产科引产、催产技术-课件

产科引产、催产技术1 瓜熟一定蒂落？十月怀胎 一朝分娩 2 概念 引产、催产原因 引产、催产方法 小结本讲内容3分娩（分娩（Deliver）：）：经阴道或腹部使新生儿产出分娩（分娩（Labor）：）：体力劳动，不包括剖腹产一一分娩（Deliver）：概 念一4Labor：规律而不断加强宫缩使宫颈扩张、先露规律而不断加强宫缩使宫颈扩张、先露 下降，胎儿及附属物排出的经过下降，胎儿及附属物排出的经过 临临 产产 包括包括包括包括子宫收缩子宫收缩 自发（自发（spontaneous)宫颈消失和扩张宫颈消失和扩张 先露下降先露下降 排除排除排除排除无宫缩而宫口扩张（机能不全）无宫缩而宫口扩张（机能不全）有宫缩而宫口不扩张有宫缩而宫口不扩张Labor：5产科引产：产科引产：产科引产：产科引产：产妇不能自行临产或需要提早 分娩，则需以人工方法诱导临 产。称产科催产：产科催产：产科催产：产科催产：如果自然临产时宫缩较弱，产 程进展缓慢，也可用人工方法 加速产程。称产科引产、催产技术-课件6引产、催产的原因引产、催产的原因 预产期 准产期 追溯到分娩动因二二引产、催产的原因二7（真正的机理仍不清楚，但有几个足以相信的假说）（真正的机理仍不清楚，但有几个足以相信的假说）子宫扩张论子宫扩张论 催产素刺激论催产素刺激论 黄体酮剥夺论黄体酮剥夺论 雌激素刺激论雌激素刺激论 胎儿肾上腺反应论胎儿肾上腺反应论 前列腺素引发论前列腺素引发论 相互影响分娩动因：8 子宫扩张论子宫扩张论依据：依据：子宫增大、下段和宫颈扩张子宫增大、下段和宫颈扩张CaCa+内移内移内移内移 下丘脑、垂体后叶下丘脑、垂体后叶下丘脑、垂体后叶下丘脑、垂体后叶 交感交感交感交感N N末梢释放儿茶酚胺末梢释放儿茶酚胺末梢释放儿茶酚胺末梢释放儿茶酚胺 子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩 催产素释放催产素释放催产素释放催产素释放 释放释放释放释放PGEPGE2 2 子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩 子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩 （Ferguson reflex)(Ferguson reflex)(妊娠中晚期后子宫体妊娠中晚期后子宫体妊娠中晚期后子宫体妊娠中晚期后子宫体 部交感部交感部交感部交感N N末梢儿茶酚胺消失）末梢儿茶酚胺消失）末梢儿茶酚胺消失）末梢儿茶酚胺消失）认为：认为：受重视受重视 子宫扩张论9 催产素刺激论催产素刺激论催产素来源：催产素来源：母体母体 胎儿（脐胎儿（脐A浓度浓度 脐脐V=2 1）催产素受体：催产素受体：（子宫平滑肌和内膜）子宫平滑肌和内膜）足月：足月：13-17W：非孕：非孕=80-100 6 1 临产：足月临产：足月=3 1催产素受体作用增加：催产素受体作用增加：催产素受体作用增加：催产素受体作用增加：（降低阈值、增加数量）（降低阈值、增加数量）雌激素、扩张（包括子宫收缩）雌激素、扩张（包括子宫收缩）催产素刺激论10产科引产、催产技术-课件11产科引产、催产技术-课件12实验及临床证明：实验及临床证明：未能发现临产前催产素急剧增加，而 是临产后不断递增，至分娩前达高峰认认 为：为：催产素不是启动因子，而是维持分娩 必要条件实验及临床证明：13 黄体酮剥夺论黄体酮剥夺论依据：依据：孕酮撤退在子宫局部起作用孕酮撤退在子宫局部起作用 更主要是通过旁分泌系统完成更主要是通过旁分泌系统完成 E2/P变化变化子宫收缩子宫收缩不支持观点：不支持观点：外周血未见撤退外周血未见撤退 用用RU486等无显效等无显效认为：认为：无直接作用无直接作用 黄体酮剥夺论14 雌激素刺激论雌激素刺激论 雌激素对子宫双重作用（E2兴奋子宫，E3抑制子宫收缩）依依依依 据：据：据：据：使子宫肌肉催产素受体增加 可刺激GJ的形成 促进PGs生成 拮抗孕酮作用 认认认认 