腹腔镜右半结肠癌规范化手术课件

遵义医学院附属贵航三医院遵义医学院附属贵航三医院 微创外科：庄依泽微创外科：庄依泽腹腔镜右半结肠癌规范化手术遵义医学院附属贵航三医院1前言前言腹腔腹腔镜右半右半结肠根治根治术的的优点。点。CME手手术的的提出提出手手术的解的解剖剖手手术的平面的平面范范围术中血管的中血管的解剖解剖 手手术步步骤手手术入路入路的的选择D3、CME手手术视频与与总结术中中视频总结前言腹腔镜右半结肠根治术的优点。CME手术的提出手术的解剖手2腹腔镜右半结肠的优点腹腔镜右半结肠的缺点腹腔镜右半结肠癌规范3 年年 德国德国 等提出等提出“结肠癌完整系膜切除结肠癌完整系膜切除(，)”)”，将将 理念推广理念推广到结肠癌。从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。到结肠癌。从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。年 德国 等提出“结肠癌完整系膜切除(，)”，将4位于回盲部、位于回盲部、盲肠、盲肠、升结肠、升结肠、结肠结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙。结肠后间隙。位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙。体之间的横结肠后间隙。位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。手术平面的选择手术平面的选择腹腔镜右半结肠癌规范化手术手术平面的选择5右结肠后间隙（）：是右半结肠癌切除术中游离右结肠后间隙（）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。平面。中线侧中线侧界界肠系膜上静脉主干肠系膜上静脉主干外侧界外侧界右结肠旁沟腹膜返折右结肠旁沟腹膜返折头侧界头侧界十二指肠降段和水平段下缘，经此与十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部小肠系膜根尾端、回盲部前界前界升结肠、结肠肝曲系膜升结肠、结肠肝曲系膜后界后界右侧肾前筋膜右侧肾前筋膜右结肠后间隙（）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结6横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。肠肝曲与侧腹壁的融合边界。横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰7融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。肠系膜之间的间隙。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。从头侧进入网膜囊。融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙8肠系膜上静脉（）：肠系膜上静脉（）：是右半结肠切除的中线侧标志，是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿向头侧解剖，可逐个也是血管解剖的重要标志。沿向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管 :回结肠静脉回结肠静脉 :结肠系膜结肠系膜1.1.位置表浅，腹腔镜下位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。呈特殊的蓝色条状外观。2.2.分别向上张紧横结肠分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。血管蒂。肠系膜上静脉（）：是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖9肠系膜上动脉（）：位置深，腹腔镜下没有明显的肠系膜上动脉（）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，为指引，根据回结肠动脉和静脉外观标志。术中，为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定和的空间关系，从而指导右结肠血管的关系可确定和的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。和中结肠血管的解剖。肠系膜上动脉（）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，10中结肠血管：中结肠动脉是出胰颈之后的第中结肠血管：中结肠动脉是出胰颈之后的第分支，供应横结肠分支，供应横结肠,中结肠静脉则是进入胰中结肠静脉则是进入胰后间隙之前的最后个属支。沿和向头侧解后间隙之前的最后个属支。沿和向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。剖。以胰颈下缘为标记。中结肠静脉中结肠静脉中结肠动脉右支中结肠动脉右支中结肠血管：中结肠动脉是出胰颈之后的第分支，供应横结肠,中结11右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎 存在，存在，而而 发出右结肠动脉的概率为发出右结肠动脉的概率为 。的右结肠动脉从的右结肠动脉从 表面跨过。以十二指肠表面跨过。