常见的机械通气模式课件

常见的机械通气模式常见的机械通气模式 代菁代菁 MICU MICU常见的机械通气模式 机械通气的目的机械通气的目的v严重呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因严重呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。v明确机械通气的目的，恰当掌握适应症和应用指针明确机械通气的目的，恰当掌握适应症和应用指针v当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械通气应尽早撤出。通气应尽早撤出。机械通气的目的严重呼吸衰竭病人的一常见的模式常见的模式vA/CA/CVCVVCVvA/CA/CPCVPCVvPSVPSVvSIMV(VC or PC)+PSVSIMV(VC or PC)+PSVvIRVIRVvPAVPAVvBIPAPBIPAPvVV+VV+vMMVMMV常见的模式A/CVCV选择不同机械通气模式的目的选择不同机械通气模式的目的v改善通气改善通气v改善气体的交换改善气体的交换v缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫v降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳v改善压力改善压力-容量关系容量关系v预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张v改善顺应性改善顺应性v预防进一步损伤预防进一步损伤v其他其他 保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性选择不同机械通气模式的目的改善通气呼吸模式介绍呼吸模式介绍v吸气如何开始吸气如何开始v吸气如何进行吸气如何进行v吸气如何结束吸气如何结束v呼气如何进行呼气如何进行呼吸模式介绍吸气如何开始呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPv呼气末肺泡压大于呼气末肺泡压大于0 0v实际上实际上PEEPPEEP在整个呼吸周期皆存在在整个呼吸周期皆存在v使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压气道压tPPEEP呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0tPPEEP呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPv治疗急性肺损伤或肺水肿治疗急性肺损伤或肺水肿 提高氧分压提高氧分压 改善肺泡和肺间质水肿改善肺泡和肺间质水肿 扩张陷闭的肺泡扩张陷闭的肺泡 保持保持FRCFRC 增加肺组织顺应性增加肺组织顺应性v对抗内源性对抗内源性PEEPiPEEPi，治疗，治疗COPDCOPDv降低机械通气阻力降低机械通气阻力tPPEEP呼气末正压PEEP治疗急性肺损伤或肺水肿tPPEEP呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPv一般设置为一般设置为35cmH2O35cmH2Ov在在COPDCOPD病人中，一般按照病人中，一般按照PEEPiPEEPi的的7575设置设置v在在ARDSARDS病人中，以病人中，以P-VP-V曲线上的低位拐点参考曲线上的低位拐点参考呼气末正压PEEP一般设置为35cmH2O触发灵敏度触发灵敏度v在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼吸机送气。吸机送气。v压力触发压力触发(pressure trigger)(pressure trigger)-1 to-2 cmH2Ov流量触发流量触发(flow trigger)(flow trigger)-1 to-3 lpmv其设置值要尽量保证既没有假触发，又不存在其设置值要尽量保证既没有假触发，又不存在触发困难。触发困难。触发灵敏度在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼吸机送气。吸气开始吸气开始v患者触发患者触发v时间触发时间触发v呼吸机的使用应尽量保留病人的自主呼吸机的使用应尽量保留病人的自主呼吸呼吸吸气开始患者触发吸气的开始吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fThe ventilator monitors time intervals from a specific event(for example,triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.)During A/C in the absence of patient effort,the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period,as shown in figure.Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory(VIM)breath.If the patients inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed,the ventilator delivers a PIM.吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fT吸气的开始吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气的开始1t吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式 压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置压力触发灵敏度的设置v指气道压力较指气道压力较PEEPPEEP下降的水平下降的水平0 20 cmH2Ov例如例如PEEP=0(10)Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气PPEEPPEEPt吸气触发的方式 压力触发压力触发灵敏度的设置PPEEP吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式 流量触发呼气流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的方式 流量触发呼气流量吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的设置吸气触发的设置-200触发灵敏度难易吸气触发的设置-200触发灵敏度难易A/C A/C 模式模式v即辅助即辅助/控制模式控制模式v病人无自主呼吸病人无自主呼吸v病人有自主呼吸病人有自主呼吸v分为分为A/CA/CVCVVCV和和A/CA/CPCVPCV两种两种控制辅助A/C 模式即辅助/控制模式控制辅助容量控制通气容量控制通气Volume Control Ventilation(VCV)Volume Control Ventilation(VCV)容量控制通气Volume Control VentilatiA/CA/CVCVVCVv是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的容量一定。送气时，每次送气的容量一定。v气道压力是变化的。气道压力是变化的。v有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。v呼吸机送气的方式由呼吸机决定。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。v吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。A/CVCV是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人参数设置参数设置vFiO2(%)v潮气量潮气量(Vt)或分钟通气量或分钟通气量v触发灵敏度触发灵敏度v吸气流速吸气流速(l/min)v流速波形流速波形v呼吸频率呼吸频率(b/min)v吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比或吸气末暂停百分比(%)v吸呼比吸呼比vPEEP(cmH2O)参数设置FiO2(%)潮气量的设置潮气量的设置v成人成人5-15ml/kgv病人身材、基础病人身材、基础VT、肺胸顺应性、死腔量、气道、肺胸顺应性、死腔量、气道阻力以及如何避免阻力以及如何避免VILIv尽量保持气道峰压不超过尽量保持气道峰压不超过40cmH2O,平台压不超平台压不超过过35cmH2O.潮气量的设置成人5-15ml/kg潮气量的设置潮气量的设置v小潮气量小潮气量5-8ml/kg ARDS、严重气流阻塞、严重气流阻塞潮气量的设置小潮气量5-8ml/kg呼吸频率（呼吸频率（f f）(b/min)(b/min)v当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于设置的背景频率。于设置的背景频率。v当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于或大于背景频率，但是患者的呼吸是由患者自或大于背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。己触发的。呼吸频率（f）(b/min)当患者没有自主呼吸时，患者总的呼呼吸频率（呼吸频率（f f）(b/min)(b/min)v控制频率控制频率12-20次次/minv潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间有关有关v频率越快，呼气时间就越短频率越快，呼气时间就越短v为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与的发生，应给与足够呼气时间足够呼气时间。