血管外科手术介入治疗基础知识课件

血管外科手术血管外科手术/介入治疗基础知识介入治疗基础知识1 1血管外科手术/介入治疗基础知识1材料科学、工程制造技术的进步血管外科的发展有赖于技术的进步血管外科的发展有赖于技术的进步介入介入和和手术手术是血管外科的两条腿是血管外科的两条腿2 2材料科学、工程制造技术的进步血管外科的发展有赖于技术的进步3 3介入放射学简史介入放射学简史1895年年Wilhelm Conrad Rntgen威廉威廉康拉德康拉德伦琴伦琴 发现了发现了X射线射线3介入放射学简史1895年Wilhelm Conrad 介入放射学简史介入放射学简史1896年年，Hasher等等在在X线线发发现现不不久久，即即用用石石膏膏作造影剂开始作造影剂开始尸体尸体动脉造影研究。动脉造影研究。1910年，年，Franck等进行活体等进行活体动物动物动脉造影。动脉造影。1923年年，Berberic使使用用溴溴化化锶锶进进行行人人体体造造影影，同年，同年，Sicard等用等用碘碘罂子油做静脉造影成功。罂子油做静脉造影成功。1924年年，Brook等等用用50%碘碘化化钠钠做做了了人人股股动动脉脉造造影。影。1929年年，Werner Forssmann成成功功地地将将导导管管从从自自己己的的上上臂臂静静脉脉插插入入右右心心房房，首首创创心心导导管管造造影影术术，并获得并获得1956年诺贝尔奖。年诺贝尔奖。1941年年，Farinas采采用用股股动动脉脉切切开开插插管管做做腹腹主主动动脉造影。脉造影。4 4介入放射学简史1896年，Hasher等在X线发现不久，即用1953 Seldinger1953 Seldinger穿刺法穿刺法穿刺法穿刺法首创了经皮股动脉穿刺、首创了经皮股动脉穿刺、首创了经皮股动脉穿刺、首创了经皮股动脉穿刺、钢丝引导插管的动、静脉钢丝引导插管的动、静脉钢丝引导插管的动、静脉钢丝引导插管的动、静脉造影法。造影法。造影法。造影法。由于此法操作简便，容易由于此法操作简便，容易由于此法操作简便，容易由于此法操作简便，容易掌握，对病人损伤小，不掌握，对病人损伤小，不掌握，对病人损伤小，不掌握，对病人损伤小，不需结扎修补血管，因而很需结扎修补血管，因而很需结扎修补血管，因而很需结扎修补血管，因而很快被广泛应用。快被广泛应用。快被广泛应用。快被广泛应用。他本人也因此获得诺贝尔他本人也因此获得诺贝尔他本人也因此获得诺贝尔他本人也因此获得诺贝尔奖。奖。奖。奖。5 5Sven-Iran SeldingerSven-Iran Seldinger(1921-1998)(1921-1998)1953 Seldinger穿刺法5Sven-Iran S介入放射学之父介入放射学之父介入放射学之父介入放射学之父19641964，DotterDotter使用同轴导使用同轴导使用同轴导使用同轴导管技术，成功进行下肢血管技术，成功进行下肢血管技术，成功进行下肢血管技术，成功进行下肢血管成形术，标志介入新技管成形术，标志介入新技管成形术，标志介入新技管成形术，标志介入新技术的开始术的开始术的开始术的开始最先提出双腔球囊、安全最先提出双腔球囊、安全最先提出双腔球囊、安全最先提出双腔球囊、安全导丝、动脉支架概念的。导丝、动脉支架概念的。导丝、动脉支架概念的。导丝、动脉支架概念的。19831983年，报道了镍钛合金年，报道了镍钛合金年，报道了镍钛合金年，报道了镍钛合金支架的实验结果支架的实验结果支架的实验结果支架的实验结果6 6Charles Theodore DotterCharles Theodore Dotter(1920-1985)(1920-1985)介入放射学之父6Charles Theodore Dotte德国医学家德国医学家德国医学家德国医学家19741974年年年年，GruentzigGruentzig发明了发明了发明了发明了双腔球囊导管进行外周血双腔球囊导管进行外周血双腔球囊导管进行外周血双腔球囊导管进行外周血管成形术管成形术管成形术管成形术19771977年，第一例成功的年，第一例成功的年，第一例成功的年，第一例成功的PTCAPTCA手术手术手术手术7 7Andreas GruentzigAndreas Gruentzig(1939-1985)(1939-1985)德国医学家7Andreas