ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件

ST段抬高心肌梗死再灌注策略段抬高心肌梗死再灌注策略首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院史旭波史旭波ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件AMI历史历史1910年年苏联苏联Obraztsov和和Strazhesko首次首次描述描述5例例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓例尸解发现冠状动脉有血栓形成形成直至直至70年代年代,血栓的作用意见不一血栓的作用意见不一80年年Dewood等在新英格兰医学杂志发表等在新英格兰医学杂志发表的文章的文章具有划时代意义具有划时代意义STEMI4h87%12-24h65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成AMI 历史溶栓治疗对死亡率的影响溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果例患者）研究结果after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349死亡累计数死亡累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂（死亡率下降（死亡率下降40.3%）溶栓治疗对死亡率的影响after:ISIS-Group,ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件80年代溶栓治疗年代溶栓治疗急性心肌梗死进入了再灌注时代急性心肌梗死进入了再灌注时代80年代溶栓治疗急性心肌梗死进入了再灌注时代ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件 溶栓治疗溶栓治疗 vs 直接直接PCI 争论之一 溶栓治疗 vs 直接PCI 直接直接PCIPCI的优势的优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗直接PCI的优势0h 1h ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件争论似乎可以结束争论似乎可以结束直接直接PCI胜出胜出但是但是争论似乎可以结束 直接PCI 胜出但是不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗不同再灌注方法的益处0h 1h ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ThrombolysisorPCIinAMIMortalityrateswithprimaryPCIasafunctionofPCI-relatedtimedelayP=0.006020406080100PCI-Related Time Delay(door-to-balloon-door to needle)Absolute Risk Difference in Death(%)Absolute Risk Difference in Death(%)-5051015Circle sizes=sample size of the individual studySolid line=weighted meta-regression Nallamothu BK,Bates ER.Am J Cardiol.2003;92:824-662 minBenefitFavors PCIHarmFavors LysisFor Every 10 min delay to PCI:1%reduction in mortality difference towards lyticsMeta-analysis of 23 studies with 7419 ptsThrombolysis or PCI in AMI Mo心肌坏死的时间曲线心肌坏死的时间曲线0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h发病时间0%20%40%60%80%100%心肌坏死百分比心肌坏死百分比心肌坏死的时间曲线0h 1h ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件 到达到达-治疗时间对死亡率的影响治疗时间对死亡率的影响0 1369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000 例患者 到达-治疗时间对死亡率的影响0136912241518ThrombolysisorPCIinAMIP=NSFor pts within 3 hrs of symptoms,thrombolysis or transfer for PCI is comparable strategy.However,for pts present 3 hrs of symptom onset,PCI results in better clinical outcome despite long distance transfer.Widimsky P et al Eur Heart J 2003;24:94-104Thrombolysis or PCI in AMI P=溶栓溶栓VS直接直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例60%再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h)溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。溶栓 VS 直接PCI直接PCI利弊溶栓快速溶栓溶栓+PCI(PCI(易化易化PCI)PCI)vs vs 直接直接PCI PCI 争论之二溶栓+PCI(易化PCI)vs 直接PCI 易化易化PCI(PCI(溶栓溶栓+PCI)PCI)的理论优势的理论优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗院内溶栓治疗易化PCI(溶栓+PCI)的理论优势0h ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件 院前溶栓院前溶栓 vs vs 直接直接PCIPCI 争论之三 院前溶栓 vs 直接PCI 争论之三 ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件 到达到达-治疗时间对死亡率的影响治疗时间对死亡率的影响0 1369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000 例患者“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有 65例患者被挽救!到达-治疗时间对死亡率的影响0136912241518院前溶栓的理论优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h开通率开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院院前溶栓的理论优势 0h 1h EMIP Studiengruppe,N Engl J Med 1993;329:383 入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗 来自于来自于5项研究的综合分析项研究的综合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究所有研究所有研究所有研究 6318 6318 RR 17%p=0.03RR 17%p=0.0300.51.01.52.0差异率差异率差异率差异率 95%95%CICI治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间院前治疗院前治疗较好较好院前治疗院前治疗较差较差N N溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗分钟分钟分钟分钟 EMIP Studiengruppe,N Engl J ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略段抬高心肌梗死再灌注策略v发病发病3小时之内小时之内v发病发病3小时之外小时之外v易化易化PCIv院前溶栓院前溶栓/转运转运PCIST段抬高心肌梗死再灌注策略发病3小时之内33时间决定策略！条件决定方法！下列情形下溶栓更好下列情形下溶栓更好FMC-PCI120minFMC-PCI120min发病发病290min，或DTB-DTN60min介入不可选 不能开展PCI;或不能24h PCI 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生-溶栓：快速、易行；不受地点限制；无时间延迟。下列情形下介入更好下列情形下介入更好FMC-PCI120minDTB90min，或DTB-DTN8085.373-8453TIMI3级血流率（%）666060.85428选择合适的溶栓药物1.中华医学会心血管分会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期2.注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂临床试验；不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同内容替奈普酶瑞替普酶尿激酶原阿替普酶尿激酶给药剂量16 mg目前面临的最大问题目前面临的最大问题不是如何改良溶栓治疗药物和方案不是如何改良溶栓治疗药物和方案而是而是如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗而后者通过努力是完全可以达到的。而后者通过努力是完全可以达到的。目前面临的最大问题不是如何改良溶栓治疗药物和方案20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势中国心血管报告.201738急性心肌梗死死亡率冠心病总体死亡率我国STEMI救治现状心血管病死亡率20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势中国心血管报中国STEMI10年间院内死亡率无显著降低Li J.Lancet,2015,385:441451中国STEMI 10年间院内死亡率无显著降低Li J.La40STEMI治疗总体再灌注率低ChinaPEACE-RetrospectiveAMI研究提示：PCI增长明显，溶栓治疗大幅减少，但再灌注治疗比例无明显增加！趋势趋势P值值=0.69趋势趋势P值值0.0001趋势趋势P值值0.0001LiJ,LiX,etal.Lancet.2015;385(9966):441-5140STEMI治疗总体再灌注率低China PEACE-Re谢谢谢谢谢谢