上呼吸道与肺部感染性疾病本科内科护理临床部分课件

内科护理学内科护理学内科护理学 是认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康的一门临床护理学科 疾病与护理的关系疾病与护理的关系内科疾病内科疾病病因病因病机病理病机病理临床表现临床表现并发症并发症实验检查实验检查治疗治疗护理程序要点护理程序要点病因护理对症护理药物护理并发症护理病情观察 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防治。治。【流行病学流行病学】全年皆可发病，但冬春季节全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫无交叉免疫，同，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。内可有多次发病。【病因和发病机制病因和发病机制】急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染约有约有70%80%由病毒引起。由病毒引起。临床表现临床表现根据病因不同，临床表现可有不同的类型。根据病因不同，临床表现可有不同的类型。一、普通感冒（一、普通感冒（common cold）为病毒为病毒感染引起，感染引起，俗称俗称“伤风伤风”，又称急性鼻炎或上，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，塞、流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠。可伴天后鼻涕变稠。可伴咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般一般经经5757天痊愈天痊愈。二、急性病毒性咽炎和喉炎二、急性病毒性咽炎和喉炎 咽部发痒和咽部发痒和灼热感，灼热感，咽痛不明显咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎，临床，咳嗽少见。急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。喉部的喘息声。三、急性疱疹性咽峡炎三、急性疱疹性咽峡炎 由科萨奇病毒由科萨奇病毒A引起，表现为引起，表现为明显咽痛明显咽痛、发热、病程约为一周。、发热、病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。五、急性咽扁桃体炎五、急性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【实验室检查实验室检查】一、血象：一般白细胞计数正常或偏一、血象：一般白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可有白细胞与中性粒细胞增多。有白细胞与中性粒细胞增多。二、病原学检查：一般无需病原学检二、病原学检查：一般无需病原学检查。查。并发症并发症 急性鼻窦炎急性鼻窦炎中耳炎中耳炎气管气管 支气管炎支气管炎 部分患者也可继发风湿热、部分患者也可继发风湿热、肾小球肾肾小球肾炎、心肌炎炎、心肌炎等。等。诊断要点诊断要点1、有鼻咽部卡他症状、有鼻咽部卡他症状2、鼻腔粘膜、咽部充血、鼻腔粘膜、咽部充血3、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓4、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡浅表溃疡5、血常规正常或偏低，、血常规正常或偏低，X线胸部无异常线胸部无异常治治 疗疗 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。通和防治继发细菌感染为主。一、对症治疗一、对症治疗 二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗 三、抗病毒药物治疗三、抗病毒药物治疗 四、中药治疗四、中药治疗 急性气管急性气管支气管炎支气管炎 急性气管急性气管 支气管炎是由感染、理化支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。上呼吸道感染蔓延而来。病因和发病机制病因和发病机制 一、感染一、感染 可以由病毒、细菌直接感可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起本病。近年来菌蔓延引起本病。近年来支原体和衣原体支原体和衣原体感染明显增加。感染明显增加。二、物理、化学因素二、物理、化学因素 冷空气、粉尘、冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，对气管刺激性气体或烟雾的吸入，对气管 支气支气管粘膜急性刺激和损伤引起。管粘膜急性刺激和损伤引起。三、过敏反应三、过敏反应 常见的吸入致敏原包常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管菌蛋白质的过敏，引起气管 支气管炎症支气管炎症反应。反应。临床表现临床表现 一、症状：起病急，全身症状较轻，可一、症状：起病急，全身症状较轻，可有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气管痉挛时可有胸闷气促。管痉挛时可有胸闷气促。二、体征：可无明显阳性体征或双肺散二、体征：可无明显阳性体征或双肺散在干湿罗音在干湿罗音 实验室检查实验室检查 1、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结果。果。2、胸片或胸部、胸片或胸部CT：大多为肺纹理增粗。：大多为肺纹理增粗。诊断要点诊断要点1、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状2、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音3、细菌感染时外周血白细胞升高、细菌感染时外周血白细胞升高4、X线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗5、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因 治治 疗疗一、对症治疗：止咳一、对症治疗：止咳喷托维林、可待因喷托维林、可待因 