医学伦理的原则与思维课件

醫學倫理的原則與思維醫學倫理的原則與思維醫學倫理的原則與思維醫學倫理的原則與思維許正園許正園胸腔內科胸腔內科醫學倫理的原則與思維許正園1 1倫理學概述倫理學概述n n倫理學是一種對善惡真偽之探求，有其學術的基礎n n倫理教學不是權威的實證性資料傳授，更不該以主觀見地來認識其學問的本質n n倫理學強調理性思考與探索，提昇人與人之間的關係，並幫助人類達到至善的境界倫理學概述倫理學是一種對善惡真偽之探求，有其學術的基礎2 2倫理與法律倫理與法律倫理與法律倫理與法律目的相同目的相同：規範人類之行為：規範人類之行為特質不同特質不同倫理：多元化、個別性，隨情境、文化而異倫理：多元化、個別性，隨情境、文化而異倫理：多元化、個別性，隨情境、文化而異-需要理性之思考與論證需要理性之思考與論證需要理性之思考與論證法律：具強制性、普遍性、明確性、有制裁力法律：具強制性、普遍性、明確性、有制裁力法律：具強制性、普遍性、明確性、有制裁力-是倫理的最低標準是倫理的最低標準是倫理的最低標準倫理與法律目的相同：規範人類之行為3 3倫理與道德倫理與道德n nBeazley (1985)倫理是原則，道德是實踐倫理是原則，道德是實踐倫理是原則，道德是實踐倫理是原則，道德是實踐n nM.C.Silva (1990)倫理：關切人類道德中合理、系統性和重要性之倫理：關切人類道德中合理、系統性和重要性之倫理：關切人類道德中合理、系統性和重要性之倫理：關切人類道德中合理、系統性和重要性之思想思想思想思想道德：經由文化傳承而建立和確認之是非標準道德：經由文化傳承而建立和確認之是非標準道德：經由文化傳承而建立和確認之是非標準道德：經由文化傳承而建立和確認之是非標準n nTompson (1981)倫理：以哲學的理由來說明社會標準倫理：以哲學的理由來說明社會標準倫理：以哲學的理由來說明社會標準倫理：以哲學的理由來說明社會標準道德：個人依據社會所接受之標準而推行的行為道德：個人依據社會所接受之標準而推行的行為道德：個人依據社會所接受之標準而推行的行為道德：個人依據社會所接受之標準而推行的行為 倫理與道德Beazley (1985)4 4醫學倫理教育的目標醫學倫理教育的目標醫學倫理教育的目標醫學倫理教育的目標nnAwarenessAwareness 增進倫理議題的認知增進倫理議題的認知nnKnowledgeKnowledge 掌握醫學倫理所需具備之基本知識掌握醫學倫理所需具備之基本知識nnSkill(critical thinking)Skill(critical thinking)批判性的思考倫理難題批判性的思考倫理難題nnDiscussionDiscussion 訓練清晰論述能力訓練清晰論述能力醫學倫理教育的目標Awareness 5 5倫理四原則的運用倫理四原則的運用倫理四原則的運用倫理四原則的運用 Respect for Respect for autonomyautonomy(尊重自主尊重自主)BeneficenceBeneficence(行善行善)Non-maleficenceNon-maleficence(do no harm)(do no harm)(不傷害不傷害)JusticeJustice(公平正義公平正義)倫理四原則的運用Respect for autonomy(6 6臨床倫理的基本思維模式臨床倫理的基本思維模式臨床倫理的基本思維模式臨床倫理的基本思維模式1.1.1.獲得客觀資訊以澄清事實獲得客觀資訊以澄清事實2.2.2.清楚的陳述相衝突的倫理價值清楚的陳述相衝突的倫理價值3.3.3.尋求、採用共同可接納的倫理尋求、採用共同可接納的倫理守則守則4.4.4.想出幾個合理可行的方案想出幾個合理可行的方案5.5.5.證明所選擇的行為之正當性證明所選擇的行為之正當性臨床倫理的基本思維模式獲得客觀資訊以澄清事實7 7醫療專業之自我期許醫療專業之自我期許醫療專業之自我期許醫療專業之自我期許Answer?Answer?Some answer are better than others!Some answer are better than others!