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危重症专科护士培训班进修报告 n首先感谢院领导及护理不给我这次去北京进修的机会，使我受益匪浅，现将这次进修学习的内容与收获报告如下：n 我于2007年5月13日至2007年8月7日在北京参加了由中华护理学会组织举办的全国“危重症专科护士培训班”，此次培训班是中华护理学会受卫生部委托与香港危重症学会共同举办的，目的在于培养危重症学科的专科护士。学习期满，经考试合格，由中华护理学会颁发“危重症专科护士证书”。学习内容n此次学习共分为两个阶段n第一阶段：集中授课阶段n第二阶段：临床实习阶段集中授课阶段内容丰富多彩n此次培训班前三周安排集中授课，有专业教材。从呼吸、循环、神经等各系统的生理、解剖到各种常见疾病的病理、临床及护理；从各种护理技术的新进展到各种护理新理念及护理发展的趋势都进行了系统地讲解，授课老师均为香港及国内知名的专家教授，他们的授课内容丰富多彩，理念新颖，尤其是香港威尔斯亲王医院专门负责理论教学的专科护士陈永强先生的博学多才更是给我留下了深刻的印象，使我认识到作为一名护士也能够并且应该掌握丰富的理论知识。感受n陈永强老师：香港威尔斯亲王医院ICU专科护士真正的专科护士n华信医院方伶俐护士长n朝阳医院护理部李春燕主任nICU专科护理的现状与进展ICU简介及最新进展心肌梗死心电图分析及护理呼吸系统的应用生理学心律不齐的心电图呼吸及心血管系统的健康评估心电图练习ICU的健康评估及护理理论的应用心肺复苏术原理动脉血气分析心肺复苏工作坊胸部X线分析机械通气的基本原理心电图的基本原理机械通气患者的护理心律不齐心电图分析及护理血动力学监测及休克的护理临床实习阶段脱产带教是特色n三家实习医院n带教老师脱产带教n带教老师均取得“危重症专科护士”认证n有详细的带教计划ICU的设置与要求n一、ICU的位置1、接近病人的来源据统计，ICU所收治的病人主要来自于急诊、手术室、术后恢复室。2、应靠近能提供经常性服务的部门，如检验科、放射科、血库及手术室等。3、一个医院如有多个ICU，还应考虑将其比较集中地设置，以便于互相支援与交流。n二、床单位设置1、床位数ICU的床位数是根据医院的总床位数决定的，但ICU病人的数量受很多因素的影响，波动很大，预测院内最有效的危重病人即ICU的床位使用率是必要的，如使用率过低，势必要付出高昂的维持费用。床位数的计算方法主要有三种：1）一般数量按医院总床位数的1%-2%设置ICU床位数，但有些国家或地区（如北欧国家）为2.6%-4.1%。2）应用Bridgeman公式计算：ICU的床位数=（ICU每年收容病人数*平均住ICU天数）/（365*预定的床位占有率）3）按地区需要计算：美国的ICU床位数是按地区需要计算的，并设定1000人为45天的年需求值，其公式为（CCU床位数+ICU床位数）/365*平均每日人数=45/1000*总人数。计算出的床位数75%设在ICU，25%设在CCU。4）影响ICU病人数量及来源的因素还很多，如季节、环境、其他医院接收病人的能力、人们对健康需求的变化态度等。因此，对可能受到这些因素影响的医院，如居民密集区、旅游区、重点医院、具有不断发展新技术潜力的医院，都应充分考虑可能发生的情况，床位编制要留有余地，以应付紧急情况。n2、床单位布局1）中心型的环形或扇形结构，中心监测台在中间，病房围绕四周。2）长方形结构，与普通病房相似，但房间面积较大，护士监测站在病房中间。同时应有一个或两个单间，其面积稍大，约16-20m2左右。3）ICU每张床的占地面积比普通病逝的要大，一般宜在15 m2左右。相邻床位可根据需要使用玻璃间隔，以便于临床观察和不影响工作为原则。朝阳医院呼吸ICU病房中日友好医院综合ICU安贞医院心外科ICUn3、床单位要求1）工作场地和监护仪器及装置的合理布置*ICU内每张床均配备了相对较为复杂的仪器和设备，因此必须合理布局，以便抢救、治疗和病员活动。