食道癌胸外科资料课件

食管疾病食管疾病第一节第一节 食食 管管 癌癌第二节第二节 食管良性肿瘤食管良性肿瘤第三节第三节 腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤第四节第四节 贲门失弛症贲门失弛症第五节第五节 食管憩室食管憩室食管疾病第一节 食 管 癌1食管癌食管癌esophageal arcinomaesophageal arcinoma食管癌esophageal arcinoma2流行病学流行病学n nn我国常见恶性肿瘤之一，占各部位癌死我国常见恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的亡的第二位第二位，仅次于胃癌，仅次于胃癌n nn我国是世界食管癌高发地区之一，华北我国是世界食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以地区发病率最高，以河南林县河南林县占首位占首位n nn食管癌死亡率以男性为高，男女之比约食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为为2 2：1 1n nn发病年龄多在发病年龄多在4040岁以上岁以上流行病学我国常见恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于3病因学病因学n nn化学病因：化学病因：亚硝胺亚硝胺n nn生物性病因：真菌生物性病因：真菌n nn缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒n nn缺乏维生素：维生素缺乏维生素：维生素A A、B B2 2、C Cn nn烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素n nn食管癌遗传易感因素食管癌遗传易感因素病因学化学病因：亚硝胺4食管的解剖食管的解剖 形态与位置形态与位置食道前后扁窄，长管状食道前后扁窄，长管状静息状态下闭合，为消化道最狭窄部分静息状态下闭合，为消化道最狭窄部分上端约平第六颈椎体上端约平第六颈椎体叁个狭窄处是食物易存留之部位，亦是叁个狭窄处是食物易存留之部位，亦是食道食道CaCa好发部位好发部位 食管的解剖 形态与位置5食管的解剖分段食管的解剖分段n nn颈段颈段:食管入口至胸骨柄上沿食管入口至胸骨柄上沿颈部颈部颈部颈部n nn胸段胸段:胸上段胸上段 胸中段胸中段 胸下段胸下段n nn腹段腹段:食管的解剖分段颈段:食管入口至胸骨柄上沿颈部6食管的长度食管的长度25cm25cm男性约2530cm女性约2328c食管的长度25cm男性约2530cm7食道癌胸外科资料课件8食管有叁个狭窄食管有叁个狭窄:n nn咽入口咽入口n nn主动脉气管分叉处主动脉气管分叉处 n nn膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔食管有叁个狭窄:9食管的生理狭窄食管的生理狭窄食管入口处食管入口处(1.4 cm)(1.4 cm)气管分叉处(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(1.5-10病病 理理 肿瘤部位肿瘤部位:胸上段：胸上段：20%20%胸中段：胸中段：5050%胸下段：胸下段：30%30%病 理 肿瘤部位:11好发部位及发病率好发部位及发病率好发部位及发病率12病理类型病理类型n nn鳞状上皮癌：鳞状上皮癌：90%90%n nn腺癌：腺癌：5%5%源于食管腺体或异位柱状上皮源于食管腺体或异位柱状上皮n nn鳞腺癌鳞腺癌n nn腺棘癌：腺癌鳞化腺棘癌：腺癌鳞化n nn未分化小细胞癌未分化小细胞癌病理类型鳞状上皮癌：90%13病理形态病理形态n nn早期食管癌：早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块 1.1.隐伏型：全部为原位癌隐伏型：全部为原位癌 2.2.糜烂型：原位癌糜烂型：原位癌 早期浸润癌各半早期浸润癌各半 3.3.斑块型：原位癌斑块型：原位癌 1/3 1/3，早期浸润癌，早期浸润癌 1/3 1/3 4.4.乳头型：全部为早期浸润癌乳头型：全部为早期浸润癌病理形态早期食管癌：14中晚期食管癌中晚期食管癌 n nn髓髓 质质 型型：管管 壁壁 增增 厚厚，癌癌 肿肿 浸浸 润润 食食 管管 壁壁 各各 层及全周，切面灰白色层及全周，切面灰白色n nn蕈伞型：蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状向腔内生长，如蘑菇状n nn溃溃 疡疡 型型：癌癌 肿肿 形形 成成 溃溃 疡疡，深深 入入 肌肌 层层，阻阻 塞程度较轻塞程度较轻n nn缩缩窄窄型型（硬硬化化型型）：环环形形生生长长，较较早早出出 现阻塞现阻塞 中晚期食管癌 髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 15病理分型及发病率病理分型及发病率病理分型及发病率16髓质型髓质型 