以十二指肠水平部为标记。水平部为标记。右结肠静脉右结肠静脉右结肠动脉右结肠动脉右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎 存在，而 发出12回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。约约 的回结肠动脉从表面跨过。的回结肠动脉从表面跨过。回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠13胃结肠静脉干（）又称干胃结肠静脉干（）又称干 经典构成为胃网膜右静脉和右结经典构成为胃网膜右静脉和右结肠静。肠静。的出现率为。其根部多紧贴胰颈的出现率为。其根部多紧贴胰颈下缘下缘 较短，手术时若过度牵拉可能会较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血造成出血 组成多变，胰十二指肠上静脉常组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成时参与其组成时 是寻找胃网膜右静脉的解剖学标是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。定位该血管。胃结肠静脉干（）又称干腹腔镜右半结肠癌规范化手术14腹腔镜入路的选择中间入路从下向上从上向下外侧入路使用较少腹腔镜入路的选择中间入路从下向上从上向下外侧入路使用较少腹腔15比比较项外侧入路外侧入路内侧入路内侧入路优点点单从手术操作而言，单从手术操作而言，外侧入外侧入路更为简单。在完成结肠系膜路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫。起牵拉，快速行淋巴结清扫。、从手术效果观察，中间入路、从手术效果观察，中间入路手术具有明显的优势。中间入手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，更加符路不接触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。合无瘤原则。、先断血管可观察肠壁颜色，、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。便于分离。缺点缺点、术中接触和挤压瘤体，、术中接触和挤压瘤体，无法完无法完全做到无瘤原则全做到无瘤原则、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通过的血管转移，过的血管转移，不符合肿瘤学的不符合肿瘤学的根治原则，先进基本弃用。根治原则，先进基本弃用。、操作较为复杂，需要术者具有较、操作较为复杂，需要术者具有较高的腹腔镜技术水平。高的腹腔镜技术水平。、要先在完成肠系膜血管的显露。、要先在完成肠系膜血管的显露。由于右半结肠血管走形复杂，由于右半结肠血管走形复杂，因因此术中出血较多，导致难以找准手此术中出血较多，导致难以找准手术层面，易导致输尿管损伤，术中术层面，易导致输尿管损伤，术中出血等并发症。出血等并发症。比较项外侧入路内侧入路优点单从手术操作而言，外侧入路更为简16：对于肥胖；解剖：对于肥胖；解剖不清；游离血管出不清；游离血管出血较多的手术，血较多的手术，可先从横结肠上方可先从横结肠上方中部切开胃结肠韧中部切开胃结肠韧带，带，胃、横结肠胃、横结肠系膜之间的融合间系膜之间的融合间隙隙 、肝结肠韧带，肝结肠韧带，然后将右侧横结肠然后将右侧横结肠从胰头和十二指肠从胰头和十二指肠上剥离，上剥离，在十二在十二指肠和胰头前放置指肠和胰头前放置纱条作指引。接着，纱条作指引。接着，从内侧切开结肠系从内侧切开结肠系膜，膜，沿沿 间隙分离，间隙分离，此法是经典中间入此法是经典中间入路的改良路的改良腹腔镜右半结肠癌规范化手术：对于肥胖；解剖不清；游离血管出血17手术的淋巴结清扫：手术的淋巴结清扫：年我国卫生部结直肠癌诊年我国卫生部结直肠癌诊疗规范疗规范 指出，指出，结肠癌结肠癌”建议局部切除或，建议局部切除或，但如局切后病理结果提示存在复发高危因素者，但如局切后病理结果提示存在复发高危因素者，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，即补充行即补充行 淋巴结清扫淋巴结清扫;对于对于()()，以上的结肠癌，以上的结肠癌 ，首选的首选的手术方式是相应结肠切除加手术方式是相应结肠切除加 淋巴结清扫。淋巴结清扫。淋巴淋巴结清清扫（；）（；）淋巴淋巴结结清清扫扫（；）（；）显露 后。在 右侧结扎并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠静脉及中结肠动脉右支为：根治术。在 右侧结扎并切断回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉。在左侧切断回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支为：根治术。手术的淋巴结清扫：年我国卫生部结直肠癌诊疗规范 指出，18右半结肠癌完整系膜切除（右半结肠癌完整系膜切除（):):是在经典腹腔镜右半结是在经典腹腔镜右半结肠癌肠癌 手术改进的基础上产生的手术，手术改进的基础上产生的手术，是微创手术是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为回盲部肿瘤方法的一种创新技术。下面二图，分别为回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的根治术和扩大根治术。