化痰化痰溴已新、沐舒坦溴已新、沐舒坦二、抗菌药物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般二、抗菌药物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n概述：概述：u指终末气道、肺泡、肺指终末气道、肺泡、肺间质的炎症间质的炎症u可由病原微生物、理化可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎最药物引起；细菌性肺炎最常见常见u临床以发热、寒战、咳临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征嗽、咳脓痰为特征第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u吸烟、伴基础疾病和免疫功能吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（低下（COPDCOPD）、糖尿病、大手）、糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病、术后、心脏与神经系统疾病、艾滋病、药瘾、器官移植等）艾滋病、药瘾、器官移植等）有关有关u空气污染空气污染u发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病下，即可发病u再之，病原体变迁、新病再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（多耐药菌（MDRMDR）第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u病因分类病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等炎、外在或内源性的类脂性肺炎等n肺炎分类肺炎分类第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：）：最常见，最常见，20%20%需住院治疗，其中需住院治疗，其中1-2%1-2%为重症，为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期伏期的病原体感染，在入院后潜伏期（48h）内发病的）内发病的肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体常见病原体第一节第一节 肺炎概述肺炎概述医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院指入院时不存在、不在潜伏期，入院4848小时后小时后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后4848小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（VAPVAP）卫生保健相关肺炎（卫生保健相关肺炎（HCAPHCAP）HAPHAP：CAP=1CAP=1：4 4，HAPHAP为医院感染第为医院感染第1 1、2 2位，具有高发位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点主要致病菌为：铜绿假单胞菌、主要致病菌为：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌第一节第一节 肺炎概述肺炎概述健康护理相关肺炎（健康护理相关肺炎（HCAPHCAP）其临床表现、病原体介于其临床表现、病原体介于CAPCAP、HAPHAP之间，美之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议范围存在较大争议美国指南界定：美国指南界定：近近3 3月住院月住院2 2次次长期居长期居住护理院或慢病护理机构住护理院或慢病护理机构近近3030天内接受天内接受静脉输液、伤口处理静脉输液、伤口处理接受透析治疗接受透析治疗补充：补充：宿主状况因素相关性肺炎宿主状况因素相关性肺炎第一节第一节 肺炎概述肺炎概述免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICHPICHP）HIV/AIDSHIV/AIDS流行、器官移植放流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而疫低下，病原体易感而肺是肺是最常见最常见感染靶器官感染靶器官ICHPICHP既可为既可为CAPCAP，亦可是，亦可是HAPHAP，但其诊治尤其特殊性，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等儿童肺炎等过度疲劳过度疲劳免疫低下免疫低下补充：补充：宿主状况因素相关性肺炎宿主状况因素相关性肺炎第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u解剖或影像学分类解剖或影像学分类l相关解剖相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡末大量肺泡小气道：直径小气道：直径2mm2mm的细小支气管的细小支气管第一节第一节 肺炎概述肺炎概述大叶性肺炎大叶性肺炎 病变始于肺泡病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；段或整个肺叶；X 线表现为线表现为 肺叶或段渗出性肺叶或段渗出性 实变阴影；有时实变阴影；有时 肺泡内充满渗出肺泡内充满渗出 液无气体，液无气体，唯支唯支 气管清晰可见气管清晰可见，呈现呈现“支气管充支气管充 气征气征”；36右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗37第一节第一节 肺炎概述肺炎概述小叶性肺炎小叶性肺炎 又称又称支气管肺炎支气管肺炎，病变常起病变常起于支气管或细支气管于支气管或细支气管，继而，继而累及肺泡；多见于幼儿、老累及肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；年人、长期卧床的衰弱病人；大小叶肺炎大小叶肺炎X X线鉴别线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别一段、一叶的部位，可资鉴别39第一节第一节 肺炎概述肺炎概述间质性间质性粟粒状粟粒状间质性肺炎间质性肺炎 病变位于支气管壁及其周病变位于支气管壁及其周 围组织围组织，肺泡壁增生、间，肺泡壁增生、间 质水肿；病变在间质，故质水肿；病变在间质，故 呼吸道症状轻，呼吸困难呼吸道症状轻，呼吸困难 重；重；X X 线双肺下部不规则线双肺下部不规则 玻璃状、网格状、条索状玻璃状、网格状、条索状 阴影，期间有高密度小点阴影，期间有高密度小点粟粒状肺炎粟粒状肺炎 近期有人提出的分类，指近期有人提出的分类，指 来自血源播散性感染来自血源播散性感染形成形成 无数类似粟粒的结节阴影无数类似粟粒的结节阴影 肺不张肺不张第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n临床表现临床表现u症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难u体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型典型表现表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n诊断要点诊断要点u诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断确定肺炎诊断：即：即区别肺炎与呼吸道区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无感染，呼吸道感染无肺实变浸润，根据症状、体征及肺实变浸润，根据症状、体征及X X线诊断。线诊断。