癌肿侵犯管壁各癌肿侵犯管壁各癌肿侵犯管壁各癌肿侵犯管壁各癌肿侵犯管壁各癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥层及全周，呈管状肥层及全周，呈管状肥层及全周，呈管状肥层及全周，呈管状肥层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食厚，切面灰白色，食厚，切面灰白色，食厚，切面灰白色，食厚，切面灰白色，食厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部管钡餐：可见肿瘤部管钡餐：可见肿瘤部管钡餐：可见肿瘤部管钡餐：可见肿瘤部管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破位管腔狭窄，粘膜破位管腔狭窄，粘膜破位管腔狭窄，粘膜破位管腔狭窄，粘膜破位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺坏，有不规则充盈缺坏，有不规则充盈缺坏，有不规则充盈缺坏，有不规则充盈缺坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张损，近段食管扩张损，近段食管扩张损，近段食管扩张损，近段食管扩张损，近段食管扩张髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白17蕈伞型蕈伞型 癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心18溃疡溃疡型型 癌肿向管壁外生长癌肿向管壁外生长癌肿向管壁外生长癌肿向管壁外生长癌肿向管壁外生长癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状形成溃疡，梗阻症状形成溃疡，梗阻症状形成溃疡，梗阻症状形成溃疡，梗阻症状形成溃疡，梗阻症状轻。轻。轻。轻。轻。轻。X X X线钡餐：可见线钡餐：可见线钡餐：可见线钡餐：可见线钡餐：可见线钡餐：可见龛影。龛影。龛影。龛影。龛影。龛影。溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐19缩窄型缩窄型 癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食程度重，预后差。食程度重，预后差。食程度重，预后差。食程度重，预后差。食程度重，预后差。食管钡餐见管狭窄管钡餐见管狭窄管钡餐见管狭窄管钡餐见管狭窄管钡餐见管狭窄管钡餐见管狭窄缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状20扩散及转移扩散及转移 n nn直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而浸直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而浸润上下全层润上下全层 (壁内扩散壁内扩散)，侵袭，侵袭临近器官临近器官n nn淋巴转移：淋巴转移：主要转移途径主要转移途径 ，粘膜下淋，粘膜下淋 巴管巴管区域淋巴结区域淋巴结n nn血行转移：较晚血行转移：较晚扩散及转移 直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而浸润上下全层(21食管癌食管癌TNMTNM分期分期 T T T 原发肿瘤分期：原发肿瘤分期：原发肿瘤分期：TX TX TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0 T0 T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据 Tis Tis Tis：原位癌：原位癌：原位癌 T1 T1 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 T2 T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3 T3 T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4 T4 T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官食管癌TNM分期 T 原发肿瘤分期：22 N N N 区域淋巴结分期：区域淋巴结分期：区域淋巴结分期：NX NX NX：区域淋巴结不能测定：区域淋巴结不能测定：区域淋巴结不能测定 N0 N0 N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移 N1 N1 N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移食管癌食管癌TNMTNM分期分期 N 区域淋巴结分期：食管癌TNM分期23食管癌食管癌TNMTNM分期分期 M M 远处转移：远处转移：远处转移：MX MX MX：远处转移不能测定：远处转移不能测定：远处转移不能测定 M0 M0 M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移 M1 M1 M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移胸上段食管癌（胸上段食管癌（胸上段食管癌（M1a M1a M1a：颈淋巴结转移：颈淋巴结转移：颈淋巴结转移 M1b M1b M1b：其他的远：其他的远：其他的远 处转移）处转移）处转移）胸中段食管癌（胸中段食管癌（胸中段食管癌（M1aM1aM1a：不应用：不应用：不应用 M1b M1b M1b：非区域性淋巴结：非区域性淋巴结：非区域性淋巴结 或其他的远处转移）或其他的远处转移）或其他的远处转移）胸下段食管癌（胸下段食管癌（胸下段食管癌（M1a M1a M1a：腹腔动脉淋巴结转移：腹腔动脉淋巴结转移：腹腔动脉淋巴结转移 M1b M1b M1b：其：其：其 他的远处转移）他的远处转移）他的远处转移）食管癌TNM分期 M 远处转移：24食管癌食管癌TNMTNM分期分期（UICCUICC，19971997）食管癌TNM分期（UICC，1997）25临床表现临床表现 n nn早期症状：不明显，无吞咽困难，可有早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感一痛 三感：三感：1.1.咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2.2.食物通过停滞感食物通过停滞感 3.3.食管内异物感食管内异物感 一痛：一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛擦样疼痛临床表现 早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛26临床表现临床表现 n nn典型症状（中晚期）：典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难进行性吞咽困难 难咽干食物难咽干食物-半流质半流质-水和唾液不能咽下水和唾液不能咽下 吐大量沫状液吐大量沫状液 胸骨后不适胸骨后不适 恶液质恶液质临床表现 典型症状（中晚期）：27临床表现临床表现 外侵症状：外侵症状：1.1.侵犯食管外组织持续侵犯食管外组织持续胸背痛胸背痛 2.2.侵犯喉返神经侵犯喉返神经声音嘶哑声音嘶哑 3.3.压迫颈交感神经节压迫颈交感神经节HornerHorner综合征综合征 4.4.侵入主动脉侵入主动脉大呕血大呕血 5.5.穿孔穿孔:侵入气管侵入气管食管气管瘘食管气管瘘临床表现 外侵症状：28HornerHorner综合征综合征n nn颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害障碍的损害 n nn肺尖部的肺癌称上沟癌（肺尖部的肺癌称上沟癌（PancoastPancoast癌）癌）Horner综合征颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼29临床表现临床表现 体体 检：检：nn一般无阳性体征一般无阳性体征nn注意锁骨上淋巴结有无肿大，注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征远处转移体征临床表现 体 检：30诊诊 断断体体 格格 检查检查实验室检查实验室检查X X 射线检查射线检查诊 断31诊诊 断断 nn带网气囊食管带网气囊食管脱落细胞检查脱落细胞检查nn食管镜检查食管镜检查nn或或EUSEUS检查检查 诊 断 带网气囊食管脱落细胞检查32线检查线检查 n nn早期食管癌线表现：早期食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 小充盈缺损小充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影小龛影 n nn中晚期食管癌线表现：中晚期食管癌线表现：明显的明显的不规则狭窄不规则狭窄和和充盈缺损充盈缺损线检查 早期食管癌线表现：33正常食管黏膜像正常食管黏膜像正常食管黏膜像34食管癌诊断食管癌诊断1.1.1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂局限性粘膜皱襞增粗、断裂局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.2.2.局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬3.3.3.小充盈缺损小充盈缺损小充盈缺损4.4.4.小龛影小龛影小龛影早期X线表现食管癌诊断1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂早期X线表现35食管癌诊断食管癌诊断1.1.1.管腔明显狭窄，粘膜管腔明显狭窄，粘膜管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏中断、破坏中断、破坏2.2.2.管壁僵硬，蠕动波消管壁僵硬，蠕动波消管壁僵硬，蠕动波消失失失3.3.3.较大充盈缺损较大充盈缺损较大充盈缺损4.4.4.较大龛影较大龛影较大龛影进展期进展期进展期进展期X X X X线表现线表现线表现线表现食管癌诊断1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏进展期X线表现36软组织块影软组织块影狭窄软组织块影狭窄37带网气囊食管脱落细胞检查带网气囊食管脱落细胞检查 nn早期病例阳性率可达早期病例阳性率可达90%-90%-95%95%nn适用于普查或早期诊断适用于普查或早期诊断 带网气囊食管脱落细胞检查 早期病例阳性率可达90%-95%38食管镜检查食管镜检查 对临床高度怀疑而又未能明确对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查并取活组织检查 食管镜检查 对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管39食道癌胸外科资料课件40或或EUSEUS检查检查 nn了解癌浸润层次、向外扩展深度了解癌浸润层次、向外扩展深度nn有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移nn对估计手术切除可能性有意义对估计手术切除可能性有意义 或EUS检查 了解癌浸润层次、向外扩展深度41鉴别诊断鉴别诊断 早期无吞咽困难者：早期无吞咽困难者：食管炎食管炎 食管憩室食管憩室 食管静脉曲张食管静脉曲张鉴别诊断 早期无吞咽困难者：42鉴别诊断鉴别诊断 食管炎食管炎n nn相似：胸骨后刺痛或灼痛相似：胸骨后刺痛或灼痛n nn鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查食管镜检查 脱落细胞检查脱落细胞检查 鉴别诊断 食管炎43鉴别诊断鉴别诊断 食管憩室食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上膨出型：咽部和膈上n nn相似：胸闷和胸骨后灼痛相似：胸闷和胸骨后灼痛n nn鉴别：吞钡线检查鉴别：吞钡线检查 鉴别诊断 食管憩室44食道癌胸外科资料课件45鉴别诊断鉴别诊断 食管静脉曲张食管静脉曲张n nn相似：线有粘膜改变相似：线有粘膜改变 n nn鉴别鉴别:1.:1.