Gruentzig介入治疗设备介入治疗设备8 8C C型臂型臂型臂型臂检查床检查床检查床检查床监视器监视器监视器监视器防护设备防护设备防护设备防护设备操控板操控板操控板操控板高压注射器高压注射器高压注射器高压注射器介入治疗设备8C型臂检查床监视器防护设备操控板高压注射器介入治疗器材介入治疗器材穿刺针穿刺针导管鞘、长鞘、导管鞘、长鞘、Guiding导丝导丝选择导丝选择导丝交换导丝交换导丝导管导管选择性导管：椎动脉导管、选择性导管：椎动脉导管、Corbra眼镜蛇、眼镜蛇、Simens、MPA、翻山导管、翻山导管造影导管：猪尾导管、黄金标记猪尾导管造影导管：猪尾导管、黄金标记猪尾导管治疗导管：球囊导管、返回真腔装置、溶栓导管、抓捕器、圈套器治疗导管：球囊导管、返回真腔装置、溶栓导管、抓捕器、圈套器非顺应性球囊非顺应性球囊顺应性球囊顺应性球囊双球囊、切割球囊双球囊、切割球囊临时或永久置入物临时或永久置入物支架支架球扩支架球扩支架自膨支架自膨支架螺旋型支架螺旋型支架覆膜支架覆膜支架腔静脉滤网腔静脉滤网脑保护装置脑保护装置封堵器封堵器弹簧栓弹簧栓其他：血管闭合器、缝合器、其他：血管闭合器、缝合器、Y阀、压力泵阀、压力泵9 9介入治疗器材穿刺针9血血管管介介入入治治疗疗的的组组成成建立和建立和维持血管通路持血管通路选择病病变部位，了解病部位，了解病变情况情况在体外与病在体外与病变部位之部位之间建立建立“生命生命线”治治疗（球囊（球囊扩张、置入移植物、溶栓）、置入移植物、溶栓）止血（血管止血（血管闭合器、合器、缝合器）合器）1010血管介入治疗的组成建立和维持血管通路选择病变部位，了解病变情第一步：第一步：建立和维持血管通路建立和维持血管通路穿刺针、导管鞘、导引导管、Y阀1111第一步：建立和维持血管通路穿刺针、导管鞘、导引导管、Y阀1动脉穿刺动脉穿刺常见穿刺部位：股动脉（顺行、逆行）、肱动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉（B超引导下）穿刺方法：Seldinger穿刺法、前后壁、前壁穿刺注意事项：部位尽量股总；导丝有阻力要透视；下压针尾送导丝；强行撤导丝可能使导丝折断；见导丝出头再送鞘；送鞘时旋转穿刺并发症：血肿（局部、导丝进入旋髂动脉）假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或斑块翻转、神经损伤、动脉血栓、蓝趾、感染性动脉瘤、血肿1212动脉穿刺常见穿刺部位：股动脉（顺行、逆行）、肱动脉、腘动脉、1313股深、浅动脉股深、浅动脉股深、浅动脉股深、浅动脉股动脉穿刺部位股动脉穿刺部位腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉旋髂浅动脉旋髂浅动脉旋髂浅动脉旋髂浅动脉髂前上棘髂前上棘髂前上棘髂前上棘耻骨结节耻骨结节耻骨结节耻骨结节股骨头股骨头股骨头股骨头小转子小转子小转子小转子13股深、浅动脉股动脉穿刺部位腹壁下动脉旋髂浅动脉髂前上棘耻Seldinger穿刺法穿刺法1414Seldinger穿刺法141515穿刺针穿刺针15穿刺针1616动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）16动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）Y阀（配合长鞘或导引导管使用）阀（配合长鞘或导引导管使用）1717Y阀（配合长鞘或导引导管使用）17导导引引导导管管Guiding Catheter1919导引导管Guiding Catheter19导引导管的结构导引导管的结构2020导引导管的结构20长鞘与导引导管的区别长鞘与导引导管的区别长鞘有扩张器，不带弯度Guiding有不同弯度Guiding应用时的同轴技术2121长鞘与导引导管的区别长鞘有扩张器，不带弯度21第二步：第二步：选择病变部位，了解病变情况选择病变部位，了解病变情况导丝、导管、2222第二步：选择病变部位，了解病变情况导丝、导管、22导丝导丝guidewire的分类的分类按按用用途途分分：选选择择性性导导丝丝、交交换换导导丝丝、兼兼顾顾交交换换选选择择功功能能按按直直径径分分：0.038 