临床思维方法课件

全科医生的临床诊断思维全科医生的临床诊断思维湘南学院附属医院湘南学院附属医院 何勇教授、主任医师何勇教授、主任医师 全科医生的临床诊断思维湘南学院附属医院 1诊断是医生通过对人体的健康状态的诊诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程过程诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的2著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其漏或缺失，其心情心情就像古人所说的如临深渊、就像古人所说的如临深渊、如履薄冰如履薄冰”。希波克拉底希波克拉底(Hippocratic)(Hippocratic)是古希腊的著名医是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方学家，被后人尊称为西方 医学之父医学之父，他曾说，他曾说 医学家就是哲学家医学家就是哲学家。著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者3临床诊断思维的一般过程临床诊断思维的一般过程可分为三个阶段，即：可分为三个阶段，即：1 1、临床资料收集过程；、临床资料收集过程；2 2、通过分析资料作出诊断的过程；、通过分析资料作出诊断的过程；3 3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程和修正过程临床诊断思维的一般过程可分为三个阶段，即：1、临床资料收4临床诊断思维的特点临床诊断思维的特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。提高临床诊断水平是很有帮助的。临床诊断思维的特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论5临床诊断思维的特点临床诊断思维的特点对象的复杂性对象的复杂性时间的紧迫性时间的紧迫性资料的不完整性资料的不完整性临床诊断思维的特点对象的复杂性6对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人认识对象是有思维、有行为的人 因此因此,临床医生在临床思维和诊断过程中临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性既要充分发挥病人的主观能动性,又要排又要排除病人的临床思维和诊断的干扰除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己使自己的思维尽量符合病人的客观表现的思维尽量符合病人的客观表现,主观和主观和客观的一致才能得出正确的诊断客观的一致才能得出正确的诊断.对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人 7时间的紧迫性时间就是生命时间就是生命 ，尤其是重危急诊，尤其是重危急诊,必需在很短必需在很短的时间内作出诊断的时间内作出诊断,及时治疗及时治疗,否则否则,将危及病将危及病人生命人生命.对于急诊病人来说对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓由于时间刻不容缓,不允许不允许医生慢条斯理地询问病史医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体从容不迫地查体,按按部就班地进行全面的实验室检查部就班地进行全面的实验室检查.要达到以上要求要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力力.时间的紧迫性时间就是生命，尤其是重危急诊,必需在很短的时间8资料的不完整性临床资料调查的内容极其广泛临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多项目繁多,在调在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。查时又往往会遇到各样的限制和困难。虽然疾病是一个有特点的自然历程虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上但临床上不可能等待这一历程的充分表现不可能等待这一历程的充分表现,因为因为,等到这等到这一历程完全表现时一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡患者或许已濒临死亡,正是正是由于临床诊断的时间上的紧迫性由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此因此,如何用不充分的临床资料如何用不充分的临床资料,作出正确的诊作出正确的诊断断,也是临床医生应学习的能力之一。