第一节第一节 肺炎概述肺炎概述评估严重程度评估严重程度：严重性严重性取决于取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，美国感染疾病学会无普认标准，美国感染疾病学会/美国胸科学会，美国胸科学会，20072007成人成人CAPCAP处理共识指南处理共识指南：l主要标准：主要标准：需有创机械通气需有创机械通气休克积极液体复苏后仍休克积极液体复苏后仍需使用血管收缩剂需使用血管收缩剂l次要标准：次要标准：呼吸呼吸3030次次/分分氧合指数氧合指数250250多肺叶多肺叶浸润浸润意识或定向障碍意识或定向障碍氮质血症（氮质血症（BUN BUN 7mmol/L7mmol/L）白细胞白细胞4.0104.0109 9/L/L血小板血小板 101010109 9/L/L T T 3636低血压，需强力液体复苏低血压，需强力液体复苏l符合符合1 1项主要标准或项主要标准或 3 3项次要标准即为重症，考虑项次要标准即为重症，考虑ICUICU第一节第一节 肺炎概述肺炎概述确定病原体确定病原体痰：痰：l下呼吸道标本最常用；采集后室温下下呼吸道标本最常用；采集后室温下2 2小时小时送检；送检；l痰液易为口腔正常菌群所污染痰液易为口腔正常菌群所污染，应在抗生素使用，应在抗生素使用前采集，以免影响结果或前采集，以免影响结果或直接采样：受口腔细菌直接采样：受口腔细菌污染机会较小污染机会较小l环甲膜穿刺经气管吸引（环甲膜穿刺经气管吸引（TIATIA）、经人工气道或纤）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（维支气管镜内吸引（ETAETA）：）：l防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（PSBPSB）:l支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL）：）：l经胸壁穿刺吸引（经胸壁穿刺吸引（LALA）或开胸肺活检：）或开胸肺活检：第一节第一节 肺炎概述肺炎概述血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养l血液培养阳性率低，特异性高；无论血液培养阳性率低，特异性高；无论CAPCAP或或HCPHCP均均取两处静脉血标本取两处静脉血标本l胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验尿抗原试验l军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节第一节 肺炎概述肺炎概述血清学（免疫学）检测血清学（免疫学）检测l用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进行定性或定量分析，行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影简便、快速、不受抗生素治疗影响响l特异性特异性IgMIgM滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，多为回顾性诊断病毒的诊断，多为回顾性诊断分子生物学技术分子生物学技术lDNADNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCRPCR）l标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断p注：注：40-50%40-50%肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n治疗治疗u抗微生物化学治疗的一般原则抗微生物化学治疗的一般原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）经验治疗经验治疗：抗病原体治疗抗病原体治疗：根据：根据病原学病原学结果，选择结果，选择敏敏感感的抗生素的抗生素肺炎球菌肺炎491.1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.2.菌菌体体外外有有荚荚膜膜，荚荚膜膜多多糖糖体体具具有有特特异异抗抗原原性性，分分为亚型。为亚型。3.3.生生活活环环境境：居居住住上上呼呼吸吸道道为为正正常常菌菌群群，冬冬季季和和初初春春人人群群中中口口咽咽部部带带菌菌率率最最高高、但但只只有有当当受受寒寒、醉醉酒酒及及全全身身麻麻醉醉史史、呼呼吸吸道道防防御御功功能能受受损损，细细菌菌被被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。肺炎链球菌的特点50该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎易累及胸膜引起渗出性胸膜炎机制51 分期分期充血水肿期充血水肿期红色肝样变期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎病理52第第1-21-2天天：首先引起肺泡壁充血水肿：首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经少量浆液渗出并经CohnCohn孔向肺小叶的孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜充血期第第3-43-4天天：肺肺泡泡内内渗渗出出纤纤维维蛋蛋白白、中中性性粒粒细细胞、巨噬细胞。大量红细胞胞、巨噬细胞。大量红细胞53第第5-65-6天天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片死菌、细胞碎片灰色肝变期正常正常第第7-127-12天天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气泡重新充气 5 5一一1010可并发脓胸可并发脓胸1515一一2020细细菌菌经经淋淋巴巴管管、胸胸导导管管进进入入血血循循环环，形形成成肺肺外外感感染染炎炎症症-脑脑膜膜炎炎、关关节节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。若未及时使用抗生素55临床表现56受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状诱因57起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDSARDS及神经症状及神经症状症状58早早期期患患侧侧胸胸廓廓呼呼吸吸运运动动幅幅度度减减小小，呼呼吸吸音音减减低低中中期期肺肺实实变变体体征征：语语颤颤增增强强，叩叩诊诊浊浊音音，病病理性支气管呼吸音理性支气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音肺部体征：肺部体征：59高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹 Typical Symptom60血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒颗粒并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）痰培养及血培养（可以确定病原体）PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测实验室检查611 1、胸胸腔腔积积液液；最最常常见见的的并并发发症症，胸胸液液为为浆浆液液纤纤维维蛋蛋白白性性渗渗出出液液，但但革革兰兰染染色色和和细细菌菌培培养养均均阴阴性性，不不作作特特殊殊处理可自行吸收。处理可自行吸收。2 2、感感染染性性休休克克；严严重重败败血血症症或或毒毒血血症症患患者者可可并并发发，有有高高热热，但但也也有有体体温温不不升升，血血压压下下降降，四四肢肢厥厥冷冷，多多汗汗，口唇青紫。口唇青紫。