及肝曲肿瘤，分别应做经典的根治术和扩大根治术。腹腔镜右半结肠癌规范化手术右半结肠癌完整系膜切除（):是在经19第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起回盲部，沿自然形成的皱裂切开肠系膜，游离回盲部，沿自然形成的皱裂切开肠系膜，游离寻找到正确的间隙初步钝性分离。寻找到正确的间隙初步钝性分离。腹腔镜右半结肠癌规范化手术第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉20第二步：游离裸化。手术的系膜内侧缘从静脉第二步：游离裸化。手术的系膜内侧缘从静脉鞘向右侧开始，因此骨骼化是手术的要点也是鞘向右侧开始，因此骨骼化是手术的要点也是难点。难点。游离回结肠血管时要注意游离回结肠血管时要注意、要达到淋巴结的清扫，、要达到淋巴结的清扫，即：沿右侧根部离断回结即：沿右侧根部离断回结肠静脉，沿上左侧，根部肠静脉，沿上左侧，根部离断动脉血管。离断动脉血管。、位于左侧者占，其余位于左侧者占，其余可位于的前方或后方，未可位于的前方或后方，未见位于右侧者，故的右侧见位于右侧者，故的右侧分支可从前方或后方跨越。分支可从前方或后方跨越。而而 的回结肠动脉从表面的回结肠动脉从表面跨过跨过腹腔镜右半结肠癌规范化手术第二步：游离裸化。手术的系膜内侧缘21第三步：向头侧逐渐裸化第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠水平部在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧离断静脉，根部离断动脉。离断静脉，根部离断动脉。游离此处血管时要注意游离此处血管时要注意、如经典右半结肠手术，、如经典右半结肠手术，可保留中结肠动脉左支可保留中结肠动脉左支、如行右半结肠扩大根治、如行右半结肠扩大根治术，要完全离断中结肠动术，要完全离断中结肠动脉左右两支。脉左右两支。腹腔镜右半结肠癌规范化手术第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠22第三步：向头侧逐渐裸化第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠水平部在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于右侧离断静脉，根部离断动脉。离断静脉，根部离断动脉。游离胃结肠静脉肝血管时游离胃结肠静脉肝血管时要注意要注意、如经典右半结肠手术，、如经典右半结肠手术，可保留主干及胃网膜右静可保留主干及胃网膜右静脉，离断右结肠静脉。脉，离断右结肠静脉。、如行右半结肠扩大根治、如行右半结肠扩大根治术，可离断包括胃网膜右术，可离断包括胃网膜右静脉，右结肠静脉在内的静脉，右结肠静脉在内的主干主干、两种手术都要避免损伤、两种手术都要避免损伤胰十二指肠上前静脉。且胰十二指肠上前静脉。且该静脉有一定几率与公干。该静脉有一定几率与公干。腹腔镜右半结肠癌规范化手术第三步：向头侧逐渐裸化,在十二指肠23游离筋膜时要注意游离筋膜时要注意、如经典右半结肠手术，、如经典右半结肠手术，在胃大弯血管弓下在胃大弯血管弓下中点向右分离大网膜至胃中点向右分离大网膜至胃网膜血管根部。可保留血网膜血管根部。可保留血管弓。管弓。、如行右半结肠扩大根治、如行右半结肠扩大根治术，沿大弯侧胃网膜血管术，沿大弯侧胃网膜血管弓、弓、距幽门距幽门 处横断胃处横断胃网膜动静脉，沿弓内向幽网膜动静脉，沿弓内向幽门侧清扫淋巴组织达胃网门侧清扫淋巴组织达胃网膜血管弓根部，膜血管弓根部，于其根于其根部结扎切断该血管。部结扎切断该血管。第四步：离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自第四步：离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自左向右在右侧胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘左向右在右侧胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开线距结肠为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下线距结肠为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下缘胰固有筋膜表面。缘胰固有筋膜表面。腹腔镜右半结肠癌规范化手术游离筋膜时要注意第四步：离断胃结肠24第五步：内向外分离右侧第五步：内向外分离右侧 间隙，上达结肠肝曲，间隙，上达结肠肝曲，下达右髂血管，下达右髂血管，外达右侧结肠旁沟。（术中应将右外达右侧结肠旁沟。（术中应将右 筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜完整切除）完整切除）游离肿瘤及结肠旁沟时要游离肿瘤及结肠旁沟时要注意注意、无瘤原则，小心不要分、无瘤原则，小心不要分破肠管破肠管、注意在肾前筋膜上方游、注意在肾前筋膜上方游离，勿损伤右侧输尿管。离，勿损伤右侧输尿管。、分离右结肠旁沟要沿着、分离右结肠旁沟要沿着黄白交界处分离。黄白交界处分离。、扩大根治术要注意清扫、扩大根治术要注意清扫肾周脂肪囊前份及十二指肾周脂肪囊前份及十二指肠旁淋巴结肠旁淋巴结腹腔镜右半结肠癌规范化手术第五步：内向外分离右侧 间隙，上25腹腔镜右半结肠癌规范化手术总结26谢谢谢谢谢谢27