也是临床医生应学习的能力之一。资料的不完整性临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查时9临床思维是诊断的灵魂临床思维是诊断的灵魂 国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的“弱项弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。强。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。态度、逻辑思维能力都是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，达到正确诊断的基础，6070%的病例可靠它的病例可靠它得出正确诊断。得出正确诊断。临床思维是诊断的灵魂 国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在10如果医生不真正了解某种仪器的原理，如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。能抵消了先进仪器可能带来的优势。如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其11仅从杂志疑难少见病例诊断专栏中仅从杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。思维的结果。仅从杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现12常用的诊断思维方法常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多临床上诊断思维方法很多,常用的思维方常用的思维方法有以下五种法有以下五种.常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多,常用的思维方法有以13顺向思维法顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法,是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据据,直接作出诊断直接作出诊断.如有人饮食失常如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊直接诊断法断法).).顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法,14逆向思维法逆向思维法是根据病人的病史及体征的某些特点是根据病人的病史及体征的某些特点,可可能为某范围内的某些疾病能为某范围内的某些疾病,然后根据进一然后根据进一步检查或辅助检查步检查或辅助检查,否定其中的大部分否定其中的大部分,筛选某种或几种疾病筛选某种或几种疾病.此种思维方法是对此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法较疑难的病例常用的方法.逆向思维法是根据病人的病史及体征的某些特点,可能为某范围内的15肯定之否定法肯定之否定法有时为了确定诊断有时为了确定诊断,需要用需要用“肯定之否定肯定之否定”的思维方式的思维方式,排除某些疑诊排除某些疑诊.即对某些即对某些疑似诊断疑似诊断,假以其肯定假以其肯定,以此来解释全部以此来解释全部病史和体征病史和体征,发现其矛盾发现其矛盾,从而否定该诊从而否定该诊断断,即临床上经常所说的即临床上经常所说的,不能以其解释不能以其解释全部的临床表现全部的临床表现,故诊断不成立故诊断不成立.肯定之否定法有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”的思维16一位一位5656岁的男性患者岁的男性患者,由家属陪伴前来就诊由家属陪伴前来就诊.病人的主诉是病人的主诉是:发病前发病前3 3小时小时,回家上楼回家上楼梯后稍感劳累梯后稍感劳累,紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌.无恶心、呕吐无恶心、呕吐,无头晕、无头晕、头痛头痛.当时立即卧床休息当时立即卧床休息,病情不但未见好转病情不但未见好转,反而逐渐加重反而逐渐加重,以致不能平卧以致不能平卧,身出冷身出冷汗汗,手脚发凉手脚发凉.随后由家属陪同急来院求治随后由家属陪同急来院求治.来院时病人自诉胸痛来院时病人自诉胸痛(以前胸部为著以前胸部为著)、心慌、气短心慌、气短,难以忍受难以忍受.体格检查体格检查:T37.8,R24:T37.8,R24次次/分分,P110,P110次次/分分,BP140/95mmHg,BP140/95mmHg,意识清楚、语言流利、表意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗,呈轻度喘息状态呈轻度喘息状态.