0.035 0.018 0.014导导丝丝按按长长度度分分：25、150、180、260、300cm等等按按材材质质分分：金金属属导导丝丝、亲亲水水涂涂层层按按硬硬度度分分：stiff按按头头端端不不同同分分：直直头头导导丝丝、J型型头头（安安全全导导丝丝）、可可塑塑形形头头2323导丝guidewire的分类按用途分：选择性导丝、交换导丝、2424242525导丝辅助装置导丝辅助装置TorquerTorquer导引子导引子导引子导引子(Introducer)(Introducer)Y Y阀阀阀阀25导丝辅助装置Torquer导引子(Introducer)262626导丝操作的原则导丝操作的原则1导丝是生命线。导丝永远先行，其他导管支架只能跟随导丝前进或在长鞘内或Guiding内才是安全的，后撤是安全的，猪尾、SIM、或cobra导管后撤要用导丝引导2永远知道导丝头端在那里3导丝尾部永远不要进到体内2727导丝操作的原则1导丝是生命线。导丝永远先行，其他导管支架只能导管的分类导管的分类选择导管造影导管治疗导管球囊扩张导管溶栓导管抓捕器、圈套器2828导管的分类选择导管28292929303030313131323232333333例：SIM导管的使用3434例：SIM导管的使用34第三步：第三步：在体外与病变部位之间建立在体外与病变部位之间建立“生命线生命线”交换导丝、导引导管交换导丝头端位置要跨越病变，到达病变的远端正常动脉3535第三步：在体外与病变部位之间建立“生命线”交换导丝、导引想办法跨越病变闭塞性病变扩张性病变3636想办法跨越病变闭塞性病变36第四步：第四步：治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）球囊导管、支架、溶栓导管、腔静脉滤网、抓捕器、弹簧栓等3838第四步：治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）球囊导管、支架、球囊导管球囊导管需要了解的几个概念需要了解的几个概念两种导送系统（同轴、快速交换）两种导送系统（同轴、快速交换）预扩张、后扩张预扩张、后扩张顺应性球囊、非顺应性球囊顺应性球囊、非顺应性球囊低压球囊、高压球囊低压球囊、高压球囊阻断球囊、扩张球囊阻断球囊、扩张球囊球囊回抱性，三折、六折球囊球囊回抱性，三折、六折球囊3939球囊导管需要了解的几个概念两种导送系统（同轴、快速交换）39两种导送系统两种导送系统4040两种导送系统40快速交换快速交换系统系统4141同轴同轴导送系统导送系统BALLOONBALLOONMARKERMARKERWIREWIREWIREWIREMARKERMARKERBALLOONBALLOONWIREWIRE快速交换系统41同轴导送系统BALLOONMARKERWIR预扩张、后扩张4242预扩张、后扩张42非顺应性球囊非顺应性球囊非顺应性球囊非顺应性球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊高压球囊高压球囊高压球囊高压球囊4343顺应性球囊顺应性球囊顺应性球囊顺应性球囊阻断球囊阻断球囊阻断球囊阻断球囊低压低压低压低压球囊球囊球囊球囊非顺应性球囊43顺应性球囊球囊导管各项参数球囊导管各项参数4444球囊导管各项参数444545压力泵压力泵压力指示表压力指示表压力指示表压力指示表推进锁开关推进锁开关推进锁开关推进锁开关造影剂造影剂造影剂造影剂旋转加压旋转加压旋转加压旋转加压45压力泵压力指示表推进锁开关造影剂旋转加压支支架架需需要要了了解解的的几几个个概概念念按按导导送送系系统统分分：同同轴轴/非非同同轴轴（快快速速交交换换）支支架架编编织织方方式式：闭闭合合式式closed-cell如如：Wallstent，半半开开放放式式Semi-open如如：SMART制制作作工工艺艺的的改改进进-激激光光雕雕刻刻材材料料的的改改进进：记记忆忆金金属属、镍镍钛钛合合金金、MRI安安全全按按释释放放方方法法分分：球球扩扩支支架架、自自膨膨支支架架（后后撤撤式式释释放放）、拉拉线线式式释释放放裸裸支支架架、覆覆膜膜支支架架前前跳跳、后后跳跳短短缩缩率率4646支架需要了解的几个概念按导送系统分：同轴/非同轴（快速交换）dentist