为：为：为：为：无直接作用 雌激素刺激论15 胎儿肾上腺反应论胎儿肾上腺反应论 依 据：胎儿脑成熟胎儿脑成熟 ACTH 肾上腺皮质醇肾上腺皮质醇 胎儿胎儿 胎盘胎盘E2、孕酮改变、孕酮改变 胎盘、肌层产生胎盘、肌层产生PGs 收缩收缩 胎儿成熟胎儿成熟 宫腔体积宫腔体积 扩张扩张 疑 问：分娩前母血浓度改变分娩前母血浓度改变分娩前母血浓度改变分娩前母血浓度改变 应用未达效果应用未达效果应用未达效果应用未达效果 动态观察难动态观察难动态观察难动态观察难 认认 为：为：较有说服力较有说服力 胎儿肾上腺反应论16 前列腺素引发论前列腺素引发论依依 据：据：妊娠子宫内存在妊娠子宫内存在PGs 应用应用PGs可终止妊娠可终止妊娠 应用应用PGs抑制可延迟分娩抑制可延迟分娩 分娩过程中羊水中分娩过程中羊水中PGF2 逐渐增加逐渐增加认认 为：为：分娩重要因素，而非动因分娩重要因素，而非动因 前列腺素引发论17分娩动因（总结）分娩动因（总结）：人类分娩发动机理十分复杂，其本质是由母体对胎儿的耐受转变为对胎儿的排斥。这个过程是一个渐进过程。分娩动因（总结）：18分娩发动通过以下步骤：分娩发动通过以下步骤：1、循环血中循环血中E2、脱氧表雄酮、脱氧表雄酮 PGs PGE2促宫促宫 颈成颈成 熟熟PGF2 子宫收缩子宫收缩2、胎盘激素分泌胎盘激素分泌 催产素受体催产素受体3、不同的刺激使催产素分泌不同的刺激使催产素分泌 ：迷走、食物、压力、乳：迷走、食物、压力、乳 头等头等4、张力、胎盘激素促进平滑肌间隙连接（张力、胎盘激素促进平滑肌间隙连接（GJ）5、子宫收缩引起的短暂缺氧、子宫收缩引起的短暂缺氧 刺激胎儿产生加压素、刺激胎儿产生加压素、催催 产素、产素、ACTH等等分娩发动通过以下步骤：19宫颈宫颈密集神经受密集神经受压力压力刺激刺激 反射性脉冲式分泌反射性脉冲式分泌催产素催产素 蜕膜蜕膜PGF2 子宫收缩子宫收缩 GJ形式形式 收缩收缩 收缩传播增强收缩传播增强 收缩收缩 张张 力力 增加蜕膜、绒毛膜等产生增加蜕膜、绒毛膜等产生PGs 平滑肌对催产素反应进一步增强平滑肌对催产素反应进一步增强使宫缩成为使宫缩成为自我永久存在自我永久存在 分娩分娩宫颈密集神经受压力刺激 反射性脉冲式分泌催20刺激子宫收缩的因素造成宫缩静止的因素21 产妇不能自行临产（含各原因需提前分娩）（含各原因需提前分娩）产妇临产宫缩乏力 国家、地区、种族、经济国家、地区、种族、经济国家、地区、种族、经济国家、地区、种族、经济致产妇个体不同致产妇个体不同致产妇个体不同致产妇个体不同 原因原因原因原因不同不同不同不同 引产、催产方法引产、催产方法引产、催产方法引产、催产方法不同不同不同不同 引产、催产效果引产、催产效果引产、催产效果引产、催产效果不同不同不同不同出现问题22引产、催产方法要讲究 科 学 性 预 见 性 灵 活 性引产、催产方法要讲究忠 告231、口服蓖麻油餐2、小剂量催产素静滴3、米索前列醇4、前列腺素凝胶普比迪5、卡孕栓6、硫酸普拉酮钠7、宫颈管内置Foleys尿管8、安定三三方 法：三24口服蓖麻油餐口服蓖麻油餐 方法：方法：方法：方法：30-50ml30-50ml蓖麻油蓖麻油蓖麻油蓖麻油+34+34个鸡蛋（蛋黄个鸡蛋（蛋黄个鸡蛋（蛋黄个鸡蛋（蛋黄）机理机理机理机理 磷脂酶A2 优点：优点：优点：优点：简单、有效、安全、无需守护简单、有效、安全、无需守护 不饱和脂肪酸（油）磷脂（蛋）PG合成 宫颈成熟宫颈成熟平滑肌收缩平滑肌收缩口服蓖麻油餐不饱和脂肪酸（油）磷脂（蛋）PG合成 宫颈成熟25小剂量催产素静滴小剂量催产素静滴 详见催产素临床应用详见催产素临床应用产科引产、催产技术-课件26米索前列醇：前列腺素前列腺素E E1 1（PGEPGE1 1）衍生物）衍生物药代动力学：药代动力学：药代动力学：药代动力学：1985年英国，Searle公司开发上市 每片200g 米索米索前列酸（去脂化）脂肪酸代 谢物 尿、粪排出药药药药 理理理理 作作作作 用用用用 ：抑制胃酸分泌（抑制胃酸分泌（50-100g）：）：直接抑制壁细胞直接抑制壁细胞 