呼吸频率（f）(b/min)控制频率12-20次/min流量波形流量波形v方波：流速恒定，设置的流速既是峰流速，方波：流速恒定，设置的流速既是峰流速，又是平均流速又是平均流速v减速波：设置峰流速减速波：设置峰流速v正弦波：设置峰流速正弦波：设置峰流速潮气量相同时，面积相等潮气量相同时，面积相等流量波形方波：流速恒定，设置的流速既是峰流速，又是平均流速潮流量波形流量波形v吸气流速的选择需要根据病人吸气用力水平，吸气流速的选择需要根据病人吸气用力水平，理想的吸气流速应与病人最大吸气需要相配理想的吸气流速应与病人最大吸气需要相配v成人成人40-100L/min，婴儿，婴儿4-10L/min流量波形吸气流速的选择需要根据病人吸气用力水平，理想的吸气流流量波形流量波形v流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺泡过度扩张，气体分布不均，气压伤危险增加泡过度扩张，气体分布不均，气压伤危险增加v低流速时，气道峰压和平均压降低，气体分布较均低流速时，气道峰压和平均压降低，气体分布较均匀，气压伤危险减少匀，气压伤危险减少v流速的选择应考虑病人的舒适性流速的选择应考虑病人的舒适性流量波形流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺泡过度扩流量波形流量波形v恒定流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平恒定流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平均压低。均压低。v气体的分布在应用气体的分布在应用减速流量方式减速流量方式时较好。时较好。v近年研究认为与其他波形比较，减速流量比较理想。近年研究认为与其他波形比较，减速流量比较理想。流量波形恒定流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平均压低。容量控制通气容量控制通气:吸气的进行吸气的进行v根据设置的流速方式给病人送气体直到送完根据设置的流速方式给病人送气体直到送完VTVT。容量控制通气:吸气的进行根据设置的流速方式给病人送气体直到容量控制通气中参数的关系容量控制通气中参数的关系参数参数vMVMVvVtVtvf(frequency)f(frequency)vFlowFlowvTinspTinspvTtotalTtotalvInsp%Insp%vI:EI:E公式公式vMV=f x VtMV=f x VtvVt=flow x TinspVt=flow x TinspvTtotal=60/fTtotal=60/fvTinsp=Ttotal x Insp%Tinsp=Ttotal x Insp%vI:E=Tinsp/(Ttotal I:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp)Tinsp)容量控制通气中参数的关系参数公式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900CDrager Evita2NPB 840TAEMA Horus4Bear 1000Newport E200容量控制通气中参数的关系容量控制通气中参数的关系MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)(s)或其百分比或其百分比(%)(%)v屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布。屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布。v用于测定平台压和静态顺应性。用于测定平台压和静态顺应性。吸气末暂停时间(s)或其百分比(%)屏气时间的设定可以促进气容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停PtFlowt容量控制通气:吸气末暂停PtFlowt容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类v快反应肺泡快反应肺泡(时间常数较小时间常数较小)v慢反应肺泡慢反应肺泡(时间常数较大时间常数较大)v时间常数时间常数气道阻力气道阻力顺应顺应性性RCrc容量控制通气:吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类RCrc容量控制通气:吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase容量控制通气:吸气末暂停PressureFlowPeakP容量控制通气容量控制通气:吸气的结束吸气的结束v当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属于容量当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属于容量转换，即转换，即VTVT送完时吸气就结束，呼气开始。送完时吸气就结束，呼气开始。v当设置吸气末暂停时间，呼吸机属于时间转换，当设置吸气末暂停时间，呼吸机属于时间转换，即即VTVT送完后，呼吸机虽然不再送气，但是呼气送完后，呼吸机虽然不再送气，但是呼气阀并不打开，这时处于屏气时间。等到屏气时阀并不打开，这时处于屏气时间。等到屏气时间结束后，转为呼气。间结束后，转为呼气。v当吸气过程中出现气道压力突然增高超过报警当吸气过程中出现气道压力突然增高超过报警线时，吸气结束，呼气开始。线时，吸气结束，呼气开始。