3 3、中中毒毒性性心心肌肌炎炎时时心心动动过过速速可可出出现现心心律律系系乱乱，如如早早搏搏、阵发性心动过速或心房纤颤。阵发性心动过速或心房纤颤。4 4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎并发症1 1、根根据据典典型型症症状状、体体征征及及胸胸部部X X线线检检查查病病原原学学不难诊断。不难诊断。2 2、肺炎病变早期体征不明显。、肺炎病变早期体征不明显。年年老老和和幼幼儿儿患患者者，以以及及继继发发于于其其它它疾疾病病时时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混临床表现常不典型，可与以下疾病相混诊断63治 疗64首选：青霉素首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等古霉素等疗程：通常为疗程：通常为10-1410-14天或在退热后天或在退热后 3 3天停药或改为口服，维持数日天停药或改为口服，维持数日抗菌药物治疗65卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等支持疗法66若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有天内仍不下降者，可能有:细菌耐药细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染肺炎球菌的肺外感染 混合感染混合感染 药物热药物热 并存其他疾病并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流脓胸者，应积极排脓引流并发症的处理补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供，以保证重要器官的血液供应应感染性休克的治疗68控制感染：控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴抗生素的应用：早、足、敏，静滴对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整69糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰处理心衰70一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者预后71葡萄球菌肺炎72多多见见于于原原有有全全身身疾疾病病或或慢慢性性肺肺部部疾疾病病的的患患者者；或或皮皮肤肤疖疖、痈痈的细菌入血的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSAMRSA）的出现）的出现病因及发病机制73多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿气囊肿气囊肿病理74起病急骤起病急骤寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克临床表现75X X线线:肺叶或小叶浸润肺叶或小叶浸润多变多变早期空洞早期空洞脓胸脓胸肺气囊肺气囊脓气胸脓气胸76葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II一代头孢可一代头孢可联合氨基糖苷联合氨基糖苷病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药77第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎78肺炎支原体肺炎79最小微生物之一；最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。通过呼吸道传播；儿童及青年居多。吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关敏反应有关病因及发病机制80起病较缓慢，起病较缓慢，2-32-3周周乏力、咽痛、纳差、肌痛乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续发热：可持续2-32-3周周咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液咳少量粘液肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎中耳炎、颈淋巴结炎肺体征不明显肺体征不明显临床表现81首选大环内酯类抗生素：首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、阿齐霉素疗程：疗程：2 23 3周；周；自限性自限性治疗82无特异性表现无特异性表现起病缓（起病缓（2 23 3周）周）呼吸道症状呼吸道症状肺外表现肺外表现治疗方案与疗程：治疗方案与疗程：用用内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效干咳明显干咳明显临床与支原体肺炎相似肺炎衣原体肺炎83常见病毒：常见病毒：甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒呼吸道合胞病毒和冠状病毒免疫抑制宿主：免疫抑制宿主：疱疹病毒、麻疹病毒疱疹病毒、麻疹病毒移植患者：移植患者：疱疹病毒、巨细胞病毒疱疹病毒、巨细胞病毒病因和发病机制病毒性肺炎84与支原体肺炎相似与支原体肺炎相似全身症状全身症状小儿、老年人易致重症肺炎小儿、老年人易致重症肺炎临床表现85对症对症支持：营养，呼吸支持：营养，呼吸继发细菌：抗生素继发细菌：抗生素避免二重感染避免二重感染抗病毒抗病毒治疗86真菌性肺炎真菌性肺炎87 真真菌菌是是具具有有真真核核细细胞胞的的一一大大类类微微生生物物，广广泛泛存存在在于于自自然然界界，有有些些真真菌菌也也可可以以寄寄生生于于人人体体的的某某些些部部位位，如口腔、上呼吸道、胃肠道等处。如口腔、上呼吸道、胃肠道等处。病原学特点病原学特点88真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：第第第第1 1 1 1类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；第第第第2 2 2 2类：继发性感染类：继发性感染类：继发性感染类：继发性感染（免疫功能低下）（免疫功能低下）（免疫功能低下）（免疫功能低下），由口腔或，由口腔或，由口腔或，由口腔或上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起发发 病病 机机 制制 89即通常所谓经验性治疗即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物真菌药物拟诊治疗90白念珠菌感染应用氟康唑白念珠菌感染应用氟康唑亦可选择伊曲康唑、两性霉素亦可选择伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净伏立康唑。、卡泊芬净伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。停药。支气管-肺念珠菌病91传统治疗为两性霉素传统治疗为两性霉素B B但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合必要时可联合2 2种不同类型的抗真菌药物治疗。种不同类型的抗真菌药物治疗。侵袭性肺曲霉病92