*一张床位所占面积不能小于7 m2左，且不宜顶墙放置，床头处应留有至少60cm的空隙，便于医护人员对病人实施各项操作和检查。*各种仪器也应按系统或功能参数分类排列，放置妥当，以便迅速了解各种信息。监视屏上的显示也要作合理安排。通常，显示屏左列显示病人的功能参数，右列则显示治疗参数，如在同一屏幕上显示不同器官的功能参数，则可采用上下垂直排列的方式，总之，以有利于迅速了解病情和治疗效果为基本原则。n2）照明装置*每张床应有可移动的、有一定强度的照明装置，以选择经过颜色校正、能正确辨认皮肤颜色的灯光，一般色温在6000-7000K时比较接近自然光，能够正确辨别危重病人的皮肤色泽、口唇和四肢末梢的颜色。*夜间用的照明灯光线应能够调节。其设定应与病人、医生、护士所需的适宜照明强度相适应。*晚间可配有较暗的壁灯，一般常见治疗用灯在60-80W，特殊检查、治疗用灯可达100W。床位上方吊灯尽量减少，以免使病人感到刺眼，但急救时要有足够的亮度，每张病床可配有床头灯。3)病床装置*病床应是多功能的。配有脚轮及制动装置，以便病人的转动及治疗；可调节高度及倾斜度，以适应不同病人的需要；其两侧装有可调节的档杆，既可防止坠床，又便于操作。床头及床脚应可以摇高摇低，并能拆装。同时配备带波纹的垫褥以防褥疮发生。*较高级的监护床还应有测量体重的装置、体位调整装置、加温装置、应急电源系统（供病人在运送途中保持各种治疗监测仪器的正常工作）X线片卡槽等。n4）设备塔*即完整的床位供应系统。*设备塔上有各种气体的插口如氧气、负压吸引气、压缩空气等管道装置，*并有多个足够使用的多插头电源；*同时均应有一个独立的电源保险系统，以防一个床位的电源短路造成整个病区的意外电源故障。*在ICU病人的监护治疗中，用电作为驱动的仪器设备越来越多，加上各种侵入性导管的使用，使ICU病人比正常人更易受到电击。而心血管疾病、水电解质失衡等均使病人对电的易感性增加。因而必须有妥善的地线和良好绝缘的电器设备，才能提供最大的安全性并在病人身上使用。n5）天轨*每张床的顶端应设有可以自由移动的天轨以方便治疗、充分利用室内空间、保持室内整洁。*天轨可以设计成直轨、半环形和环形。*其原则是必须置于监护床的两侧，以保证在输液或输血时滴下的液体不至于落在监护床或病人的身上，同时也有利于医护人员的操作。n三、医疗器械设备*除普通病室日常所需医疗器械之外，ICU至少需要下列设备：床边监护仪、中心监护仪、呼吸器、麻醉机、心电图机、除颤机、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。*有条件的医院应配备血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、B型超声波、床边X线机、动脉内气囊反搏器等中高档设备。重点仪器选择如下：ICU 护理人员的设置与要求n一、ICU的种类1.综合ICU*综合ICU是全院性ICU（general ICU，GICU），以处理多学科危重病人为工作内容。GICU归属医院直接领导而成为医院中的一个独立科室，也可由医院中的某一科室如麻醉科、内科或外科来领导。*GICU一般由从事危重证医学的专科医师（intensivist）管理，全面负责GICU的日常工作，包括病人的转入、转出，全面监测治疗方案的制定和执行，以及与各专科医师的联络和协调等。原专科的床位医师每天应定期查房，负责专科处理。*GICU的特点与优势是克服了专科分割的缺陷，体现了医学的整体观念，缺点是对ICU专职医师的全面素质要求过高，难以很有效地提高诊治水平与医疗质量。n2.专科ICU*专科ICU是各专科将本专业范围内的危重病人进行集中管理和加强监测治疗的病房。不同的专科ICU有各自的收治范围和治疗特点。*专科ICU由专科医师负责管理，通常由科主任或在科主任的领导下指派高年资的医师固定时间轮转并负责管理。