肝硬化腹水课件

肝硬化腹水肝硬化腹水Ascites of Hepatic Cirrhosis 肝硬化腹水Ascites of Hepatic Cirrho1腹水的定义腹水的定义由于各种原因引起游离液体在腹腔的积由于各种原因引起游离液体在腹腔的积聚，不论其发生机制或液体性状如何，聚，不论其发生机制或液体性状如何，均称为腹水均称为腹水腹水的定义由于各种原因引起游离液体在腹腔的积聚，不论其发生机2腹水的分类腹水的分类根据病因：肝性腹水、心源性腹水、肾根据病因：肝性腹水、心源性腹水、肾性腹水、营养不良性腹水、肿瘤性腹水、性腹水、营养不良性腹水、肿瘤性腹水、胰源性腹水、结核性腹水等胰源性腹水、结核性腹水等根据腹水的性状：浆液性腹水、血性腹根据腹水的性状：浆液性腹水、血性腹水、乳糜样腹水、胰性腹水、胆汁性腹水、乳糜样腹水、胰性腹水、胆汁性腹水和血腹水和血腹腹水的分类根据病因：肝性腹水、心源性腹水、肾性腹水、营养不良3腹水形成机制腹水形成机制(1)(1)门静脉压力增高门静脉压力增高肝脏淋巴液生成过多肝脏淋巴液生成过多通过肝肾反射，加重了水钠潴留通过肝肾反射，加重了水钠潴留 (2)(2)内脏动脉扩张内脏动脉扩张有效动脉循环血容量下降，从而激活交感神经有效动脉循环血容量下降，从而激活交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统、增加系统、肾素血管紧张素醛固酮系统、增加抗利尿激素释放，造成肾血管收缩和钠水潴留，抗利尿激素释放，造成肾血管收缩和钠水潴留，潴留的液体到组织间隙造成腹水。潴留的液体到组织间隙造成腹水。腹水形成机制(1)门静脉压力增高4（3 3）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低 （4 4）其他因素：血浆中心钠素相对不足和机）其他因素：血浆中心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加和前列腺素分泌减少，造成肾血激素分泌增加和前列腺素分泌减少，造成肾血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹水的形成和持续存在有关。均与腹水的形成和持续存在有关。（5 5）腹水吸收下降）腹水吸收下降 （3）血浆胶体渗透压降低 52.2.肝硬化腹水形成的几种假说肝硬化腹水形成的几种假说 灌注不足假说灌注不足假说(underfilling theroy)(underfilling theroy)泛滥学说泛滥学说(overfllow theory)(overfllow theory)动脉血管扩张学说动脉血管扩张学说(arterial vasodilation(arterial vasodilation theory)theory)2.肝硬化腹水形成的几种假说 灌注不足假说(underf63 3自发性细菌性腹膜炎形成机制自发性细菌性腹膜炎形成机制 肝肝硬硬化化病病人人肠肠道道细细菌菌过过度度生生长长和和肠肠壁壁通通透透性性增增加加，使使肠肠腔腔内内细细菌菌发发生生易易位位经经过过肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结进进入入循循环环系系统统产产生生菌菌血血症症。由由于于患患者者网网状状内内皮皮系系统统活活性性减减弱弱，以以及及腹腹水水抗抗菌菌能能力力降降低低，可可发发生自发性细菌性腹膜炎生自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)。3自发性细菌性腹膜炎形成机制 肝硬化病人肠道细菌过度生长和7肝硬化病人肝硬化病人Child-PughChild-Pugh分级标准分级标准肝硬化病人Child-Pugh分级标准8临床生化指临床生化指标标 分分 数数 1 12 23 3肝性脑病肝性脑病（级）（级）无无 1-21-23-43-4腹水腹水 无无 轻度轻度 中度中度 SB(mol/L)SB(mol/L)*34 51 51 白蛋白白蛋白（g/Lg/L）35 35 2835 2835 28 28 凝血酶原时凝血酶原时间延长（秒）间延长（秒）4 6 6*PBC:SB(mol/L)1768 1*PBC:SB(mol/L)1768 1分分;68170 2;68170 2分分;170 3;170 3分。分。总分：总分：ChildChildPugh APugh A级级 5-6 5-6分；分；B B级级 7-9 7-9；C C级级 10 10分。分。临床生化指标 分 数 123肝性脑病（级）无 1-23-9临床生化指临床生化指标标 分分 数数 1 12 23 3肝性脑病肝性脑病（级）（级）无无 1-21-23-43-4腹水腹水 无无 轻度轻度 中度中度 SB(mol/L)SB(mol/L)*34 51 51 白蛋白白蛋白（g/Lg/L）35 35 2835 2835 28 28 凝血酶原时凝血酶原时间延长（秒）间延长（秒）4 6 6*PBC:SB(mol/L)1768 1*PBC:SB(mol/L)1768 1分分;68170 2;68170 2分分;170 3;170 3分。