容量控制通气:吸气的结束当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属容量控制通气容量控制通气:吸气的结束吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后如果达到气道压力报警上限容量控制通气:吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮容量控制通气容量控制通气:呼气相呼气相v呼气相为自主过程呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力v气道压力下降到气道压力下降到PEEPPEEP水平水平容量控制通气:呼气相呼气相为自主过程容量控制通气容量控制通气:评价评价 优点优点v潮气量恒定潮气量恒定v保证最低分钟通气保证最低分钟通气量量v设置简单设置简单缺点缺点v气道压力不恒定气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flowv通气不均一通气不均一吸气末暂停v人机对抗人机对抗容量控制通气:评价 优点缺点压力控制通气压力控制通气Pressure Control Ventilation Pressure Control Ventilation(PCV)(PCV)压力控制通气Pressure Control VentilaPCVPCVv是以控制送气时的压力为目的，即呼吸机在给病人是以控制送气时的压力为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的气道压力一定。送气时，每次送气的气道压力一定。v潮气量是变化的。潮气量是变化的。v有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。气。v呼吸机送气的方式由呼吸机决定。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。v吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。PCV是以控制送气时的压力为目的，即呼吸机在给病人送气时，每压力控制通气压力控制通气:参数设置参数设置v压力控制水平压力控制水平(PC)(PC)vPEEPPEEPv吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度v呼吸频率呼吸频率(b/min)(b/min)v吸气时间吸气时间(s)(s)或吸气时间百分比或吸气时间百分比(%)(%)v压力上升时间压力上升时间(s)(s)或压力上升时间百分比或压力上升时间百分比(%)(%)或压力上或压力上升斜率升斜率v分钟通气量上限及下限报警分钟通气量上限及下限报警vFiOFiO2 2(%)(%)压力控制通气:参数设置压力控制通气压力控制通气:参数设置参数设置v吸气如何开始吸气如何开始呼吸机或患者触发v吸气如何进行吸气如何进行恒定压力v吸气如何结束吸气如何结束设置吸气时间v呼气如何进行呼气如何进行压力控制通气:参数设置吸气如何开始压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行23I2.压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流.3.呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量压力控制通气 吸气的进行23I压力控制模式保证在整个吸气吸气上升时间吸气上升时间Insp rise time100%吸气上升时间Insp rise time100%压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行231 吸气末流速水平根据吸气时间有所不同吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到吸气末流速可能达到0 0压力控制通气 吸气的进行231 吸气末流速水平根据吸气v在这个模式下设置的吸气时间（在这个模式下设置的吸气时间（Ti）是用来控制呼）是用来控制呼吸机送气时间和吸呼比的。吸机送气时间和吸呼比的。v例如，当设置例如，当设置Ti为为1s，呼吸频率，呼吸频率20次，则吸呼比次，则吸呼比为为1：2.压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行在这个模式下设置的吸气时间（Ti）是用来控制呼吸机送气时间和压力控制通气压力控制通气 吸气的结束吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:a.经过预置的吸气时间后b.达到气道压力报警上限UPL压力控制通气 吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:UP压力控制通气：呼气相压力控制通气：呼气相v呼气相为自主过程呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力v气道压力下降到气道压力下降到PEEPPEEP水平水平压力控制通气：呼气相呼气相为自主过程压力控制通气压力控制通气 评价评价优点优点v压力恒定压力恒定v通气均一通气均一v漏气补偿漏气补偿v设置简单设置简单缺点缺点v潮气量不恒定潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st压力控制通气 评价优点缺点压力支持通气压力支持通气Pressure Support Ventilation(PSV)Pressure Support Ventilation(PSV)压力支持通气Pressure Support VentilaPSVPSVv是一种部分通气支持方式。是一种部分通气支持方式。v由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换。吸呼气转换。v在吸气过程中给予一定的压力辅助在吸气过程中给予一定的压力辅助(PS)(PS)。v潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力的大小潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力的大小共同决定。共同决定。v用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。PSV是一种部分通气支持方式。压力支持通气压力支持通气 参数设置参数设置v压力支持水平（压力支持水平（PSPS）vPEEPPEEPv吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度v呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度v吸气上升时间吸气上升时间(s)(s)或吸气上升时间百分比或吸气上升时间百分比(%)(%)v分钟通气量报警上限和下限分钟通气量报警上限和下限vFiOFiO2 2(%)(%)压力支持通气 参数设置压力支持水平（PS）压力支持通气压力支持通气:参数设置参数设置v吸气的识别：吸气如何开始吸气的识别：吸气如何开始患者触发v吸气压力的维持：吸气如何进行吸气压力的维持：吸气如何进行恒定压力v吸气终止的识别：吸气如何结束吸气终止的识别：吸气如何结束设置呼气触发灵敏度压力支持通气:参数设置吸气的识别：吸气如何开始压力支持通气压力支持通气 吸气的进行吸气的进行121.1.压力支持模式压力支持模式保证患者吸气保证患者吸气过程中吸气压过程中吸气压力维持恒定力维持恒定2.2.呼吸机按照预呼吸机按照预置吸气压力送置吸气压力送气气,患者决定患者决定呼吸频率及吸呼吸频率及吸气时间气时间压力支持通气 吸气的进行12压力支持模式保证患者吸气过程影响各参数的因素影响各参数的因素v潮气量：支持压力水平、潮气量：支持压力水平、自主呼吸能力自主呼吸能力、气道阻、气道阻力、肺组织弹力力、肺组织弹力v最大吸气流速：支持压力水平、最大吸气流速：支持压力水平、自主呼吸能力自主呼吸能力v吸气时间：吸气时间：自主呼吸能力自主呼吸能力v压力坡度：压力坡度越陡直，流速高、潮气量大压力坡度：压力坡度越陡直，流速高、潮气量大v吸呼气转换：吸呼气转换：自主呼气能力自主呼气能力、呼气触发灵敏度、呼气触发灵敏度v吸气压力：吸气压力：自主呼吸能力自主呼吸能力、PEEPPEEP、压力支持水平、压力支持水平影响各参数的因素潮气量：支持压力水平、自主呼吸能力、气道阻力压力支持通气压力支持通气v压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。v在此模式下，病人吸气时所做的功由呼吸机和病人在此模式下，病人吸气时所做的功由呼吸机和病人共同承担。所以对病人的呼吸肌有一定的锻炼作用。共同承担。所以对病人的呼吸肌有一定的锻炼作用。v当当PS越小，呼吸机做的功越少，病人所做的功越越小，呼吸机做的功越少，病人所做的功越多，病人的呼吸肌越能都得到锻炼。多，病人的呼吸肌越能都得到锻炼。压力支持通气压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度0100%40%10%10%5%1%呼气触发灵敏度对保证患者呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要舒适及人机同步非常重要.呼气触发灵敏度是吸气转变呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点为呼气的时间点.例如例如,对对呼气阻力较高呼气阻力较高(COPD)(COPD)的患者的患者,应将呼气触发灵敏度设置应将呼气触发灵敏度设置较高较高,以确保有充分的呼气以确保有充分的呼气时间时间呼气触发灵敏度0100%40%10%10%5%1%呼气触发灵呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25%or 4 lpmEvita 425%(Adult)6%(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSS呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触呼气触发灵敏度的影响呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量(L)0压力支持通气压力支持通气 吸气的结束吸气的结束4a4bUPL33.当患者触发呼吸机时吸气开始4.吸气结束:a.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)b.若达到气道压力报警上限%100 x压力支持通气 吸气的结束4a4bUPL3当患者触发呼吸机压力支持通气压力支持通气 评价评价优点优点v气道压力恒定气道压力恒定 缺点缺点v潮气量不恒定潮气量不恒定v患者决定呼吸频率患者决定呼吸频率压力支持通气 评价优点 缺点间歇指令通气间歇指令通气Intermittent Mandatory Ventilation(IMV)Intermittent Mandatory Ventilation(IMV)间歇指令通气Intermittent Mandatory VIMVIMVv是指呼吸机按预设的呼吸周期或呼吸频率送气，是指呼吸机按预设的呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程由预设的潮气量或吸气压力、吸每个送气过程由预设的潮气量或吸气压力、吸气时间完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸气时间完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。