*其优点是对原发病的诊断与处理水平较高，不足是遇到专科以外紧急情况的救治能力有限，常需约请其他的专科医师协同处理。此外，建设ICU需要投入大量的财力与物力，因此各医院需根据自身的优势选择重点专科建立专科ICU。n3.部分综合ICU部分综合ICU的病人来自多个邻近专科，较典型的例子是外科ICU（SICU）或麻醉科ICU（A ICU），两者主要收治各专科或各手术室的术后危重病人。这些病人除了专科特点外，有某些外科手术后的共同性。此类ICU综合上述两种形式ICU的优点，有一定的现实意义。n二、ICU护士的素质要求ICU护士应当是技术全面、应变工作能力强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。ICU护士的素质要求克概括为：n1.素质标准有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神；n有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识；n有较广泛得多专科护理知识或实践经验；n善于创新及应用逻辑思维发现问题及总结经验；n实际工作及接受新事物能力较强，操作敏捷，善于钻研，工作细致耐心；n掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义。n2.心理素质清晰敏捷的思维：ICU护士应头脑清醒，思维敏捷，善于分析问题和解决问题，能用最短的时间做出最佳的护理方案。n积极稳定的情绪：护士的情绪对患者和家属有直接的感染作用，ICU护士要以饱满的情绪对待工作，用积极的情绪状态调节抢救气氛，帮助患者树立战胜疾病的信心。n精诚合作的团队精神：危重患者的救护过程是一个团队协作的过程，使集体智慧的结晶。ICU护士必须具备良好的团队协作精神，以保证各环节救护工作的衔接和开展。n顽强坚韧的意志品格：GICU护士相比较其他专科护士而言，会面临更多的困难和挑战，因此，必须具有顽强的意志和品格，从容应对紧张的局面和复杂的情况。只有这样，才能胜任ICU特殊的工作要求。n3.身体素质ICU工作节奏强，体力消耗大，因此ICU护士必须有较为强健的体格以适应ICU紧张的工作要求。n三、ICU工作负荷及护理人力配备的评估方法1.治疗干预评分系统人力配备是建立在对工作负荷的评估基础上的，因此采用科学的方法对工作负荷进行评价是重要的一环。目前主要采用1974年由Cullen提出的治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）进行评估。TISS最早是一项病情严重度的评分，通过计算需要施加给病人的治疗干预手段来间接评估病人的病情严重程度，但在临床应用后，人们发现，施加给病人的治疗干预手段不但与病人的病情严重程度有关，而且在相当大的程度上取决于医师的判断程度及资源的可利用度。因此，TISS对病情的评价功能逐渐被其他更能反映病情严重程度的评分系统如急性生理和慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、简化急性生理评分（simplified acute physiology score，SAPS）等所代替，而演变为一种主要用来衡量工作人员工作负荷及指导人力资源配备的评估方法。研究同时也证明，TISS与其他病情评分系统有很好的相关性，在通常情况下，SAPS在15分以上时，TISS也可达到40点左右，标志着这个病人有较重的病情，并同时表示负责该病人的护士的负荷量。最早的TISS有51项操作，1983年增至76项。根据每项操作的复杂性和劳动负荷强度，TISS的76项操作可分别记为14点，实施4点操作的病人显然都是危重病人。严格的测试表明，一个训练有素的护士在一个班次内（8h）满负荷的工作量在4050点。也就是说，一个护士在一个班次内应有独立护理一个较危重病人的能力，而一个较危重病人必须有一个训练有素的护士专门护理。