危重患者病情观察与评估课件

危重患者病情观察与评估危重患者病情观察与评估危重患者病情观察与评估危重患者病情观察1l危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。l病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。2一一、病情、病情观察的意察的意义l为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据l有助于判断疾病的开展趋向和转归l及时了解治疗效果和用药反响l有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16 3一、病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据16 3二、二、护士士应具具备的条件的条件l观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时l有一定的医学知识，严谨的工作作风l有一丝不苟、高度的责任心164二、护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致4二二、护士士应具具备的条件的条件l敏锐的观察能力l要做到“五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录l评判性思维16 5二、护士应具备的条件敏锐的观察能力16 55 为什么需要什么需要评判性思判性思维l患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。l单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的平安。为什么需要评判性思维患者病情变化快，监测参数层6评判性思判性思维的概念的概念l l运用理运用理运用理运用理论论、智力和、智力和、智力和、智力和经历对经历对患者存在或潜在的患者存在或潜在的患者存在或潜在的患者存在或潜在的护护理理理理问题问题的的的的综综合分析、判断及合理合分析、判断及合理合分析、判断及合理合分析、判断及合理实实施施施施护护理措施的决策能力。理措施的决策能力。理措施的决策能力。理措施的决策能力。l l从从从从护护理的角度看：理的角度看：理的角度看：理的角度看：护护士士士士对临对临床复床复床复床复杂杂的的的的护护理理理理问题进问题进展有目的、展有目的、展有目的、展有目的、有意有意有意有意义义的自我的自我的自我的自我调调控性的判断：控性的判断：控性的判断：控性的判断：对对事物的性事物的性事物的性事物的性质质、价、价、价、价值值、准确、准确、准确、准确性、和真性、和真性、和真性、和真实实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、性等方面反思、推理：独立的分析、判断、性等方面反思、推理：独立的分析、判断、性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评评价、演价、演价、演价、演绎绎、归纳归纳的能力的能力的能力的能力l l决策：决策：决策：决策：相信什么相信什么相信什么相信什么和和和和做什么做什么做什么做什么评判性思维的概念运用理论、智力和经历对患者存在或潜在的护理问7 提高提高护士的士的评判性思判性思维l即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。l护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。l护士应善于自我提问，学会问“为什么，提高护士的评判性思维即提高发现问题、分析8 警觉以下患者警觉以下患者-高危患者高危患者l急诊入院信息受限l高龄储藏能力受限l严重的慢性疾病储藏能力受限，治疗观念受限l严重的生理异常储藏能力受限，治疗耐受l需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。l严重的出血或需要大量输血。l恶化或没有改善l免疫不全 警觉以下患者-高危患者急诊入院信息受限9危重症患者病情评估信息的获取从以下几个方面获取信息一、对危重患者实施快速评估获得信息二、对危重病人各系统进展全面的观察三、从医疗评估来获取危重患者的评估信息危重症患者病情评估信息的获取从以下几个方面获取信息10体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌等等出出现点点头样呼吸或呼吸或叹息息样呼吸呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒舒张压持持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收或收缩压持持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血或血压时高高时低低快速快速快速快速评评估估估估生命体征生命体征生命体征生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血血压体温低于35脉搏60次/min 或140次/min 出11快速评估SpO2第5生命体征l原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 l 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：90-100%。lSpO2监测的影响因素:l 1、体温因素:低体温致SpO2降低。l 2、低血压肢端末梢循环不良。l 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。l 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(12快速评估血糖 更多的并发症和感染时机住院危重病人，无住院危重病人，无论有无有无糖尿病，高血糖和胰糖尿病，高血糖和胰岛素素抵抗抵抗现象很普遍，而象很普遍，而导致：致：死亡率增高死亡率增高大量的大量的临床床试验及及回回忆性性资料料说明：明：严格控制血糖可明格控制血糖可明显降低感染及降低感染及脏器器功能衰竭的功能衰竭的发生率生率减少机械减少机械通气通气时间监测病人血糖水平，并以此病人血糖水平，并以此为依据依据调整静脉整静脉输注胰注胰岛素，素，从而保从而保证病人的血糖水平病人的血糖水平对病人最病人最为有利，有利，这对糖尿病糖尿病或非糖尿病患者均可或非糖尿病患者均可获益益因此，无因此，无论有无糖尿病史，有无糖尿病史，在在术中即中即应开开场严格控制血格控制血糖，并在糖，并在ICUICU期期间持持续3 3天天-5-5天天快速评估血糖 更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，13快速评估血糖l警觉三种危象：l低血糖危象l血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常脑缺糖l高血糖危象l酮症酸中毒血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒l高渗性昏迷血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水病症快速评估血糖14改改进早期早期预警警评分系分系统MEWS项目 评分3210123 心率（次min）40415051100101110111130130 收缩压（mmHg）70708081100101199200 呼吸频率（次min）99-1415-2021-2930 体温（）30.535.1-36.536.6-37.437 意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应改进早期预警评分系统MEWS项目 15备注：MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最正确临界点，当患者MEWS 5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS 5分时病情恶化的可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者的MEWS 9分时，死亡的危险性明显增加。