病史病史 2.2.线食管粘膜呈串珠样改变，线食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好食管蠕动良好 鉴别诊断 食管静脉曲张46食道癌胸外科资料课件47鉴别诊断鉴别诊断 中晚期有吞咽困难者：中晚期有吞咽困难者：贲门失弛症贲门失弛症 食管良性狭窄食管良性狭窄 食管良性肿瘤食管良性肿瘤鉴别诊断 中晚期有吞咽困难者：48鉴别诊断鉴别诊断 贲门失弛症：贲门失弛症：(贲门括约肌松弛不良贲门括约肌松弛不良)1.1.年轻（青壮年）、女性多见年轻（青壮年）、女性多见 2.2.病程长，间歇性吞咽困难病程长，间歇性吞咽困难 3.3.食管吞钡线检查：可见食管下食管吞钡线检查：可见食管下 端呈光滑鸟嘴状狭窄端呈光滑鸟嘴状狭窄 4.4.食管镜检查食管镜检查 鉴别诊断 贲门失弛症：(贲门括约肌松弛不良)49食道癌胸外科资料课件50鉴别诊断鉴别诊断 食管良性狭窄食管良性狭窄:1.1.化学灼伤史化学灼伤史 2.2.钡餐线不规则细线状狭窄钡餐线不规则细线状狭窄鉴别诊断 食管良性狭窄:51鉴别诊断鉴别诊断 食管良性肿瘤食管良性肿瘤:(少见少见)腔腔 内内 型：息肉、乳头状瘤型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤粘膜下型：血管瘤 壁壁 内内 型：食管平滑肌瘤型：食管平滑肌瘤(3/4)(3/4)1.1.病史长病史长2.2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘钡餐线检查：食管腔外压迫粘 膜光滑完整膜光滑完整鉴别诊断 食管良性肿瘤:(少见)52食道癌胸外科资料课件53治疗治疗 nn外科手术治疗外科手术治疗nn放放 射射 治治 疗疗nn化化 学学 治治 疗疗nn综综 合合 治治 疗疗 治疗 外科手术治疗54手术疗法手术疗法 n nn首选首选 颈段颈段3cm3cm，胸上段，胸上段4cm4cm，胸下段，胸下段5cm5cm，手术切除机会较大，手术切除机会较大手术路径：常用手术路径：常用左胸切口左胸切口，中段食管癌有，中段食管癌有时用右胸切口时用右胸切口食管切除范围距癌瘤食管切除范围距癌瘤5-8cm5-8cm以上以上 手术疗法 首选55手术禁忌证手术禁忌证 n nn病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象n nn有远处转移有远处转移n nn全身情况差，呈恶病质全身情况差，呈恶病质n nn严重心、肺、或肝、肾功能不全严重心、肺、或肝、肾功能不全 手术禁忌证 病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象56手术疗法手术疗法n nn方法：方法：下段食管癌下段食管癌弓上吻合弓上吻合 中段或上段食管癌中段或上段食管癌颈部吻合颈部吻合 代食管器官：胃，有时结肠或空肠代食管器官：胃，有时结肠或空肠n nn疗效：疗效：手术切除率：手术切除率：58-92%58-92%，5 5年生存率：年生存率：18.1-40.8%18.1-40.8%手术疗法方法：57食道癌胸外科资料课件58食道癌胸外科资料课件59手术疗法手术疗法 n nn食管内翻剥脱术：食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能早期癌而心、肺功能 差不宜开胸者差不宜开胸者n nn姑息性减状手术：姑息性减状手术：晚期食管癌不能根治晚期食管癌不能根治 或放疗或放疗 方法：方法：内置管术、胃造瘘术、转流术内置管术、胃造瘘术、转流术 手术疗法 食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能 60手术并发症手术并发症(一一)肺部并发症肺部并发症(二二)吻合口瘘吻合口瘘(三三)主动脉吻合部瘘主动脉吻合部瘘(四四)吻合口狭窄吻合口狭窄(五五)术后脓胸术后脓胸(六六)乳糜胸乳糜胸(七七)喉返神经受损喉返神经受损(八八)移植胃扭转移植胃扭转(九九)术后隔疝术后隔疝手术并发症(一)肺部并发症61放射疗法放射疗法 n nn术前照射：术前照射：提高手术切除率，减少术中提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后癌的播散，放疗后2-32-3周再作手术周再作手术n nn术后照射：术后照射：术中切除不完全病变，术后术中切除不完全病变，术后3-63-6周开始周开始n nn单纯放疗：单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好般情况尚好 颈段、胸上段食管癌：颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗多采用放射治疗放射疗法 术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后62化学治疗化学治疗 nn全身扩散是食管癌的特征，应用全身扩散是食管癌的特征，应用化疗合乎逻辑化疗合乎逻辑nn显效率显效率5%-50%5%-50%，取决于药物搭配，取决于药物搭配化学治疗 全身扩散是食管癌的特征，应用化疗合乎逻辑63