头、颈部检查无异常头、颈部检查无异常,胸部外形略呈筒状胸部外形略呈筒状,叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音.心脏听诊节律正常心脏听诊节律正常,无病理性杂音无病理性杂音.腹部平坦腹部平坦,无压无压痛痛.肝、脾均未触及肝、脾均未触及.ECG:ECG:除有轻度左心室肥厚外除有轻度左心室肥厚外,无任何其他异常改变无任何其他异常改变.再一次追问病人的既往史再一次追问病人的既往史.家属介绍说家属介绍说,病人患老年性慢性气管炎已经多年病人患老年性慢性气管炎已经多年,平素活平素活动后就有些气喘动后就有些气喘,1,1周前周前,到医院作胸部透视到医院作胸部透视,结果表明有结果表明有 肺大泡肺大泡.但没有进行相应但没有进行相应治疗治疗.重新细致的检查了病人的肺部重新细致的检查了病人的肺部:胸部叩诊鼓音胸部叩诊鼓音,右侧要比左侧明显的多右侧要比左侧明显的多,同时右侧听同时右侧听诊呼吸音基本消失诊呼吸音基本消失(这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏).).不当之处不当之处:恐怕关键一点还是思维程序上先入为主恐怕关键一点还是思维程序上先入为主,并且由此导致病史采集和体格检查粗疏并且由此导致病史采集和体格检查粗疏,险些造成误诊险些造成误诊.幸而在关键时刻敢于否定幸而在关键时刻敢于否定自己自己,及时调整思路及时调整思路,修正诊断修正诊断.在临床诊治工作中在临床诊治工作中,以否定立肯定以否定立肯定,确实是一个重要的诊断思维程序确实是一个重要的诊断思维程序.一位56岁的男性患者,由家属陪伴前来就诊.病人的主诉是:发病17否定之否定法否定之否定法在诊断初步成立以后在诊断初步成立以后,为了进一步证实其为了进一步证实其准确性准确性,可用此方法可用此方法.假定该诊断不成立假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释其病史体征另以其它疾病解释,均不成立均不成立,证明原来的诊断成立证明原来的诊断成立.否定之否定法在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,18差异法差异法差异法是在临床思维中差异法是在临床思维中,随时注意不同类、随时注意不同类、种、型疾病的差异种、型疾病的差异,不同病人的特点不同病人的特点,抓抓住其特殊性住其特殊性.它是其它各种思维方法的基它是其它各种思维方法的基础础,贯穿于整个思维过程贯穿于整个思维过程.差异法差异法是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病的差异19总之总之,以上种种思维方法在使用过程中往以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用往是综合的、交替使用.在复杂的疾病诊在复杂的疾病诊断中断中,多数首先根据病史体征要点划定疑多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围诊范围,以逆向思维方法逐一排除其它以逆向思维方法逐一排除其它,提出几个疑诊以肯定之否定的方法提出几个疑诊以肯定之否定的方法,排除排除近似疾病近似疾病,最后以否定之否定方法进一步最后以否定之否定方法进一步确定诊断确定诊断.总之,以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用.在20疾病诊治过程的三个基本定律疾病诊治过程的三个基本定律诊断诊断:先考虑常见病后考虑少见病先考虑常见病后考虑少见病;鉴别诊断鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临床所用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程见到的症状的全过程,如果出现不能解释如果出现不能解释的现象的现象,就应该考虑是否为其他诊断就应该考虑是否为其他诊断;修正诊断修正诊断:在治疗过程中疾病未见好转时在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确应考虑原先的诊断是否准确,应随时对应随时对原来的诊断及时修正。原来的诊断及时修正。疾病诊治过程的三个基本定律诊断:先考虑常见病后考虑少见病;21临床诊断的基本原则临床诊断的基本原则要使诊断思维过程纳人优化循环要使诊断思维过程纳人优化循环,应当遵应当遵循以下原则。循以下原则。临床诊断的基本原则要使诊断思维过程纳人优化循环,应当遵循22及时性原则及时性原则即要求医生对疾病要能够及时诊断和早即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。疗的基础。