因此，一般危重病房护士与病人之比至少应为4：1。反之，如果一个较低水准的ICU，其干预和治疗能力有限，不易收治APACHE和SAPS评分较高的病人，则护理人员与病人的比例也理所当然的应该降低。可见使用TISS可以量化护理人员的工作负荷，并较科学地计算出不同水准ICU或不同数量病人合理的人力配置，对我国ICU的建设有一定的借鉴意义。n2.病情危重程度与护理工作量评估这是国内较多采用的一种计算方法，是根据每个病人每周所需护理的计算而确定。计算方法是以每个病人每周所需护理工作时间，病房每周所需总护理小时数，除以一个护士每周可能的工作时间数（按40小时计算）得出所需护士人数。护士与床位的比例一般为3：1，当危重病人较多时，还应适当增加护士人数。ICU 患者的接收n一、收治病人范围ICU病室收治的病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一个尚有争议的问题，需在临床实践中进一步探索和完善。一般认为所有需要监测或需脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：心肌梗死、持续性或不稳定型心绞痛，度房室传导阻滞、严重心律失常；各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）；呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、急性肺水肿、肺梗死、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力；肝、肾功能衰竭，消化道大出血；严重创伤、重大手术治疗后。*其共同特点为：病情呈现急危重；需要生命支持，即大多需要药物、仪器等辅助呼吸和循环等支持基本生命功能，或即使在停药或停机后亦需观察的危重病人。*由于ICU资源及医疗费用的限制，一般认为虽然病情危重，但在目前认为无救治可能的病人如恶性肿瘤晚期、脑死亡、自然死亡濒死期等，不宜收住ICU。另外慢性病人无急性恶化者、传染病和精神病患者亦不宜收住ICU。专科护士和临床护理专家定义n目前国内外在临床专科护理人才方面有临床护理专家和专科护士两个概念n*专科护士是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识、完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士。n*临床护理专家美国护士协会将其定义为取得硕士或博士学位后，经过学习并接受实践 的监督，在某一特定知识领域或临床护理实践中成为专家的护士。主要国家和地区专科护士发展现状n美国早在1910年就提出培养在临床某一专科或专病领域具有较高理论水平和实践技能的高级专科护理人才，20世纪60年代将其成为临床护理专家，现在，美国已在40多个专科领域培养了60000多临床护理专家。n英国临床护理专家发展缓慢，60年代只有一些管理的角色。到了20世纪80年代，临床护理专家才真正发展起来。n日本日本护理协会于1994年开始调研专科护士制度，于1995年开始实施，至今为止日本已有1200名专科护士在14个领域广泛开展工作。n香港自1992年成立了13个护理专家组，开发了21个专科护理领域。我国专科护士发展现状n我国在20世纪80年代末90年代初，有护理专家提出在专科护理领域培养专科护士的观点，90年代末，有文献报道专科护士的内容。进入21世纪后，专科护士逐渐出现，比较成熟的有ICU和造口两个专科。n总的来说：目前国内临床专科护士制度的推行尚处于起步阶段，在准入要求、培训内容、资格认证等方面比较混乱，尚无统一标准，怎样借鉴国外专科护理发展过程中的宝贵经验，根据我国国情建立合适的专科护士发展制度，确立相应的占客户是发展领域，这是当前专科护士发展面临的一系列重要问题。