Gy。v面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后椎棘突后1cm；下界：第；下界：第5、6颈椎（环颈椎（环 状软骨水平）之间。状软骨水平）之间。下咽癌左侧野示意图下咽癌左侧野示意图术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗v面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位v下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区下颈锁上淋巴结引流区v不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照组织漏照v脊髓受量应限制在脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线，后颈区域应采用分野电子线照射技术照射技术单纯放疗单纯放疗单纯放疗单纯放疗v下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管咽、下咽和上颈部颈段食管v布野方法与术后辅助放疗相似布野方法与术后辅助放疗相似v放疗放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量，治疗总剂量70-75Gyv单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤放射源的选择放射源的选择放射源的选择放射源的选择v面颈联合野：选用面颈联合野：选用60Co-射线或射线或4-8MV的的X射线。射线。v颈后区电子线野：采用颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。电子线。v下颈、锁骨上区前分割野下颈、锁骨上区前分割野:可选用可选用60Co-射线或射线或4-8MV的的X射线，射线，10-15MeV电子线。电子线。v三维适型调强放疗（IMRT）v利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度v三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术放疗靶区定义GTV：肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结CTV2：淋巴结预防照射区单纯单纯单纯单纯IMRTIMRT靶区范围靶区范围靶区范围靶区范围N(-)CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2 CTV1周围选择性外放周围选择性外放CTV3 同侧淋巴结引流区同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）区，咽后淋巴结区）单纯单纯单纯单纯IMRTIMRT靶区范围靶区范围靶区范围靶区范围N(+)CTV1 原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域淋巴结肿瘤区域CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区周围软组织和同侧淋巴结区CTV3 对侧淋巴结区对侧淋巴结区+咽后淋巴结咽后淋巴结术后术后术后术后IMRTIMRT靶区范围靶区范围靶区范围靶区范围高危术后IMRT的靶区范围CTV1 残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的）的淋巴结区淋巴结区CTV2 选择性淋巴结引流区选择性淋巴结引流区 N(-)同侧淋巴结区同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（对侧淋巴结区（区，区，咽后淋巴结区）咽后淋巴结区）N(+)同侧淋巴结区同侧淋巴结区+对侧淋巴结区对侧淋巴结区+咽后淋巴结咽后淋巴结术后术后术后术后IMRTIMRT靶区范围靶区范围靶区范围靶区范围中危术后IMRT的靶区范围CTV1 手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域侵的淋巴结区域CTV2 同高危术后患者同高危术后患者IMRTIMRT靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量根治性放疗联合同步化疗CTV1 70Gy/35F或或70Gy/33FCTV2 63Gy/35F或或59.4Gy/33FCTV3 56Gy/35F或或54Gy/33F单纯根治性放疗CTV1 66Gy/30FCTV2 60Gy/30FCTV3 54Gy/30F放射治疗并发症放射治疗并发症放射治疗并发症放射治疗并发症急性并发症急性粘膜反应口干 味觉异常喉水肿放射性皮肤反应晚期并发症喉软骨坏死 软组织坏死颈部组织纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开照射野皮肤的护理照射野皮肤的护理照射野皮肤的护理照射野皮肤的护理v选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。v照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或热水浸浴。热水浸浴。v局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。如热敷、冰袋等。v外出时防止日光直接照射，应予遮挡。外出时防止日光直接照射，应予遮挡。v局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。v放射性皮炎处理原则放射性皮炎处理原则放射性皮肤反应的处理放射性皮肤反应的处理放射性皮肤反应的处理放射性皮肤反应的处理v临床常用药物：临床常用药物：v植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类v维生素类：维生素维生素类：维生素C C、维生素、维生素B12B12（维斯克）、维生素（维斯克）、维生素E Ev乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏v重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽 v中药类：黄莲、黄柏、三七等中药类：黄莲、黄柏、三七等v物理方法：氧疗物理方法：氧疗放射性口腔粘膜炎的防护放射性口腔粘膜炎的防护放射性口腔粘膜炎的防护放射性口腔粘膜炎的防护 v放射性口腔黏膜炎的预防放射性口腔黏膜炎的预防v(1)(1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。v(2)(2)进食前、后先用温开水漱口，进食前、后先用温开水漱口，选用盐水或碳酸氢钠选用盐水或碳酸氢钠漱口水进行含漱。漱口水进行含漱。v(3)(3)禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性的食物。的食物。v(4)(4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定的预防与治疗作用。的预防与治疗作用。放射性食道炎的自我防护放射性食道炎的自我防护放射性食道炎的自我防护放射性食道炎的自我防护v进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，v定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。v进食速度宜慢，细嚼慢咽。进食速度宜慢，细嚼慢咽。v食物温度食物温度40-42度。度。v冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用40度温水度温水100200ml，冲洗食管。，冲洗食管。功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼v咽津运动咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。颊部的肌肉，防止口腔功能退化。v鼓腮运动鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，以防止因放于鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，以防止因颞颌关节及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。颞颌关节及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼v弹舌运动弹舌运动：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在口腔的活动，锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退口腔的活动，锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退化。化。v摇头运动摇头运动：颈部运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以：颈部运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部肌肉，锻炼颈部功能及吞咽功能（高血压、颈椎锻炼颈部肌肉，锻炼颈部功能及吞咽功能（高血压、颈椎病患者不宜），可以预防因颈部关节肌肉纤维化而引起的病患者不宜），可以预防因颈部关节肌肉纤维化而引起的颈部发紧和颈部活动受限。