机影响的自主呼吸。IMV是指呼吸机按预设的呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程同步间歇指令同步间歇指令+压力支持通气压力支持通气Synchronized Intermittent Mandatory Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)同步间歇指令+压力支持通气Synchronized InteSIMVSIMVv呼吸机按预设值送气时，与自主呼吸同步，则为同呼吸机按预设值送气时，与自主呼吸同步，则为同步间歇指令通气，步间歇指令通气，SIMVSIMV。v在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即即PSPS时，则此模式变为时，则此模式变为SIMV+PSVSIMV+PSV模式。模式。SIMV呼吸机按预设值送气时，与自主呼吸同步，则为同步间歇指SIMV+PSV SIMV+PSV 参数设置参数设置v压力支持水平压力支持水平vPEEPPEEPv吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度vSIMVSIMV频率频率(b/min)(b/min)v潮气量潮气量v吸气时间吸气时间(s)(s)或吸气时间百分比或吸气时间百分比(%)(%)v吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)(s)或吸气末暂停时间百分比或吸气末暂停时间百分比(%)(%)v分钟通气量上限及下限报警分钟通气量上限及下限报警vFiOFiO2 2(%)(%)SIMV+PSV 参数设置压力支持水平SIMV+PSVSIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breath cycle(includes Tm and Ts)Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts=Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm)SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breaSIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMVSIMV窗口窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气SIMV(VC)+PSVPressure SupporSIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予控制/辅助通气PEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEPSIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSV在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气PEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEPSIMV(VC)+PSV在SIMV通气后,患者所触发SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVPEEPTrig.如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEPSIMV(VC)+PSVPEEPTrig.如果SIMV SIMV(VC)+PSV SIMV(VC)+PSVv在病人自主呼吸时，机器可以给予一个压力支持，在病人自主呼吸时，机器可以给予一个压力支持，即即PS。vPS的给予可以增加病人的自主呼吸潮气量，分担的给予可以增加病人的自主呼吸潮气量，分担病人吸气做功。病人吸气做功。SIMV(VC)+PSV在病人自主呼吸时，SIMV+PSV SIMV+PSV 评价评价优点优点v保证最小分钟通气保证最小分钟通气量量v人机同步性有所改人机同步性有所改善善缺点缺点v模式复杂模式复杂SIMV+PSV 评价优点缺点成比例辅助通气成比例辅助通气Proportional Assist Ventilation(PAV)Proportional Assist Ventilation(PAV)成比例辅助通气Proportional Assist Ven原原 理理 Pmus+Paw=Pres+Pel Pres=RfPmus+Paw=Pres+Pel Pres=Rf Pel=EVT Pel=EVT 得出：得出：vPmus+Paw=Rf+EVTPmus+Paw=Rf+EVT Pmus:Pmus:呼吸肌收缩力呼吸肌收缩力;Paw:;Paw:机械通气压力机械通气压力 Pres:Pres:克服气道阻力的压力克服气道阻力的压力;Pel:;Pel:克服胸肺弹性阻力的压力克服胸肺弹性阻力的压力 R:R:气道阻力气道阻力;f:;f:吸气流速吸气流速;E:;E:弹性阻力弹性阻力;VT:;VT:潮气量潮气量原 理 Pmus+Paw=Pres+Pel 原原 理理-Pmus+Paw=Rf+EVTPmus+Paw=Rf+EVTv在在A/C-VCVA/C-VCV时，通气时的时，通气时的f f和和VTVT是恒定的，是恒定的，R R和和E E也是恒定的，所以也是恒定的，所以PmusPmus和和PawPaw是呈反向变化的。