及时性原则即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断23准确性原则准确性原则临床诊断的准确性是临床治疗有效性的临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。可靠保证。准确性原则临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。24层次性原则层次性原则在鉴别不同的疾病时在鉴别不同的疾病时,必须抓住疾病发展必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。过程中的主要矛盾、关键层次。人体的整体统一是多层次的统一人体的整体统一是多层次的统一,各个层各个层次功能的互相作用、互相影响综合成整次功能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此体的功能。疾病过程也是如此.层次性原则在鉴别不同的疾病时,必须抓住疾病发展过程中的主要矛25整体原则整体原则所谓整体原则所谓整体原则,就是在临床诊断过程中就是在临床诊断过程中,坚持从普遍联系的观点出坚持从普遍联系的观点出发发,把人体看成是一个有机的整体把人体看成是一个有机的整体,这不仅是诊断观的要求这不仅是诊断观的要求,也是医也是医学科学本身发展规律的要求。学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物世界上没有孤立存在的事物,任何事物都同周围其它事物互相联系任何事物都同周围其它事物互相联系着着,都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的表现表现,就是它的联系性和整体统一性就是它的联系性和整体统一性.在临床诊断思维过程中在临床诊断思维过程中,应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体系或者处于联系中的整体.并从整体的观点出发并从整体的观点出发,着重了解机体与着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系互作用、相互制约的关系,综合地准确地观察疾病发生发展的规律综合地准确地观察疾病发生发展的规律.只有这样只有这样,才能得出正确地诊断。才能得出正确地诊断。整体原则所谓整体原则,就是在临床诊断过程中,坚持从普遍联26具体原则具体原则是在诊断过程中是在诊断过程中,要在一般理论指导下要在一般理论指导下,着眼于机体和着眼于机体和疾病的特点疾病的特点,对于个体的差异性和发病情况做具体分析对于个体的差异性和发病情况做具体分析,针对其特点进行诊断针对其特点进行诊断,拟定相应的治疗方案拟定相应的治疗方案,采取相应采取相应的治疗措施的治疗措施,防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之简言之,即具体问题具体分析的思维原则。即具体问题具体分析的思维原则。例如例如,同样是血便同样是血便,对于小儿应首先考虑直肠息肉对于小儿应首先考虑直肠息肉,对于对于老年人老年人,如无痔便血如无痔便血,首先应考虑直肠癌首先应考虑直肠癌;对于青年则应对于青年则应首先考虑痔疮首先考虑痔疮.这就是具体原则的具体体现。这就是具体原则的具体体现。具体原则是在诊断过程中,要在一般理论指导下,着眼于机体和27动态原则动态原则是要求用发展、变化的观点看待疾病是要求用发展、变化的观点看待疾病,不能用静止的、僵化的形而不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。上学的观点对待疾病。一方面一方面,人体作为一个有联系的整体人体作为一个有联系的整体,时刻都处在运动变化之中时刻都处在运动变化之中,生生命活动中各方面相互联系的特性命活动中各方面相互联系的特性,只有在运动中才能显示出来只有在运动中才能显示出来.疾疾病是人体生命活动中的一个方面病是人体生命活动中的一个方面,也有一个发生发展和变化的过程也有一个发生发展和变化的过程,不能用静止的眼光去看待。不能用静止的眼光去看待。另一方面另一方面,临床诊断也要不断验证临床诊断也要不断验证,随着病程的发展和治疗、疗效随着病程的发展和治疗、疗效的变化的变化,也许要改变诊断也许要改变诊断,也许要增加诊断也许要增加诊断,有的甚至要重新认识有的甚至要重新认识,重新诊断。重新诊断。总之总之,疾病不是静止不变的疾病不是静止不变的,而是处于运动变化过程之中而是处于运动变化过程之中,因此因此,临临床诊断思维必须坚持动态的原则床诊断思维必须坚持动态的原则,注意病情变化注意病情变化,及时对疾病作出及时对疾病作出科学的诊断。科学的诊断。动态原则是要求用发展、变化的观点看待疾病,不能用静止的、僵化28安全原则安全原则在诊断时在诊断时,必须从抢救和保障病人生命安必须从抢救和保障病人生命安全全,有利于病人身体康复出发有利于病人身体康复出发,一切为病一切为病人所想人所想,向病人负责向病人负责,尽可能地选择最优尽可能地选择最优诊断方式。