国内外ICU专科护士准入标准n国外对专科护士和专科护理专家的选拔与培养均采用资格认证形式确定，对于学历、护理工作时数、复审要求均作出了说明。美国ICU专科护士资格要求n1、首先必须是学士学位的注册护士。n2、在两年内直接护理重症病人时间必须达1750小时，其中875小时时在申请的这1年内完成的，实习生身份不能申请；护理管理人员、教师、或者校长可以申请在床旁指导护生或护士的时间。n3、具备该资格后，方可参加CCRN考试，然后通过一个要求严格、时间长达4小时德200道题目的资格考试，才可获得证书。这个考试主要是测试危重护理的入门和分析水平，参加考试的护士必须具有紧急状况下的即时判断能力才能通过。该资格证书每3年更新一次，更新时要求至少100小时的继续教育实践和从事重症监护室工作的证明。美国CNS（临床护理专家）认证n1、通过硕士、博士学位学习获得于某个护理领域相关的科学知识和高级临床实践训练，具有分析复杂临床问题的能力，具有广博的理论知识并能恰当的应用，且能预见护理措施的短期和长期效果。n2、获得专业资格或证书。n3、以病人、顾客、或家庭为专业服务对象。日本专科护士认定要求n1、具有护士资格。n2、在临床工作5年以上。n3、特定专科工作3年以上。n4、再教育机关接受6个月以上教育课程学习并取得结业者。n达到以上基本条件并通过专科护士资格认定考试，再提出申请，经评审委员会评审合格后即可得到资格认定证书。获得资格证书的护士美隔5年要进行资格复审。复审条件n1、在过去的5年内从事护理实践的时间必须达到2000小时以上。n2、在临床上必须能够承担实践、指导、咨询工作。n3、科研成绩必须达到50学分以上。n4、CNS（临床护理专家）则在上述3条的基础上要求护理系研究生硕士课程专业并取得特定护理专科领域所规定的学分者。我国专科护士认定制度现状n1、专科护士资格认定现状nICU专科护士2002年中华护理学会、香港危重病护理学会、协和医科大学护理学院三家联合举办“危重病护理文凭课程”学习班，首批培养ICU专科护士49人。n造口专科护士2001年中华护理学会、中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘师学会联合开办了中国内地第一所造口治疗师学校，招收具有注册护士资格的、有相关专科实践经验的临床，结业时可获得世界造口师协会认可的职业资格证书。n2、学历现状n 专科学历：52.38%n 本科学历：19.05%n 中专学历：28.75%我国专科护士培养途径n1、赴香港深造n广东省卫生厅与香港医管局签署了联合培养专科护士的合作协议，计划未来4年合作培养近500名专科护士。包括手术室、骨科和ICU三个临床护理急需专业，学员来自全省三级医院，挑选极为严格，要求：n本科以上学历n5年以上临床经验n参加面试和笔试，面试包括粤语和英语n由香港医管局联系全港最优秀的专科护士负责临床授课，学员学成归来后，要参加南方医科大学专科护士研究生课程班，三年后如顺利毕业将被授予“专科护士”和硕士学位。n2、香港护理学会和中华护理学会共同举办的“专科护士护理文凭学习班”，主要是ICU、手术室、急诊急救专科护士。3、具有条件的各省、市医院n虽然培养专科护士已成发展趋势，但鉴于成本和人力等各方面的原因，能够有机会进行上述两种培训的护士毕竟很少，因此，在有条件的医院进行专科护士培训是大规模和快速培养专业化人员的重要途径，在北京、浙江、山东、四川等地的一些大型医院已在省内成功开展了专科护士的培训，取得了良好的效果并总结了很多经验。4、实施ICU专科护士“院级资格认证制”的探讨n一般资料ICU护士：56名学历结构：本科：7名 大专：33名 中专：16名职称结构：主管护师：2名 护师：26名 护士：28名培训及考核内容n监护及抢救技术（心肺脑复苏、心电监护、血液动力学监护、呼吸功能监护、肾功能监护、神经功能监护、水、电解质平衡监护、中心静脉压测定、电除颤术、呼吸机的使用等）。