是呈反向变化的。v在在PSVPSV时，时，PawPaw是恒定的，所以患者是恒定的，所以患者VTVT和和f f的改的改变仅仅依靠患者呼吸肌收缩力的改变。变仅仅依靠患者呼吸肌收缩力的改变。原 理-Pmus+Paw=Rf+EVT在A/C-v在在PAVPAV中，中，PawPaw随随PmusPmus的变化而变化。的变化而变化。v呼吸机持续监测患者的呼吸机持续监测患者的R R和和E E，及上次送气时的，及上次送气时的VTVT和和f fv设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例，设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例，以此确定以此确定Pawv设置气道压力高报警线设置气道压力高报警线原原 理理-Pmus+Paw=Rf+EVT-Pmus+Paw=Rf+EVT在PAV中，Paw随Pmus的变化而变化。原 理-Pmus PAV PAV 评价评价 优点优点v符合患者生理符合患者生理v参数少参数少v调节客观，方便调节客观，方便缺点缺点v只能有自主呼吸的病只能有自主呼吸的病人人v测定误差测定误差v引起通气量不足引起通气量不足v漏气高敏感性漏气高敏感性PAV 评价 优点缺点反比通气反比通气Inverse Ratio Ventilation(IRV)Inverse Ratio Ventilation(IRV)反比通气Inverse Ratio Ventilation IRVIRVv吸气延长技术。吸气延长技术。v将符合呼吸生理的吸呼时间比将符合呼吸生理的吸呼时间比“强制性强制性”缩短，使缩短，使I:E1I:E1。v目的是为了改善氧合，而避免肺过度充气。目的是为了改善氧合，而避免肺过度充气。v主要用于主要用于ARDSARDS患者顽固性低氧血症。患者顽固性低氧血症。IRV吸气延长技术。改善氧合的因素改善氧合的因素v增加增加FiO2FiO2：最主要常用的方法：最主要常用的方法vPEEPPEEP：最重要的方式，但是不能无限增加：最重要的方式，但是不能无限增加v通气量：对于时间常数不同的肺泡？通气量：对于时间常数不同的肺泡？v吸气正压：气压伤的可能性吸气正压：气压伤的可能性v增加吸气时间或增加吸气时间或 IRVIRV改善氧合的因素增加FiO2：最主要常用的方法IRVIRV改善换气的原理改善换气的原理肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类v快反应肺泡快反应肺泡(时间常数时间常数较小较小)v慢反应肺泡慢反应肺泡(时间常数时间常数较大较大)RCrcIRV改善换气的原理肺泡的呼吸力学分类RCrcIRVIRV的缺点的缺点v肺泡过度通气：气体陷闭肺泡过度通气：气体陷闭vPEEPiPEEPi的形成：气体陷闭的形成：气体陷闭v人机对抗：不符合呼吸生理人机对抗：不符合呼吸生理v影响血流动力学：增加平均肺泡内压影响血流动力学：增加平均肺泡内压IRV的缺点肺泡过度通气：气体陷闭双水平气道正压通气双水平气道正压通气Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)双水平气道正压通气Biphasic Positive Air原原 理理v基本工作特点是传统正压控制通气基本工作特点是传统正压控制通气(PCV)(PCV)和完全自和完全自主通气主通气(CPAP)(CPAP)的结合的结合v随参数调节和自主呼吸变化，可以表现为随参数调节和自主呼吸变化，可以表现为 反比通气反比通气(PC-IRV)(PC-IRV)间歇指令通气间歇指令通气(PC-IMV)(PC-IMV)气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)(APRV)持续气道内正压持续气道内正压(CPAP)(CPAP)原 理基本工作特点是传统正压控制通气(PCV)和完全自主通气v呼吸机在呼吸机在PEEPPEEPH H和和PEEPPEEPL L上都可以随意或间断的上都可以随意或间断的自主呼吸自主呼吸v自主呼吸时有自主呼吸时有PSPS提供压力支持提供压力支持vT T总总T TH HT TL LvT T总总60/f60/f原原 理理tPPEEPHPEEPLTHTL呼吸机在PEEPH和PEEPL上都可以随意或间断的自主呼吸原参数设置参数设置v呼吸频率呼吸频率vPEEPHvPEEPLvTH和和TLv压力支持水平压力支持水平v吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度v呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度v高压限制水平高压限制水平参数设置呼吸频率PCVPCV和和PC-IRVPC-IRVv当无自主呼吸时，可以转变为当无自主呼吸时，可以转变为PCPC模式模式v当当T TH HT TL L ，为，为PCVPCVv当当T TH HT TL L ，为，为PC-IRVPC-IRVtPPEEPHPEEPLTHTLPCV和PC-IRV当无自主呼吸时，可以转变为PC模式tPPPCPCSIMVSIMV、APRVAPRV、CPAPCPAPv当存在自主呼吸时，若呼吸频率较慢，当存在自主呼吸时，若呼吸频率较慢，T TH H较短，较短，T TL L较长，自主呼吸出现在较长，自主呼吸出现在PEEPPEEPL