醫療專業之自我期許8 8臨床實務常用的法律知識臨床實務常用的法律知識吳俊穎臨床實務常用的法律知識吳俊穎9 9 醫療錯誤、醫療傷害與醫療糾紛醫療錯誤醫療錯誤醫療傷害醫療傷害無醫療傷害無醫療傷害醫療糾紛醫療糾紛無醫療糾紛無醫療糾紛法院法院法院法院勝勝敗敗其它途徑解決其它途徑解決其它途徑解決其它途徑解決醫療疏失醫療疏失 醫療錯誤、醫療傷害與醫療糾紛醫療錯誤醫療傷害無醫療傷害1010醫療傷害醫療傷害故意故意、過失過失無故意或過失無故意或過失可預期可預期不可預期不可預期併發症併發症副作用副作用併發症併發症副作用副作用知情同意知情同意無過失責任無過失責任刑事刑事、民事責任民事責任醫療傷害醫療傷害故意、過失無故意或過失可預期不可預期併發症副作用併發1111知情同意醫療法 46：手術或麻醉同意書之簽具 醫院實施手術時醫院實施手術時，應取得病人或其配偶應取得病人或其配偶、親屬或關係親屬或關係人之同意人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之在簽具之前前，醫師應向其醫師應向其本人或配偶本人或配偶、親屬或關係人親屬或關係人說明說明手術手術原因原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其在其同意下同意下，始得為之始得為之。但如情況緊急但如情況緊急，不在此限不在此限。前項手術同意書及麻醉同意書格式前項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央衛生主管由中央衛生主管機關定之機關定之。醫療法 58：醫療機構之告知義務 醫療機構診治病人時醫療機構診治病人時，應向應向病人或其家屬病人或其家屬告知其病情告知其病情、治療方針及預後情形治療方針及預後情形。知情同意醫療法 46：手術或麻醉同意書之簽具1212安寧緩和醫療條例n n安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 11 為尊重為尊重不可治癒不可治癒末期病人末期病人之醫療意願及保障其權益之醫療意願及保障其權益，特制定本條例特制定本條例；本條例未規定者本條例未規定者，適用其他有關法適用其他有關法律之規定律之規定。n n安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 33 二二 、末期病人末期病人：指罹患嚴重傷病指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為經醫師診斷認為不可治癒不可治癒，且有醫學上且有醫學上 之證據之證據，近期內病程進行至近期內病程進行至死亡已不可避免者死亡已不可避免者。三三 心肺復甦術心肺復甦術：指對臨終指對臨終、瀕死或無生命徵象之病瀕死或無生命徵象之病人人，施予氣管內插管施予氣管內插管 、體外心臟按壓體外心臟按壓、急救藥物注急救藥物注射射、心臟電擊心臟電擊、心臟人工調頻心臟人工調頻、人工呼人工呼 吸或其他救吸或其他救治行為治行為。安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 11313無決定能力病患之代理n n優生保健法優生保健法優生保健法優生保健法 9 9：父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時，可以施行人工流產。或精神健康時，可以施行人工流產。n n民法民法民法民法 7676 (無行為能力人之代理無行為能力人之代理)無行為能力人由法定代理人代為意思表示，無行為能力人由法定代理人代為意思表示，並代受意思表示。並代受意思表示。n n民法民法民法民法 7 7：胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生。之保護，視為既已出生。無決定能力病患之代理優生保健法 9：民法 76(無行為1414無決定能力病患之代理n n安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 7II 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其第二款之意願書，由其 最近親屬最近親屬出具同意書代替之。出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願達意願前明示之意思表示相反。前明示之意思表示相反。