伪膜性肠炎课件

伪膜性膜性肠炎炎伪膜性肠炎概述伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。概述伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolit概述本病发病年龄多在5059岁，女性稍多于男性，1000例氯林可霉素治疗的感染患者中，伪膜性肠炎发生率为2%10%。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。概述本病发病年龄多在5059岁，女性稍多于男性，1000例病因免疫功能低下、菌群失调是重要原因。广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，这些病例一般免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。病因免疫功能低下、菌群失调是重要原因。广谱抗生素应用之后，难辨梭状芽孢杆菌近年研究证实，伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素，其中前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率5%，住院病人携带率约13%，无症状的克隆病患者约8%，在50%新生儿及15%40%的婴儿粪中，虽可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。难辨梭状芽孢杆菌及其毒素虽为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。难辨梭状芽孢杆菌近年研究证实，伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌症状腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的410天内，或在停药后的12周内，或于手术后520天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日23次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续45周。腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。症状腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的410天内，或在停体征腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。体征腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。诊断1.病史：详细询问患者有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史；有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病史。诊断1.病史：详细询问患者有无大手术史及较长时间应用广谱抗诊断2.症状：有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹泻，腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，有无脱落的伪膜；腹泻后腹胀是否减轻。诊断2.症状：有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹泻，粪便中的伪膜粪便中的伪膜诊断3.体检：有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。注意全身情况变化，有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，有无脱水征象；有无精神错乱等中毒变化。诊断3.体检：有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。诊断4.检验：粪便涂片检查，是否发现球/杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。诊断4.检验：粪便涂片检查，是否发现球/杆菌比例增高(即革兰诊断5.辅助检查：(1)X线检查：可见肠管胀气和液平。(2)纤维结肠镜检查：可见粘膜发红、水肿，表面有斑块或已融合成的伪膜。诊断5.辅助检查：预防合理使用抗生素，杜绝滥用预防合理使用抗生素，杜绝滥用治疗1立即终止当前应用的所有抗菌药物。2支持疗法及抗休克：可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。治疗1立即终止当前应用的所有抗菌药物。治疗3灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每天34次，口服710天，95病人治疗反应良好，用药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在1周内消失，治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。治疗3灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每治疗4万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125250mg每日4次口服，共710天。治疗4万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发治疗5杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25000单位，每日4次口服710天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。治疗5杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25治疗6其他治疗：消胆胺24g，每日服34次，共服710天。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂（如乳酶生）、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。7如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。治疗6其他治疗：消胆胺24g，每日服34次，共服71治疗口服培菲康（益生菌，药品名称：口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊）23粒，2/d，或用正常人大便与等渗盐水混悬液保留灌肠，恢复肠道正常菌群。治疗口服培菲康（益生菌，药品名称：口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌护理1.同普外科常规护理。2.注意观察脉搏、血压、呼吸、体温等生命体征变化。3.注意观察大便次数和质量变化。4.准确记录出入量。护理1.同普外科常规护理。中医治疗1.湿热下迫：治法：清热利湿解肌。方药：葛根芩连汤加味。方中葛根解肌清热，黄芩、黄连清热燥湿，甘草调和诸药。可加银花、木通、车前子等，帮助清热祛湿，使表里双解，湿热分消，泄泻得止。若湿邪偏重，胃脘痞闷，渴不欲饮，苔腻，宜酌加藿香、佩兰、厚朴。若热邪偏重，发热，口渴喜冷饮，苔黄厚，可选添连翘、栀子、马齿苋。若伴有恶心呕吐，可加竹茹、陈皮、半夏。中医治疗1.湿热下迫：中医治疗2.脾虚湿盛：方药：参苓白术汤加味。方中人参、茯苓、白术、甘草甘温益气，健脾养胃；山药、扁豆、莲肉补脾；砂仁和胃理气；薏米理脾渗湿；桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布精而养全身。各药合用，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，两和脾胃，则诸症自除。若湿重舌苔厚腻者，加藿香，厚朴、半夏以燥湿化浊；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以补火燠土。中医治疗2.脾虚湿盛：预后本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复，临床症状和体征得到改善及消失，粪便中致病菌转阴和毒素消失。若延误诊断，未能较好的控制病因，治疗的过程中出现合并症则后果严重，死亡率可高达20%30%。预后本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复，临病历举例患者赵峰，男，43岁，因“突发上腹痛5小时余”于2012-09-08入住我院急诊科。患者既往有“高血压病”病史5年余，未规律服用降压药物。患者入院后急行MR提示：胸、腹主动脉夹层动脉瘤（III型），经会诊后转入心外科，入心外监护室。转入后保守治疗效果不佳，遂于2012-09-11行主动脉覆膜支架腔内隔绝术。术后患者仍持续肾功能衰竭，患者双下肢出现缺血后再灌注损伤，导致骨筋膜室综合征，请创伤外科会诊，行双下肢小腿切开减压术，术后因大量毒素吸收，加强抗感染、营养支持等综合治疗。患者双下肢小腿肌肉严重坏死，右小腿多次清创，左下肢坏死严重，于2012-11-05行左下肢截肢术。在治疗过程中由于患者感染重，联合大量应用抗生素（头孢替安、进口头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦）。患者2012-09-18开始出现大便次数增多，为果酱色稀便，带血丝，曾行大便检验，球杆比9:1。2012-10-23复查示球杆比3：7，可见真菌孢子。多次请消化内科及我科会诊，并组织科室病历讨论，认为患者为肠道菌群失调，给予甲硝唑、万古霉素、蜡样芽孢杆菌、乳酸菌素片等治疗。出院时患者仍大便失禁，但已转为黄色稀便。病历举例患者赵峰，男，43岁，因“突发上腹痛5小时余”于20病历举例患者张庆云，男，56岁，既往有“肺结核”病史5年，经治疗后好转，因“上腹痛11天”于2012-12-08入住我院消化内科。患者入院前一直在外院抗炎治疗（具体不详），入院后急查腹部平片示肠梗阻，请我科会诊，于当晚转入胃肠外科，保守治疗效果不佳，遂于2012-12-09急症手术，术中诊断为：急性粘连性肠梗阻、盆腔脓肿形成、内瘘、盲肠肿物，遂行肠减压+肠粘连松解+盆腔脓肿清除+回盲部切除术。术后给予头孢他啶、奥硝唑抗感染治疗。患者术后第3天开始出现排气、排便，为黄色稀便，约4次/日，夜间发热，最高体温38.2，对症治疗后缓解。术后第5天复查血常规结果示：白细胞25.10109/L，中性粒细胞比率87.8。改为头孢哌酮舒巴坦治疗。后复查血常规结果示：白细胞11.40109/L，中性粒细胞比率77.4。停药后再次复查血常规示：白细胞24.20109/L，中性粒细胞比率91.80。在此期间患者大便次数每日3-4次，为黄色稀便。第9天行大便涂片检菌结果示：找到较少酵母样孢子，球杆菌比例1:1。未再应用静滴抗生素，给予蜡样芽孢杆菌活菌胶囊、洁白胶囊、制霉菌素片治疗后症状缓解出院。病历举例患者张庆云，男，56岁，既往有“肺结核”病史5年，经完 谢谢聆听！完 谢谢聆听！