n护理基础理论及操作（基础理论、氧气吸入法、吸痰法、无菌技术、深静脉护理、饮食护理等）。n重症监护（并发症的监护）及整体护理（掌握病情）（急性冠脉综合症患者的监护、呼吸机相关肺炎、床边血滤相关知识及护理配合、肺部物理治疗及护理、颅脑损伤的监护等）。n重症监护室医院感染与控制（手的消毒、环境的监测等）。时间安排n培训期为一年，每年的2-3月带教老师培训考核 4-10月理论培训及考核 11-次年1月操作培训及考核、医院感染控制及考核师资培训n师资标准：获得市级资格认证者，各项监护理论及抢救技术操作经考核达到规范、熟练后方能成为带教老师。培训方法n理论课程：课堂讲授、讨论及自学等形式n操作课程：带教老师示教、观摩、护士反示教、演练等方式。n走出去、请进来，参加香港ICU在沪培训课程班学习并请香港资深老师到进行现场指导。n理论及操作注意结合临床实际，如：先天性心脏病患者的监护及体会、床边血滤机的使用等均结合实例讲授及操作。考核方法n笔试与口试相结合n实景与模拟操作相结合朝阳医院以治疗呼吸系统疾病 著称的呼吸ICUn1、观念超前，善于创新，研究透彻，对每一个细节都不放过n*感受对呼吸机的使用和对气道的管理n*呼吸治疗师近几年新兴起的专业，专门学习呼吸机的原理及使用n*人工气道的管理、气道的湿化、气道内给药、上机与脱机的程序化管理n*上机与脱机时机把握准确、呼吸及相关肺炎发生率低、上机时间短、脱机成功率高对气道的管理专业（举例）n例一：如何选择合适型号的吸痰管 7（mm）10 FR（3mm）7.5（mm）12 FR（3.6mm）气管插管内径：8（mm）14 FR（4.2mm）8.5（mm）14 FR（4.2mm）9（mm）16 FR（4.8mm）1FR=0.3mm，吸痰管的外径约等于气管插管内径的1/2。尽量不要用太粗的吸痰管，因气道插管内径减小时阻力要成3次方增加，如过大类似于窒息。n例二：清除气囊上滞留物口咽部细菌定植和误吸是发生VAP（呼吸机相关肺炎）的重要途径。气囊滞留物上的细菌与VAP致病菌具有高度一致性。高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入肺内。n例三：气囊的管理气道的湿化n例四：气道的湿化两种湿化方法1、加热湿化器 输出气体的湿度至少达到33mg/L，相当于32是100%的相对湿度，这也是纤毛运动的最低湿度。目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 相对湿度100%）。2、热湿交换器（人工鼻）气道内给药n例五：气道内给药几个错误观点1、气道内滴药2、气道内持续泵入湿化3、气道内雾化沐舒坦9例机械通气患者采用含放射性元素的盐水，给药后用GABA相机拍摄发现：直接滴注盐水容易集中进入右肺下叶，而雾化吸入方可使盐水均匀分布。对于机械通气的患者来说，用采用雾化的方式而不是直接气道内滴注的方式给药。雾粒直径与沉降深度雾粒直径雾粒在气道内的沉积部位100不能进入气道100-10口腔10-5鼻咽腔5-2传导气道2-1肺泡1不能沉积，被呼出影响雾粒输送速度的因素1、吸气流速：流速越低，沉积率越高；2、潮气量与屏气时间：Vt越大，Ti越长，沉积率越高；3、送气形式：送气形式：层流与涡流吸入氦-氧混合气，由于其低密度可减少气体涡流，可增加气溶胶在肺内的沉积50%；4、人工气道传统认为：人工气道是雾化吸入的“黑洞”；研究：1）是因为雾化器的位置离人工气道太近造成；2）关井越小，管路沉积量越多，但当管径为7-9mm时，影响无差异。自主呼吸试验n例六：自主呼吸试验n例七：图片n2、重视专业在朝阳医院，老师经常说的一句话是“要有自己的专业”。我的体会：就拿护理本科生来说吧，其实在学校里与临床系的学生学习的内容几乎是一样的，为什么在参加工作几年后差距就越来越大呢，主要是没有自己的专业，有的人可能会问，护士的专业是什么呢？举个例子：呼吸机的使用。科研n培训计划