备注：MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最正确临界点16系统评估呼吸评估l评估方法l 床旁观察评估l 仪器分析评估l床旁观察内容:l呼吸运动l呼吸频率l呼吸节律l呼吸音系统评估呼吸评估17l异常呼吸的观察节律异常l点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。l叹气式呼吸：连续一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。l异常呼吸的观察声音异常l蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。l鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸异常呼吸评估估异常呼吸的观察节律异常异常呼吸评估18气道梗阻的体征l打鼾l喘鸣l吸气性呼吸困难l辅助呼吸肌运动l谵妄低氧l发绀气道梗阻的体征打鼾19系统评估呼吸评估l血气监测指标l1.1PaO2 80100mmHg l2.PaCO235 45mmHgl3.PH 7.35 7.45 l4.HCO3-，24 3 mmol/Ll5.BE 0 3mmol/LPaO2 60mmHgPaO2 60mmHg为为缺氧的治缺氧的治疗疗点点PaCO245mmHgPaCO245mmHg为为通气缺乏，通气缺乏，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHgPaCO235mmHg为为通气通气过过度，度，CO2CO2排排出出过过多；多；系统评估呼吸评估血气监测指标PaO2 60mmHg为缺氧20l观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合l检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床病症l检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量tidal volume VT：6-8-10ml/kg呼吸频率frequency f:14-20通气压力P：15-20cmH2O吸入氧浓度FiO2：40%-60%观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气21l观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合l检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床病症l检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量tidal volume VT：6-8-10ml/kg呼吸频率frequency f:14-20通气压力P：15-20cmH2O吸入氧浓度FiO2：40%-60%观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气22系统评估循环评估l血压l中心静脉压l周围循环评估l失血量的评估系统评估循环评估血压23中心静脉压(central venous pressure,CVP)l 目的：l1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致l2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是 l 肾功能不全所致l3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(central venous pressure,24中心静脉压(central venous pressure,CVP)l 正常值：5-10cmH2O l CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 l 容量缺乏使用扩血管药物 CVP l CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 l 血容量超负荷胸腹腔压力增加、使用血 l 管升压药 CVP 中心静脉压(central venous pressure,25周围循环评估l毛细血管再充盈2-3sl末梢温度指端发冷l末梢颜色苍白、青紫l尿量17ml/h即为少尿提示周提示周围循循环差差周围循环评估毛细血管再充盈2-3s提示周围26系统评估循环评估l血压l中心静脉压l周围循环评估l失血量的评估系统评估循环评估血压27出血部位及失血量估计肋骨骨折每根肋骨骨折每根100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml出血部位及失血量估计肋骨骨折每根100ml骨盆骨折30028隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏29系统评估神经功能l瞳孔l意识清醒程度系统评估神经功能瞳孔30神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重，对侧肢体偏瘫颞叶叶钩回疝回疝双双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反响消失，伴呼吸、光反响消失，伴呼吸、循循环异常异常脑疝晚期疝晚期双双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，光反响消失小，光反响消失桥脑损伤神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重31神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干干损伤一侧瞳孔散大，对光反响消失，神志清楚动眼神眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔瞳孔缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干32 一般可分一般可分为：嗜睡嗜睡意意识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神神神神经经功能功能功能功能评评估估估估意意意意识识 意神经功能评估意识 33浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般34全身检查全身检查全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮饮食与食与营营养养姿姿势势与体位与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠全身检查 表情与面容35皮肤与黏膜l皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。