诊断方式。安全原则在诊断时,必须从抢救和保障病人生命安全,有利于病人身29安全原则安全原则,包括以下几方面的内容包括以下几方面的内容优先考虑常见病、多发病优先考虑常见病、多发病,较少考虑罕见病较少考虑罕见病;尽可能选择单一诊断尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别而不用多个诊断分别解释各个不同的症状解释各个不同的症状;诊断功能性疾病之前必须排除器质性疾病诊断功能性疾病之前必须排除器质性疾病;尽量少用试验性治疗等等。尽量少用试验性治疗等等。安全原则,包括以下几方面的内容优先考虑常见病、多发病,较30总之总之,以上原则是临床诊治经验的高度概以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结括和总结,具有规律性和普遍性。这些原具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病则对于正确认识疾病,作出正确的诊断和作出正确的诊断和结论具有指导意义结论具有指导意义,是临床医生在诊治疾是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。病过程中必须遵循的原则。总之,以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结,具有规律性和普31怎样才能掌握真正的临床思维？怎样才能掌握真正的临床思维？临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。其正确与否，与医师具备的知识有明显的关系。其正确与否，与医师具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否可靠。信息是否可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。床思维。怎样才能掌握真正的临床思维？32临床思维建立的基础临床思维建立的基础一、一、医师的一般知识医师的一般知识包括一般的包括一般的自然科学、社会科学知识、自然科学、社会科学知识、生活知识和社会经验生活知识和社会经验。这些知识似乎与。这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。能有助于医师在诊断时拓宽思路。临床思维建立的基础一、医师的一般知识33病例病例有有个个夏夏天天晚晚上上，一一位位老老护护士士给给我我打打电电话话，说说她她的的儿儿子子胸胸闷闷憋憋气气，心心跳跳慢慢，去去医医院院做做了了心心电电图图，有有T波波改改变变，给给用用了了消消心心痛痛不不见见好好转转，怎怎么么办办？我我对对她她说说：您您给给他他喝喝点点盐盐汤汤吧吧。后后来来她她对对我我说说：“真真神神，喝喝完完盐盐汤汤不不到到半半小小时时就就好好啦啦。复复查心电图也全正常了。查心电图也全正常了。”是是巧巧合合吗吗？不不是是，因因为为我我知知道道她她的的儿儿子子30多多岁岁，偏偏胖胖，平平时时吃吃得得很很淡淡，这这几几天天因因他他父父亲亲生生病病住住院院，平平时时没没病病的的小小伙伙子子跑跑得得很很劳劳累累，很很可可能能出出汗多，引起体内失盐所致。汗多，引起体内失盐所致。病例有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她的儿子胸闷憋气，34二、二、基础医学知识基础医学知识医医生生的的解解剖剖、组组织织、生生理理、生生化化等等基基础础医医学学功功底底是是否否扎扎实实，是是否否能能随随时时结结合合实实际际应应用用，对对分分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。例例如如，长长期期卧卧床床患患者者发发生生下下肢肢静静脉脉血血栓栓形形成成的的好好发发部部位位在在左左腿腿，与与局局部部解解剖剖学学特特点点有有明明显显关关系系。因因左左髂髂总总静静脉脉经经腰腰椎椎前前和和后后侧侧髂髂总总动动脉脉之之后后，最最易易受受压压迫迫而而致致下下肢肢静静脉脉回回流流受受到到限限制制。故故对对此此种种患患者者应应特特别别注注意意检检查查下下肢肢，必必要要时时应应记记录录双双侧侧下下肢肢各各标标测测部部位位的的周周径径，如如突突然然发发现现一一侧侧大大于于另另一一侧侧而而找找不不出出其其他他原原因因，即即应应高高度度警惕。警惕。二、基础医学知识35下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性36三、三、收集病史的技巧收集病史的技巧医生收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的医生收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，筛取各种可能有意知识，调动自己的全部感知能力，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中中始终体现鉴别诊断始终体现鉴别诊断。