颈部发紧和颈部活动受限。康复指导康复指导康复指导康复指导v养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后23年内不能年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。v放疗结束后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及放疗结束后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。v预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝组织炎。颈部蜂窝组织炎。气切护理气切护理气切护理气切护理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,严格无菌操作严格无菌操作,吸痰前评估痰液的性质吸痰前评估痰液的性质,部位部位,有效叩背后给予吸痰有效叩背后给予吸痰,减少频繁吸痰减少频繁吸痰,而损伤气道而损伤气道黏膜。用黏膜。用 0.45%0.45%生理盐水生理盐水250 mL 250 mL 加入庆大霉素加入庆大霉素 80 000U 80 000U+靡蛋白酶靡蛋白酶 4 000 U,4 000 U,以以 5 6 5 6 滴滴/m in/m in 湿化气道湿化气道,根根据痰液性质及粘稠度等情况调整湿化液。据痰液性质及粘稠度等情况调整湿化液。v套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，松紧度以能容松紧度以能容2 2指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后7272小小时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。v切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清洗切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清洗1次，如局部敷料污染则随时换。次，如局部敷料污染则随时换。气切护理气切护理气切护理气切护理发音功能训练发音功能训练发音功能训练发音功能训练v第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约一周时间。约一周时间。进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气。的动作，快速经口、鼻吸气。排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。冲击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。v第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦出现食管音，练习第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦出现食管音，练习提高食管音的长度，速度和响度，约一周。提高食管音的长度，速度和响度，约一周。要求持续发声要求持续发声2-3秒，最好达到秒，最好达到4-6秒，每秒发声秒，每秒发声2-3次，音次，音调高、有变化。调高、有变化。v第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一与共鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一周。周。可面对镜子，看着口型，配合数字中的可面对镜子，看着口型，配合数字中的1、2、8、9或单字或单字“啊啊”“喂喂”等进行练习，然后练习等进行练习，然后练习1到到10的数字言语。熟的数字言语。熟练后再练习练后再练习11到到20，21到到30依次向上数，一直到依次向上数，一直到500。此。此阶段，一个食管基音发一个单字，不可操之过急。阶段，一个食管基音发一个单字，不可操之过急。v第四阶段：食管语音完成阶段。第四阶段：食管语音完成阶段。先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后是词组、短先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后是词组、短语、日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复练习、语、日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复练习、不断巩固。不断巩固。v发声效果的判定发声效果的判定发声成功：能发出食管音，每次进气能讲发声成功：能发出食管音，每次进气能讲1-2个字以上，最个字以上，最大发声时间大发声时间1-3秒，能简单交流。秒，能简单交流。发声良好：每次进气能讲发声良好：每次进气能讲3个字以上，最大发声时间个字以上，最大发声时间2秒以上，秒以上，讲话较清晰，距离讲话较清晰，距离5米处能听清楚，能表达意愿。米处能听清楚，能表达意愿。出院指导出院指导出院指导出院指导 发现以下异常情况时及时就诊：气管造瘘口局部红肿，发现以下异常情况时及时就诊：气管造瘘口局部红肿，溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗内套管后不缓解；颈部溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗内套管后不缓解；颈部出现肿块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困出现肿块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难难。出院指导出院指导出院指导出院指导 定期复查：下咽癌复发和转移多发生在治疗后的定期复查：下咽癌复发和转移多发生在治疗后的2年年之内，因此要警惕肿瘤复发，定期到医院复查。复查时间之内，因此要警惕肿瘤复发，定期到医院复查。复查时间一般为出院后的第一般为出院后的第1、3、6、12个月，以后每间隔个月，以后每间隔1年复年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理、由护士长或护理部组织的教学查房部组织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危疑难、危重、大手术病人、新重、大手术病人、新技术开展项目等技术开展项目等2、由带教老师组织、由带教老师组织的教学查房：的教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病以典型病例为主例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解以检查护生解决实际问题的能力。决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（以问题为基础（以问题为基础（PBLPBLPBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1 1、查房前的准备、查房前的准备、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目标天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框要求以病人为中心，以护理程序为框架，以架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2 2 2、床旁查房床旁查房床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随，及其他人员随后，按要求站位后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）v护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科肤、管道、肢体功能、专科情况等（情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师指导老师应结合本次查房目标及病人应结合本次查房目标及病人实际情况，进行实际情况，进行现场指导、现场指导、操作示教操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致病人用物归位，整理床单位向病人致谢谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划、按教学大纲要求计划教学内容教学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少、时间安排（一般至少提前两至三天）提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解发现问题，提出问题和解决问题决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作n呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。n点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。n根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学的人文教育，塑造学生的生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质