分。总分：总分：ChildChildPugh APugh A级级 5-6 5-6分；分；B B级级 7-9 7-9；C C级级 10 10分。分。临床生化指标 分 数 123肝性脑病（级）无 1-23-10临床表现临床表现症状：突然出现或缓慢发生，腹胀，尿症状：突然出现或缓慢发生，腹胀，尿量减少，双下肢水肿，甚至气急量减少，双下肢水肿，甚至气急体格检查：体格检查：望：腹部隆起，腹壁静脉显露和曲张，望：腹部隆起，腹壁静脉显露和曲张，肝掌和蜘蛛痣肝掌和蜘蛛痣触：脾脏肿大触：脾脏肿大叩：移动性浊音阳性叩：移动性浊音阳性临床表现症状：突然出现或缓慢发生，腹胀，尿量减少，双下肢水肿11腹水、男性乳房发育腹水、男性乳房发育腹水、男性乳房发育12海蛇头、脐疝海蛇头、脐疝海蛇头、脐疝13肝掌肝掌肝掌14蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣15黄疸黄疸黄疸16实验室检查实验室检查B超的检查超的检查诊断性腹水穿刺诊断性腹水穿刺腹水的实验室检查腹水的实验室检查实验室检查B超的检查17腹水穿刺的适应症和禁忌症腹水穿刺的适应症和禁忌症适应症：初次发生腹水，疑有腹腔内感适应症：初次发生腹水，疑有腹腔内感染，排除其它原因所致腹水，减轻患者染，排除其它原因所致腹水，减轻患者的压迫症状的压迫症状禁忌症：禁忌症：DICDIC或严重的凝血功能障碍，明或严重的凝血功能障碍，明显的腹壁感染等显的腹壁感染等腹水穿刺的适应症和禁忌症适应症：初次发生腹水，疑有腹腔内感染18腹水的实验室检查腹水的实验室检查血清血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG），反映门），反映门脉压力脉压力根据腹水白细胞计数分类，总蛋白浓度根据腹水白细胞计数分类，总蛋白浓度测定等指标将腹水分为渗出液和漏出液测定等指标将腹水分为渗出液和漏出液腹水的实验室检查血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），反映门脉压19腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断 腹腹水水病病人人应应检检查查腹腹水水和和测测定定血血清清电电解解质质、肾肾功功能能及及2424小时尿钠、尿钾排出量，以确定腹水的程度和性质。小时尿钠、尿钾排出量，以确定腹水的程度和性质。肝肝硬硬化化腹腹水水为为漏漏出出液液，合合并并自自发发性性腹腹膜膜炎炎为为渗渗出出液液，以以中中性性粒粒细细胞胞增增多多为为主主。结结核核性性腹腹膜膜炎炎为为渗渗出出液液伴伴ADAADA增增高高，肿肿瘤瘤性性腹腹水水比比重重介介于于渗渗出出液液和和漏漏出出液液之之间间，腹腹水水LDH/LDH/血血LDH1LDH1，可找到肿瘤细胞。，可找到肿瘤细胞。腹腹水水检检查查不不能能明明确确诊诊断断时时，可可做做腹腹腔腔镜镜检检查查，常常可可明明确诊断。确诊断。腹水的鉴别诊断 腹水病人应检查腹水和测定血清电解质、肾功能及20漏出液与渗出液鉴别要点漏出液与渗出液鉴别要点漏出液与渗出液鉴别要点21漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因循环障碍、血浆渗透压降低循环障碍、血浆渗透压降低等等感染、癌浸润、自身免疫、理感染、癌浸润、自身免疫、理化刺激等化刺激等外观外观淡黄色、半透明、浆液性淡黄色、半透明、浆液性混浊、血性、脓性、乳糜性等混浊、血性、脓性、乳糜性等比重密度比重密度多多1.015多多1.018，恶病质患者可较低，恶病质患者可较低凝固凝固不凝固不凝固可凝固可凝固粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量多多25g/L多多40g/L糖定量糖定量约等于血糖约等于血糖常低于血糖常低于血糖有核细胞数有核细胞数多多0.1109/L多多0.5109/L细胞分类细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞居多以淋巴细胞和间皮细胞居多急性炎症以中性粒细胞为主，急性炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症常以淋巴细胞为主，慢性炎症常以淋巴细胞为主，癌性积液可查到癌细胞癌性积液可查到癌细胞病原微生物病原微生物阴性阴性可查到细菌、霉菌或原虫可查到细菌、霉菌或原虫漏出液渗出液原因循环障碍、血浆渗透压降低等感染、癌浸润、自身22血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度SAAG11g/L，提示门脉高压存在。多，提示门脉高压存在。