三、收集病史的技巧37病例病例例如，一例因高血压来就诊的中年男性，例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问患者之妻，知该患者极综合征。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。分析基本上证实上述诊断。病例例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、38四、四、认真和目的明确的查体认真和目的明确的查体通通过过收收集集病病史史，医医生生对对病病情情已已有有初初步步了了解解，产产生生了了对对病病人人做做出出诊诊断断的的设设想想，但但对对这这些些诊诊断断是是否否能能成成立立尚尚难难以以肯肯定定或或否否定定。通通过过查查体体，从从病病人人身身上上寻寻找找阳阳性性或或阴阴性性体体征征，可可使使诊诊断断思思维维更更加加接接近近实实际病情。际病情。查查体体的的要要求求应应该该是是既既全全面面又又有有重重点点。所所谓谓重重点点，是是指指在在收收集集病病史史过过程程中中发发现现的的疑疑点点。对对与与疑疑点点有有关关的的体体征征做做出出有有把把握握的的肯肯定定结结论论，无无论论是是阳阳性性或或阴性，都对诊断有重要的意义。阴性，都对诊断有重要的意义。四、认真和目的明确的查体39 一一例例中中年年男男性性患患者者，因因高高热热十十余余天天住住院院，心心脏脏杂杂音音及及超超声声心心动动图图检检查查均均证证实实为为风风心心病病、联联合合瓣瓣膜膜病病变变。白白细细胞胞轻轻度度升升高高，血血沉沉块块，但但数数次次血血培培养养均均阴阴性性。当当前前主主要要是是发发烧烧原原因因不不明明，可可能能为为风风湿湿活活动动、感感染染性性心心内内膜膜炎炎或或与与患患者者主主要要病变无关的其他感染或非感染疾病。病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是反复仔细的查体，光是“坐而论道坐而论道”，那就不，那就不可能得到明确的诊断。可能得到明确的诊断。病例 一例中年男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检40五、五、对各种医技检查的合理解释和综合理解对各种医技检查的合理解释和综合理解虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。方面的知识，反而导致错误。五、对各种医技检查的合理解释和综合理解41六、六、对各种检查所见综合分析的能力对各种检查所见综合分析的能力在在条条件件较较好好的的医医院院，常常有有一一个个病病例例做做多多项项辅辅助助检检查查。如如果果检检查查结结果果不不一一，甚甚至至互互相相矛矛盾盾，临临床床医医师师应应该该以以患患者者临临床床表表现现为为基基础础，对对所所存存在在的的疑疑点点进进行行合合理理的的分分析析，争争取取做做比比较较切切合合实实际际的的诊诊断断。即即使使所所有有辅辅助助检检查查结结论论一一致致，临临床床医医师师也也应考虑它们与患者临床表现是否切合。应考虑它们与患者临床表现是否切合。六、对各种检查所见综合分析的能力42病例病例1 60岁岁男男性性，因因梗梗阻阻性性黄黄疸疸入入院院，患患者者曾曾在在北北京京4家家医医院院化化验验均均认认为为确确系系梗梗阻阻性性黄黄疸疸，所所有有影影像像学学检检查查包包括括B超超、CT、胰胰胆胆管管造造影影均均认认为为是是胰胰头头癌癌。住住院院期期间间，患患者者发发生生消消化化道道大大出出血血，一一天天后后昏昏迷迷，外外科科及及神神经经内内科科均均认认为为胰胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸尸检检证证明明患患者者并并无无肿肿瘤瘤，有有溃溃疡疡病病慢慢性性穿穿透透所所致致胰胰头头部部化化学学性性炎炎症症。死死亡亡原原因因为为十十二二指指肠肠溃溃疡出血。疡出血。回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。病例1 60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北43病例病例2 68岁岁女女患患者者，12年年前前曾曾因因卵卵巢巢癌癌做做了了妇妇科科根根治治性性切切除除手手术术，随随即即做做了了3年年正正规规化化疗疗。接接着着进进行行2次次探探查查，腹腹腔腔淋淋巴巴对对清清扫扫。其其后后，患患者者一一般般情情况况良良好好，但但有有小小腹腹及及下下肢肢淋淋巴巴结结回回流流障障碍碍。