l l 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧l 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红l 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水l 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑l 、颜面水肿。皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、36呕吐物的观察l(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。l(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 l 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；l 反射性呕吐消化道疾病所致与进食有关，l 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且l 呕吐后可缓解不适感。l(3)性状：幽门梗阻宿食；l 高位小肠梗阻者伴胆汁；l 消化道出血者咖啡样或血性l l(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应l 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。37从医从医疗评估来估来获取危重患者的取危重患者的评估信息估信息1、危重病人的各种病情评估表2、病史、体格检查及各项专科的检查与检验从医疗评估来获取危重患者的评估信息38危重病危重病评分方法的作用分方法的作用l掌握病情和掌握病情和动态观察病情察病情变化化l反映反映评估估结果与并果与并发症、病死率、住院症、病死率、住院时间、药物治物治疗和医和医疗护理措施的关系理措施的关系l预测疾病疾病预后或死亡的危后或死亡的危险性性l危重病医学医危重病医学医疗和和护理的研究理的研究危重病评分方法的作用39 危重病危重病评分系分系统l格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)(GCS)l镇静静评分分RASSRASSl急性生理功能和慢性安康状况急性生理功能和慢性安康状况评分系分系统IIII简称称APACHE II)APACHE II)l治治疗干干预评分系分系统简称称TISSTISS评分分l急性呼吸窘迫症急性呼吸窘迫症评分方法分方法简称称ARDS ARDS l Score Score 危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)40危重病危重病评分系分系统l24h-ICU评分法24h-Point Systeml多系统功能不全评分方法 简称ODS Scorel死亡率预测方法简称MPMl简明急性生理功能评分方法简称SAPS II)l弥漫性血管内凝血评分方法简称DIC Score危重病评分系统24h-ICU评分法24h-Point 41 Glasgow昏迷分级法 反响反响 记分记分 反响反响 记分记分 反响反响 记分记分 睁眼反响睁眼反响 语言反响语言反响 运动反响运动反响自发睁眼自发睁眼 4 答复正确答复正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 答复错乱答复错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反响无反响 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反响无反响 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反响无反响 1 Glasgow昏迷分级法 反响 记分 反42格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)l最初用于最初用于脑外外伤病人的病人的评分，后被分，后被应用于所有昏迷病人用于所有昏迷病人l评估潜在神估潜在神经功能功能恶化化风险的工具的工具l确定是否有大确定是否有大脑机能障碍机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用43格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)l最高分最高分为1515分，表示意分，表示意识清醒，清醒，8 8分以下分以下为昏迷，最低分昏迷，最低分为3 3分。分。积分越低，表示意分越低，表示意识障碍越障碍越严重。重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分44 APACHE II急性生理急性生理 acute physiology acute physiology年年龄 age age慢性安康慢性安康评价价 chronic health chronic health evaluation evaluation APACHE II急性生理 ac45APACHE评分系分系统的作用的作用l评估病情估病情严重程度，分数越高，病情越重重程度，分数越高，病情越重l评估估预后后l量化不同疾病之量化不同疾病之间导致危重状致危重状态，具有可，具有可比性比性l间接反映接反映ICUICU收治患者的收治患者的严重程度和治重程度和治疗水平水平l动态观察可以反映治察可以反映治疗效果效果APACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越46个案分享个案分享l您是一名ICU护士。l呼吸科打 说要转送一位病人入ICU。l请问您接到 将如何沟通？情景一个案分享情景一47个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，医生，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？先做什么？情景二情景二个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏48个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三情景三个案分享患者脉率145次/分情景三49个案分享个案分享患者入住患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位小时后，您正准备接班，负责护理位者。者。昏迷昏迷留置经口气管插管留置经口气管插管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管胸片结果显示一侧为胸片结果显示一侧为“白肺白肺医生刚做完纤支镜，更换气管插管血痂堵管医生刚做完纤支镜，更换气管插管血痂堵管大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红情景四情景四个案分享患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。情景50个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检查。检查。请问您如何准备外出检查？请问您如何准备外出检查？情景五个案分享 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您51危重病人护理评估要求连续性性整体性整体性综合性合性评判性判性危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性52最好的最好的监护仪有有经历的的护士是最好的士是最好的监护仪!最好的监护仪有经历的护士是最好的监护仪!53谢谢54谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢欣赏55