多见于肝硬化，酒精性肝炎，心源性腹水，见于肝硬化，酒精性肝炎，心源性腹水，门静脉血栓，门静脉血栓，Budd-chiari综合征，肝静综合征，肝静脉阻塞症脉阻塞症SAAG11g/L，不存在门脉高压。多见，不存在门脉高压。多见于腹膜癌扩散，结核性腹水，胰源性腹于腹膜癌扩散，结核性腹水，胰源性腹水，胆源性腹水，结缔组织所致腹水，水，胆源性腹水，结缔组织所致腹水，肾病综合征肾病综合征血清-腹水白蛋白梯度SAAG11g/L，提示门脉高压存在。23腹水的分型腹水的分型GFR正常正常正常正常50ml/min尿钠尿钠（mmol/l）5010-5010水耐受水耐受+-钠耐受钠耐受+/-利尿利尿无需利尿剂无需利尿剂控制钠盐控制钠盐卧床卧床利尿剂有效利尿剂有效利尿剂无效利尿剂无效钠耐受：钠耐受：50mmol/24h50mmol/24h；钠不耐受；钠不耐受10mmol/24h10mmol/24h。水耐受：水耐受：1ml/min1ml/min腹水的分型GFR正常正常50ml/min尿钠（mmo24治疗治疗 腹腹水水病病人人的的治治疗疗主主要要是是减减轻轻由由于于腹腹水水或或下下肢肢浮浮肿肿给给病病人人带带来来的的不不适适并并防防止止腹腹水水并并发发症症如如SBPSBP、脐脐疝疝的的破破裂裂以以及及进进一一步步发发展展为为肝肝肾肾综综合合征征。因因此此主主要要目目的的是是减减少少腹水以及预防复发。腹水以及预防复发。治疗 腹水病人的治疗主要是减轻由于腹水或下肢浮肿给病人带来的25一般治疗一般治疗 控制水和钠盐的摄入控制水和钠盐的摄入（1 1）对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在）对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在40-60mmol/d(1-1.5g40-60mmol/d(1-1.5g含盐含盐)（2 2）中重度钠潴留者理论上应限钠）中重度钠潴留者理论上应限钠20mmol/d20mmol/d。（3 3）低钠血症）低钠血症(125mmol/L)(40%40%，血小板计数血小板计数401040109 9/L)/L)可于可于1 12h2h内抽排内抽排腹水腹水4 46L 6L 同时补充白蛋白同时补充白蛋白8 810g/L10g/L腹水腹水 可重复进行可重复进行 消除率达消除率达96.596.5 排放腹水后应用螺内酯维持治疗排放腹水后应用螺内酯维持治疗 1排放腹水、输注白蛋白 无其他并发症、肝储备功能为Chil302 2自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输 将腹水尽可能多的抽到无菌输液器，经特殊装将腹水尽可能多的抽到无菌输液器，经特殊装置，去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收置，去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹水中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者，腹水中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者，一般可浓缩一般可浓缩7 71010倍。倍。用于难治性腹水及肝肾综合征患者，术后尿量用于难治性腹水及肝肾综合征患者，术后尿量明显增加明显增加 有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严重凝血障碍、感染性或癌性腹水者不宜作此治重凝血障碍、感染性或癌性腹水者不宜作此治疗。疗。2自身腹水浓缩回输 将腹水尽可能多的抽到无菌输液器，经特殊313 3经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 术术后后门门脉脉压压力力下下降降，服服利利尿尿剂剂容容易易控控制制腹腹水水。仅仅用用于于排排放放腹腹水水治治疗疗无无效效的的难难治治性性腹腹水水、肝肝性性胸胸水水和和功功能能性性肾肾功功能能不不全全的病例。的病例。这种分流术本身可致肝功能进一步损害。这种分流术本身可致肝功能进一步损害。3经颈静脉肝内门体分流术 术后门脉压力下降，服利尿剂容易控32腹腔颈内静脉分流术腹腔颈内静脉分流术 采采用用有有单单向向阀阀门门的的硅硅胶胶管管(Leveen(Leveen管管)，腹腹水水可可从从导导管管的的侧侧孔孔吸吸入入，通通过过导导管管和和阀阀门门而而引引流流于于颈内静脉颈内静脉可可使使腹腹水水迅迅速速消消退退，尿尿量量和和尿尿钠钠增增加加，血血浆浆肾肾素、醛固酮水平下降，素、醛固酮水平下降，但但由由于于可可出出现现DICDIC，细细菌菌感感染染、心心力力衰衰竭竭以以及及由由于于血血管管内内容容量量突突然然增增加加引引起起食食管管静静脉脉出出血血等等并发症，已很少应用。并发症，已很少应用。腹腔颈内静脉分流术 33