L水平，则变为水平，则变为PC-PC-SIMVSIMV模式模式vT TH H较长，较长，T TL L较短，自主呼吸出现在较短，自主呼吸出现在PEEPPEEPH H水平，则水平，则变为变为APRVAPRV模式模式v当当PEEPPEEPH H PEEPPEEPL L ，则为，则为CPAPCPAP模式模式tPPEEPHPEEPLTHTLPCSIMV、APRV、CPAP当存在自主呼吸时，若呼吸频BIPAPBIPAP评价评价 优点优点v气道压力稳定气道压力稳定v人机配合较好人机配合较好v独特的压力调节方式独特的压力调节方式v“万能万能”通气模式通气模式v不良作用小不良作用小v改善氧合改善氧合缺点缺点v易导致通气不足易导致通气不足v设置方式太多，不易设置方式太多，不易掌握掌握BIPAP评价 优点缺点容量支持通气容量支持通气Volume Ventilation Plus(VV+)Volume Ventilation Plus(VV+)容量支持通气Volume Ventilation Plus 原原 理理v新型定容新型定容”双重模式双重模式“：自主呼吸方式：自主呼吸方式v医生设置目标潮气量或目标分钟通气量，通过医生设置目标潮气量或目标分钟通气量，通过压力升高或降低来维持设定的目标潮气量，加压力升高或降低来维持设定的目标潮气量，加快脱机过程快脱机过程v当呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支持力当呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支持力度度原 理新型定容”双重模式“：自主呼吸方式参参 数数vVS(ml)通过设置通过设置VS，保证病人自主呼吸时的潮气量，保证病人自主呼吸时的潮气量vTC 气管插管补偿气管插管补偿参 数VS(ml)VV+VV+评价评价 优点优点v保证潮气量和通气保证潮气量和通气量量v保证患者的流量需保证患者的流量需求求v比比PSPS更安全，更易更安全，更易操作操作缺点缺点v气道压力不稳定气道压力不稳定v患者容易呼吸肌疲患者容易呼吸肌疲劳劳v尚待研究尚待研究VV+评价 优点缺点指令分钟通气指令分钟通气Mandatory Minute Ventilation(MMV)Mandatory Minute Ventilation(MMV)指令分钟通气Mandatory Minute VentilaMMVMMVv呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分通气量达预设值通气量达预设值v有有改变潮气量改变潮气量和和改变呼吸频率改变呼吸频率两种基本方式两种基本方式v当实际通气量低于预设值，呼吸机增加通气辅助，当实际通气量低于预设值，呼吸机增加通气辅助，直至达预设值直至达预设值v当无自主呼吸时，呼吸机按预设通气量通气当无自主呼吸时，呼吸机按预设通气量通气MMV呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分通气量达预MMV MMV 实现方式改变呼吸频率实现方式改变呼吸频率v需设定潮气量，通过定容型模式完成需设定潮气量，通过定容型模式完成v当当MMVMMV运行时，呼吸机每次输送的潮气量不变运行时，呼吸机每次输送的潮气量不变v呼吸机以监测一定时间内通气量作为基础呼吸机以监测一定时间内通气量作为基础v当患者分钟通气量大于预设值时，呼吸机仅提供气当患者分钟通气量大于预设值时，呼吸机仅提供气源，或者提供压力支持源，或者提供压力支持MMV 实现方式改变呼吸频率需设定潮气量，通过定容型模式完MMV MMV 实现方式改变潮气量实现方式改变潮气量v通过定压型模式完成通过定压型模式完成v提高压力支持水平实现提高压力支持水平实现MMV 实现方式改变潮气量 通过定压型模式完成MMV MMV 评价评价 优点优点v保证最低通气量保证最低通气量v用于自主呼吸不稳定用于自主呼吸不稳定的患者的患者v用于脱机用于脱机缺点缺点v不能保证适当的呼吸不能保证适当的呼吸形式形式v浅快呼吸和肺泡通气浅快呼吸和肺泡通气量不足量不足MMV 评价 优点缺点Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCVVCV55%55%47%47%53%53%PCVPCV1%1%5%5%SIMVSIMV26%26%6%6%8%8%SIMV+PSVSIMV+PSV8%8%25%25%15%15%PSVPSV8%8%15%15%4%4%其他模式其他模式2%2%7%7%15%15%1.Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning.A national survey of Spanish hospitals.Chest 1994;106:1188-1193;2.Esteban A,Anzueto A,Alia I,et al.How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units?An international utilization review.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458;3.Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation.JAMA 2002;287:345-355常见的模式使用比例常见的模式使用比例Esteban(1992)Esteban(1996)EsThank You!