Charles Stent(18071885)4747dentist Charles Stent(180718支架材料：金属钽、医用不锈钢（304型和316L型）不锈钢丝和镍钛合金4848支架材料：金属钽、医用不锈钢（304型和316L型）不锈钢丝支支架架的的释释放放方方法法4949后撤式后撤式球扩式球扩式拉线式拉线式直推式直推式支架的释放方法49后撤式球扩式拉线式直推式支支架架的的编编织织方方法法5050支架的编织方法50Boston Wallstent 同轴、同轴、closed-cell、自膨支架、自膨支架PRECISE 镍钛合金镍钛合金、Semi-open、自膨支架、自膨支架5151Boston Wallstent同轴、closed-cel5252支架参数支架参数支架参数支架参数导送系统导送系统导送系统导送系统与脑保护装置配合使用与脑保护装置配合使用与脑保护装置配合使用与脑保护装置配合使用52支架参数导送系统5353端孔为扩张球囊通道端孔为扩张球囊通道端孔为扩张球囊通道端孔为扩张球囊通道快速交换快速交换快速交换快速交换/非同轴交换非同轴交换非同轴交换非同轴交换雷帕霉素钴基合金支架雷帕霉素钴基合金支架雷帕霉素钴基合金支架雷帕霉素钴基合金支架支架直径支架直径支架直径支架直径/长度长度长度长度导送系统参数导送系统参数导送系统参数导送系统参数快速交换系统快速交换系统快速交换系统快速交换系统压力参数压力参数压力参数压力参数53端孔为扩张球囊通道快速交换/非同轴交换雷帕霉素钴基合金支正确位置球扩支架的释放正确位置球扩支架的释放5454正确位置球扩支架的释放54错错误误位位置置球球扩扩支支架架的的释释放放5555错误位置球扩支架的释放55Viabahn 覆覆膜膜支支架架FluencyFluency、WallgraftWallgraft、ViabahnViabahn、主动脉瘤或、主动脉瘤或、主动脉瘤或、主动脉瘤或夹层支架夹层支架夹层支架夹层支架处理破裂时的重要工处理破裂时的重要工处理破裂时的重要工处理破裂时的重要工具具具具5656Viabahn 覆膜支架Fluency、Wallgraf57575757UNI*FUSE 溶栓导管溶栓导管57UNI*FUSE 溶栓导管其他5959封堵器其他59封堵器第五步：第五步：止血止血压迫止血器械止血：闭合器、缝合器6060第五步：止血压迫止血60压压迫迫止止血血压压迫迫止止血血时时机机加加压压止止血血10-15min加加压压包包扎扎24hr6161压迫止血压迫止血时机616262626363如何设计一个介入手术如何设计一个介入手术根据术前检查制定所需治疗方法（支架或单纯根据术前检查制定所需治疗方法（支架或单纯扩张）扩张）根据病变部位选择入路根据病变部位选择入路如何能将移植物放置在病变部位（输送系统长如何能将移植物放置在病变部位（输送系统长度、直径、导丝要求）度、直径、导丝要求）如何在治疗前后了解病变情况（如何造影）如何在治疗前后了解病变情况（如何造影）可能出现何种特殊情况，出现后如何处理可能出现何种特殊情况，出现后如何处理63如何设计一个介入手术根据术前检查制定所需治疗方法（支架或介入治疗并发症介入治疗并发症6464介入治疗并发症64AVFMycoticMycotic AneurysmAneurysmPseudoaneurysm6666AVFMycotic AneurysmPseudoaneur手术治疗基础知识手术治疗基础知识6868手术治疗基础知识68解剖游离阻断（阻断前给肝素）切开重建缝合6969解剖游离69血管外科器械血管阻断钳血管镊、三叶钳内膜剥离子隧道器反向剪、Potts剪7070血管外科器械血管阻断钳70血管外科特殊器械血管外科特殊器械7171血管外科特殊器械71无创血管镊、阻断钳无创血管镊、阻断钳7272无创血管镊、阻断钳72血管缝合缝合种类端侧吻合端端吻合侧侧吻合（吻合后排气）缝合方法两点固定连续缝合吻合口缝合为非吸收缝线，如需拆除要固定两端缝线7373血管缝合缝合种类73缝线粗细缝线粗细7-0美制单位美制单位0.5 Ph.