《卒中后认知障碍管理专家共识》解读

卒中后认知障碍治理专家共识解读上海市第六人民医院王修哲CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危急因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍PSCI的概念卒中后认知障碍PSCI是指在卒中这一临床大事发生以后消失的到达认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床治理的相关性。PSCI包括了从卒中后轻度认知障碍(PSMCI)或卒中后认知障碍非痴呆PSCIND至卒中后痴呆PSD的不同程度的认知障碍而PSCI病因可以是包括血管性、变性或两者兼而有之PSCINDPSMCIPSD卒中后轻度认知障碍卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍治理专家共识与血管性认知障碍VCI概念的比较涵盖全部与血管因素相关的认知损害，诊断标准中要求有明确的脑血管病证据，但不肯定要求有卒中病史血管性认知障碍VCIPSCI特指卒中大事后消失的认知障碍，是VCI的一种亚型卒中后认知障碍PSCI卒中后认知障碍治理专家共识PSCI强调要重视卒中人群中广为存在的认知障碍，并对其进展识别和治理，因此临床的操作性和识别度更高，便利医生的实际诊断及治理。VCI概念过于广泛，几乎包括了全部与脑血管病cerebralvasculardisease，CVD相关的病因和认知障碍的类型。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危急因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的危急因素不可干预的因素可干预的因素年龄性别与种族遗传因素教育高血压型糖尿病心肌梗死充血性心力衰竭房颤卒中病史肥胖、代谢综合征生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等卒中后认知障碍治理专家共识PSCI发生率为20%-80%全球PSCI的发生率为20%-80%，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数以及评估方法相关7不同地区卒中后痴呆的发生率.Sun JH,et al.Ann Transl Med.2023 Aug;2(8)80after stroke中国最新数据：PSCI总患病率高达80%QuY,etal.PLoSOne.2023;10(4):e0122864.一项以北京、上海2个社区人群为根底的中国横断面争论，纳入599例卒中患者，承受MoCAMontrealCognitiveAssessment，蒙特利尔认知评估量表、MMSEMini-MentalStateExamination，简易精神状态检查量表等评重量表对患者的认知功能进展评估PSCI总患病率80.97%PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中国人群中国人群PSCIPSCI的患病率的患病率与PSCIND相比，PSD的病死率显著增高早期识别和干预更重要PSDPSCIND010203040506070803975PSDPSCIND0102030405060508PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%；PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%PSCIPSCI患者患者5 5年生存率年生存率%PSCIPSCI患者患者1.51.5年病死率年病死率%卒中后认知障碍治理专家共识PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/下降心理安康受损工作力量下降残疾PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应赐予足够的重视卒中后认知障碍治理专家共识PSCI成为当前国际卒中争论和干预的热点2023年Hachinski教授在2023年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不行或缺的一局部2023年2023年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进展整合的理念2023年2023年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合公布了成人卒中康复指南，该指南针对包括记忆与认知评估在内的多项内容供给了推举意见卒中后认知障碍治理专家共识2023AHA/ASA成人卒中康复指南：推举卒中后的认知障碍筛查Winstein CJ,et al.Stroke.2023 May 4.pii:STR.0000000000000098.20232023年年5 5月月4 4日，美国心脏协会日，美国心脏协会(AHA)(AHA)、美国卒中协会、美国卒中协会(ASA)(ASA)联合公布的成人卒中联合公布的成人卒中康复指南，推举全部卒中患者出院前应筛查认知障碍康复指南，推举全部卒中患者出院前应筛查认知障碍I I级推举，级推举，B B级证据级证据2023AHA/ASA成人卒中康复指南CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危急因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的筛查认知评估留意事项神经心理量表评估筛查原则卒中后认知障碍治理专家共识PSCI的筛查原则卒中后认知障碍治理专家共识个体化选择评估工具个体化选择评估工具识别识别PSCIPSCI高危人群高危人群筛查原则筛查原则对于全部卒中患者进展认对于全部卒中患者进展认知评估知评估尤其在采集病史或临床检尤其在采集病史或临床检查过程中觉察存在认知、查过程中觉察存在认知、感知或功能的下降的卒中感知或功能的下降的卒中患者患者依据患者人群、康复阶依据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工源来作个体化的筛查工具选择具选择PSCI的筛查流程PSCI筛查流程图卒中后认知障碍治理专家共识神经心理认知评估量表评估耗时评估量表3-5分钟AD8是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具Mini-Cog（简易认知量表评估）NINCDS-CSN（美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络）六分法常用于急诊认知功能筛查5-20分钟简明精神状态检查量表(MMSE)：国内外应用最广蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