不不久久前前，由由于于连连续续久久坐坐工工作作约约10天天后后突突发发寒寒战战高高烧烧，次次日日证证实实为为右右下下肢肢大大面面积积丹丹毒毒，第第3天天突突发发剧剧烈烈腰腰痛痛，甚甚至至不不能能轻轻微微搬搬动动。经经抗抗生生素素治治疗疗，体体温温迅迅速速复复常常，丹丹毒毒消消退退，但但腰腰痛痛仍仍不不止止。腰腰椎椎X片片及及椎椎间间盘盘CT未未见见异异常常。因因患患者者有有肿肿瘤瘤史史，为为除除外外转转移移而而做做了了骨骨扫扫描描，发发现现腰腰5有有放放射射脓脓聚聚。随随即即做做核核磁磁共共振振，发发现现腰腰5骶骶1均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。病例2 68岁女患者，12年前曾因卵巢癌做44临床思维是诊断的灵魂临床思维是诊断的灵魂但临床医生在高新技术面前没有失去自但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰痛为突发性，且我，他们强调，患者腰痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予抗生素，未按肿瘤治疗。给予抗生素，未按肿瘤治疗。临床思维是诊断的灵魂但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他45临床思维是诊断的灵魂临床思维是诊断的灵魂其后的病情发展证明临床医师的分析正其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经确。经B超检查患者妇科情况无改变，肝、超检查患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法转移灶，脾、肾等脏器无法转移灶，CA125无波无波动，血沉自动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于小时降至正常，腰痛于2周后基本消失，周后基本消失，2月后患者能带护腰在月后患者能带护腰在室内活动。室内活动。影象科室如实报告他们所见是应该的，影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。病情独立思考。临床思维是诊断的灵魂其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经46全科医疗中的病人管理全科医疗中的病人管理病人管理的原则病人管理的原则1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的处理处理2、向病人详细说明病情、诊断及治疗的内涵及、向病人详细说明病情、诊断及治疗的内涵及预期效果，并取得同意；在处理时必须考虑病预期效果，并取得同意；在处理时必须考虑病人的个性和健康信念模型，据次此进行适当的人的个性和健康信念模型，据次此进行适当的引导；引导；3、通过有针对性的健康教育改善病人和家属自、通过有针对性的健康教育改善病人和家属自我保健的意识和能力，使其承担自己的健康责我保健的意识和能力，使其承担自己的健康责任；任；全科医疗中的病人管理病人管理的原则474、治疗要考虑副作用和花费，以及病人的医疗付、治疗要考虑副作用和花费，以及病人的医疗付费方式和经济条件，选择最有效、危害最小且较费方式和经济条件，选择最有效、危害最小且较便宜的药物，并经常评价用药期长短和效果，评便宜的药物，并经常评价用药期长短和效果，评价有关的伦理学问题；价有关的伦理学问题；5、合并使用非药物疗法，如生活方式改变（行为、合并使用非药物疗法，如生活方式改变（行为疗法）、康复疗法、营养方法以及群体治疗等；疗法）、康复疗法、营养方法以及群体治疗等；6、在诊疗过程中，需注意病人的问题可能给本人、在诊疗过程中，需注意病人的问题可能给本人和家庭带来的影响，如考虑和家庭带来的影响，如考虑“病人的情况会给他病人的情况会给他和他的家庭造成哪些新问题和他的家庭造成哪些新问题”、“如何预防或解如何预防或解决这些问题决这些问题”等，这些亦属于全科医生照顾的范等，这些亦属于全科医生照顾的范围。围。病人管理的原则病人管理的原则4、治疗要考虑副作用和花费，以及病人的医疗付费方式和经济条件48病人管理的基本内容病人管理的基本内容1、支持和解释：、支持和解释：医疗信息支持、健康疑问解释医疗信息支持、健康疑问解释2、告戒或建议：、告戒或建议：生活方式、行为、用药生活方式、行为、用药3、开处方：、开处方：疗效、危险性、费用等疗效、危险性、费用等4、转诊：、转诊：选择医生、提供信息、当好参谋选择医生、提供信息、当好参谋5、实验室检验：、实验室检验：意义、危险性、成本意义、危险性、成本-效益效益6、观察随访：、观察随访：慢性、不能治愈的疾患慢性、不能治愈的疾患7、预防：、预防：疾病发展周期的持续性三级预防疾病发展周期的持续性三级预防病人管理的基本内容1、支持和解释：医疗信息支持、健康疑问解释49