欧制单位欧制单位缝针型号缝针型号8mm 3/8圆的圆针，圆的圆针，双针双针直径直径220微米微米缝针所用材料为黑针缝针所用材料为黑针蓝色单丝蓝色单丝聚丙烯聚丙烯非吸收性缝线非吸收性缝线7474缝线长度缝线长度60cm缝线粗细缝针型号缝针所用材料为黑针蓝色单丝聚丙烯非吸收性缝线7575ePTFE非吸收性非吸收性单丝缝线单丝缝线缝线粗细：缝线粗细：CV-7长度：长度：61cm/24inch3/8圆圆9mm圆针圆针75ePTFE非吸收性缝线粗细：CV-73/8圆767676777777缝针标识的识别缝针标识的识别7878缝针标识的识别78PROLENE缝线和PTFE缝线的区别针不同3/8圆1/2圆强度不同针眼渗血程度不同滑结5-6个线端0.5cm7979PROLENE缝线和PTFE缝线的区别针不同3/8圆1/2圆非吸收性合成线非吸收性合成线-ePTFE缝线缝线8080非吸收性合成线-ePTFE缝线80血管移植物发展19世纪初Carrel、Guthrie动物实验，证实自体静脉和同种异体血管可用于移植血管19世纪40年代晚期Robert Gross把移植血管应用于临床1906 Carrel 首次应用自体静脉做动脉重建的移植血管1935 Alexis Carrel 自体血管和合成移植物的用途1952 Voorhees 维尼纶（vinylon）人造血管1953应用于临床，创立了人造血管网孔原理是血管外科代用品发展史上重要进展。1958 DeBakey 针织涤纶人造血管（knitted dacron）1967 DeBakey内绒毛针织涤纶人造血管1971 Sauvage外绒毛针织涤纶人造血管1979 Cooley双绒涤纶人造血管1970 William Gore特氟隆人造血管ePTFE8181血管移植物发展19世纪初Carrel、Guthrie动物实验8282Alexis Carrel （1873-1944）82Alexis Carrel 8383Mickle E Debakey83Mickle E Debakey大隐静脉原位搭桥倒置搭桥8484大隐静脉原位搭桥倒置搭桥848585大隐静脉倒置大隐静脉倒置85大隐静脉倒置868686Gore-Tex内支撑环内支撑环ePTFE人工血管人工血管8787Gore-Tex内支撑环ePTFE人工血管87碳涂层人工血管碳涂层人工血管8888碳涂层人工血管88898989人工血管的预凝9090人工血管的预凝90血管缝合外翻缝合两点固定降落伞缝合（用于位置深在动脉吻合）9191血管缝合外翻缝合91皮下隧道腋股股腘股股髂股9292皮下隧道腋股92吻合口形状髂股腘人工血管和自体血管搭桥人工血管和人工血管缝合时要去掉一部分血管9393吻合口形状髂股腘93移植物置入体内后的变化人工血管“出汗”人工血管延长9494移植物置入体内后的变化人工血管“出汗”949595GORE-TEX 8mm-40cm Intering人工血管人工血管“出汗出汗”人工血管标志线人工血管标志线人工血管标志线人工血管标志线人工血管人工血管人工血管人工血管“出汗出汗出汗出汗”95GORE-TEX 8mm-40cm Intering人9696人工血管造瘘人工血管造瘘 (Gore-Tex ePTFE)2年，人工血管血栓形成年，人工血管血栓形成人工血管假内膜形成人工血管假内膜形成96人工血管造瘘(Gore-Tex ePTFE)2年人工血管感染9797人工血管感染979898腋腋-股动脉人工血管搭桥（股动脉人工血管搭桥（ePTFE）术后）术后1年年人工血管周围血清肿人工血管周围血清肿98腋-股动脉人工血管搭桥（ePTFE）术后1年人工血管周取栓导管动脉取栓导管静脉取栓导管人工血管取栓管陈旧取血栓导管双腔取血栓导管9999取栓导管动脉取栓导管99100100Forgarty 取栓管取栓管 人工血管取栓管人工血管取栓管人工血管取栓管人工血管取栓管 静脉取栓管静脉取栓管静脉取栓管静脉取栓管陈旧取栓管陈旧取栓管陈旧取栓管陈旧取栓管 动脉取栓管动脉取栓管动脉取栓管动脉取栓管 双腔取栓管双腔取栓管双腔取栓管双腔取栓管100Forgarty 取栓管 101101颈动脉转流管颈动脉转流管101颈动脉转流管102102动动脉脉补补片片collegen coated knitted polyester vascular patch102动脉补片collegen coated knitted手术治疗器材人工血管材料种类血管替代品自体静脉人工血管血管补片血管缝线取栓导管103103手术治疗器材人工血管材料种类103