高，MOCA的划界分在22-26分之间20-60分钟国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）卒中后认知障碍治理专家共识神经心理非认知评估量表评估量表估量表评估内容估内容日常生活能力量表（ADL）ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表神经精神症状问卷(NPI)是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估汉密顿抑郁量表（HAMD）临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍治理专家共识认知评估留意事项评估人员：需接受该量表专业培训评估共病：认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估时机：目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间2016AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）卒中后认知障碍治理专家共识PSD/PSCI-ND的诊断诊断依据（至少评估4项认知域）执行功能/注意力1记忆2语言能力3视空间能力4PSD的诊断建立在基于基线的认知功能减退，2个认知域受损，严峻程度影响到日常生活力量。PSCI-ND的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。卒中后认知障碍治理专家共识CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危急因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的预防卒中后认知障碍的药物治疗卒中后认知障碍精神行为症状治疗卒中后认知障碍的康复训练掌握脑卒中危急因素是PSCI预防的根本方式危险因素干预推荐等级积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压级推荐，A级证据积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的级推荐，B级证据控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实级推荐，C级证据卒中后认知障碍治理专家共识PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐，加兰他敏，卡巴拉汀非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林，尼莫地平，双氢麦角毒碱，胞磷胆碱卒中后认知障碍治理专家共识对PSCI治疗药物的推举药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力级推荐，A级证据卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实级推荐，B级证据尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究级推荐，C级证据双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索级推荐，C级证据卒中后认知障碍治理专家共识多奈哌齐明显改善VaD患者认知功能和日常生活力量明显改善VaD患者认知功能明显改善VaD患者日常生活力量24周评分变化ADAS-Cog-2.5-2-1.5-1-0.500.511.52-1.99-1.560.34多奈哌齐10mg多奈哌齐5mg安慰剂5mg组：-1.90，P=0.00110mg组：-2.33，P0.00124周评分变化ADFACSIADL-0.500.511.520.370.030.37-0.111.680.99多奈哌齐10mg多奈哌齐5mg安慰剂5mg组：-1.31，P=0.0210mg组：-1.31，P=0.025mg组：-1.1，P0.0510mg组：-0.96，P0.05一项为期24周、国际多中心、随机双盲、劝慰剂平行比照争论，纳入603例VaD患者平均75岁，随机分为多奈哌齐5mg/d组n=198、多奈哌齐10mg/d组n=206和劝慰剂组(n=199)。主要争论终点为ADAS-CogAD评估量表认知局部，次要争论终点为ADFACSAD功能评价和转变量表、IADLInstrumentalactivitiesofdailyliving，工具性日常生活活动量表等BlackS,etal.Stroke.2023;34(10):2323-30多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能权威循证医学机构Cochrane的荟萃分析结果显示多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能Malouf R,Birks J.Cochrane Database Syst Rev.2023;(1):CD004395.PSCI精神行为病症治疗症状治疗症状治疗推荐等级推荐等级轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式级推荐，级推荐，B B级证据级证据抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂级推荐，C级证据抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险级推荐，C级证据卒中后认知障碍治理专家共识PSCI的康复训练指南推举：康复训练应当个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活力量如自我照料、家庭和经济治理、休闲、驾车以及重归工作岗位等级推举，B级证据。卒中后认知障碍治理专家共识重点关注如何教育患者针对特定的活动力量损害，去治理自身的认知障碍，促进其恢 复 独 立 的 生 活。康复训练重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。补偿训练策略直接修复认知训练小结PSCI的发病率高，严峻影响卒中患者的预后和生活质量，是当前国际卒中争论和干预的热点卒中后认知障碍治理专家共识旨在针对卒中患者人群的认知障碍供给标准诊疗和治理的参考和依据，从而改善患者预后早期筛查觉察和早期干预认知障碍是提高卒中医疗质量的重要手段，推举对于卒中患者出院时进展认知评估，并进展屡次评估随访结合预防、药物干预、认知康复训练综合手段干预PSCI多奈哌齐可有效改善患者的认知功能和日常生活力量，级推举，A级证据谢谢