细胞保护作用（细胞保护作用（20-50g）：促胃、十二指肠促胃、十二指肠 粘粘 膜血循环膜血循环 平滑肌收缩作用：平滑肌收缩作用：子宫、胃肠道子宫、胃肠道 平滑肌舒张作用：平滑肌舒张作用：血管血管、气管、肾血管、冠脉气管、肾血管、冠脉米索前列醇：27米索前列醇引产的机理米索前列醇引产的机理促宫颈成熟：促宫颈成熟：促宫颈成熟：促宫颈成熟：米索前列醇催产的机理：米索前列醇催产的机理：子宫平滑肌收缩子宫平滑肌收缩PGE1激活激活胶原溶解酶胶原溶解酶胶原纤维溶解、胶原纤维溶解、破裂、分离破裂、分离基质基质宫颈软化、缩短、部分扩张（成熟）宫颈软化、缩短、部分扩张（成熟）启动分娩启动分娩米索前列醇引产的机理PGE1激活胶原溶解酶胶原纤维溶解、基质28应用米索前列醇引产的有关事项：1、适应症 具备药物引产的适应征 宫颈Bishop评分 5分 经产妇需慎用 无子宫手术史 4-6h内无催产素应用史 无阴道分娩禁忌症 应用米索前列醇引产的有关事项：292、禁忌症 哮喘或青光眼病史 阴道流血 胎膜已破 疤痕子宫2、禁忌症303、放置方法 口 服 舌 下 阴 道 宫颈管 直 肠3、放置方法31 4 4、观察、观察 放置后，产妇平卧床上，胎心及宫缩监护1h 再次放置需间隔3-4h以上 加催产素引产需间隔3-4h以上 如宫缩过强，嘱左侧卧位及吸氧 如宫缩持续过强：抑制宫缩 4、观察325 5、剂量：、剂量：多数认为：开始：25-50g 总量不超100-150g6 6、评价、评价 主要对促宫颈成熟 优优 点：点：安全、有效、价廉、方便、副作用小 缺缺 点：点：子宫收缩过频、过强 子宫破裂 胎盘早剥 羊水粪染产科引产、催产技术-课件33前列腺素凝胶前列腺素凝胶晋比迪晋比迪（国外已普遍使用、国内少）成成成成 份：份：份：份：前列腺素前列腺素E2（PGE2）放置方法：放置方法：放置方法：放置方法：宫颈管宫颈管 阴道阴道 羊膜腔外羊膜腔外 剂量：剂量：剂量：剂量：开始：开始：开始：开始：0.5mg或或1mg （观察同（观察同“米索米索”）适应征：适应征：适应征：适应征：禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：同同“米索米索”前列腺素凝胶晋比迪同“米索”34 卡卡 孕孕 栓栓 品品 名：名：卡前列甲酯栓 药理作用：药理作用：子宫平滑肌收缩 宫颈胶原蛋白下降 宫颈成熟 引产机理：引产机理：同“米索”应用剂量：应用剂量：0.1mg置阴道穹窿 卡 孕 栓35硫酸普拉酮钠（硫酸普拉酮钠（DHA-SDHA-S）机理：机理：方法：方法：100-200mg+50%GS 20ml.iv.1100-200mg+50%GS 20ml.iv.1次次次次/日日日日 3 3雌酮、雌酮、17-雌二雌二醇（胎盘）醇（胎盘）DHA-S宫颈胶原纤维分解、断裂、宫颈胶原纤维分解、断裂、活性活性 宫颈成熟宫颈成熟硫酸普拉酮钠（DHA-S）雌酮、17-雌二醇（胎盘）宫颈胶36宫颈管内置宫颈管内置FoleysFoleys尿管尿管16号气囊尿管（充水号气囊尿管（充水40ml）在引产前一晚上）在引产前一晚上放入宫颈管内：放入宫颈管内：产妇置膀胱截石位 窥阴器暴露宫颈 消毒宫颈 用消毒钳送气囊尿管入宫口，顶端达宫内口 缓慢推注无菌水40ml 尿管外端用胶布粘于产妇大腿宫颈管内置Foleys尿管37安安 定：定：镇 静 催 眠 抗 惊 厥 宫颈平滑肌松弛 10mg iv 胎儿娩出前2h安 定：38其其 它它 宫颈置扩张棒法 手指扩宫颈法 人工剥膜法 低位水囊法 温肥皂水灌肠法 耳 针 中 药 其 它39 促宫颈成熟：促宫颈成熟：引产引产、催产作用兼有 选择引产、催产方法：选择引产、催产方法：因地而异：医院、药源 因人而异：医生、产妇 结合使用：结合使用：蓖麻油多 +VD.催产素 安 定 +蓖 麻 油 餐 安 定 +VD.催产素 米 索 +VD.催产素 宫颈扩张 +VD.催产素 四四 促宫颈成熟：引产、催产作用兼有小 结四40第四军医大学西京医院欢迎批评指正！41