n n醫療法醫療法46：醫院實施手術時，應取得病人或其配醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意偶、親屬或關係人之同意無決定能力病患之代理安寧緩和醫療條例 7II1515代理順位n n安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例7III：前項最近親屬之範圍如下：前項最近親屬之範圍如下：一一 配偶配偶二二 成人直系血親卑親屬成人直系血親卑親屬三三 父母父母 四四 兄弟姐妹兄弟姐妹五五 祖父母祖父母六六 曾祖父母或三親等旁系血親曾祖父母或三親等旁系血親七七 一親等直系姻親一親等直系姻親代理順位安寧緩和醫療條例7III：1616醫師保密義務醫師法醫師法 23 23：保密義務：保密義務 醫師對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏醫師對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏醫療法醫療法 49 49：保密義務：保密義務 醫療機構及其人員因業務而知悉或持有他人之秘密，不醫療機構及其人員因業務而知悉或持有他人之秘密，不得無故洩露。得無故洩露。刑法刑法 316 316：業務洩密罪：業務洩密罪 醫師、藥師、醫師、藥師、，無故洩露因業務知悉或持有之他人秘，無故洩露因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以上有期徒刑密者，處一年以上有期徒刑醫師保密義務醫師法 23：保密義務1717隱私權醫師的保密義務醫師的保密義務89,5 民法 19584,8 電腦處理個人資料保護法88,7 通訊保障及監察法89,2 去氧核醣核酸採樣條例隱私權醫師的保密義務1818無效醫療醫療法 43I：醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措必要措施施，不得無故拖延。無效醫療醫療法 43I：1919醫師的法定義務n n醫師法：醫師法：醫師法：醫師法：第第1111條條 親自診察的義務親自診察的義務 第第1212條條 製作及保存病歷義務製作及保存病歷義務 第第1515條條 傳染病病人之處理與報告義務傳染病病人之處理與報告義務 第第1717條條 醫療證明書之交付義務醫療證明書之交付義務 第第2121條條 強制診療之義務強制診療之義務 第第2222條條 真實陳述報告之義務真實陳述報告之義務 第第2323條條 保密義務保密義務 第第2424條條 遵從指揮救災及防疫之義務遵從指揮救災及防疫之義務醫師的法定義務醫師法：2020醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願陳厚全主任台中榮總兒童外科醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願陳厚全主任2121n n何謂同意何謂同意（Consent,Agreement PermissionConsent,Agreement Permission）？）？個別病患對所受醫療干預的自主權個別病患對所受醫療干預的自主權，病人有權對自身病人有權對自身所受醫療照護方式作決定所受醫療照護方式作決定，並獲知為此決定所需的一並獲知為此決定所需的一切相關資訊切相關資訊。n n同意之三要素同意之三要素：告知告知（DisclosureDisclosure）：）：以病人可以了解的方式提供相關資訊以病人可以了解的方式提供相關資訊。能力能力（CapacityCapacity）：）：病人了解相關訊息及其決定可合理預見後果的能力病人了解相關訊息及其決定可合理預見後果的能力。自願自願（VoluntarinessVoluntariness）：）：病人不受生理約束病人不受生理約束、心理威脅與不當之資訊操控心理威脅與不當之資訊操控，而而自由地做出決定自由地做出決定。何謂同意（Consent,Agreement Permis2222n n倫理層面：同意的觀念乃基於病人自主權及尊重人格的倫理原則。n n法律層面：未取得病人的同意逕行對其治療即構成傷害罪（battery）（刑法）及侵權行為（民法）。治療雖已取得病人知情同意但同意過程有瑕疵者則構成醫療疏失（negligence）。因此，單是簽妥同意書並不能取代同意的過程。告知的過程才是重要。倫理層面：同意的觀念乃基於病人自主權及尊重人格2323【告知】n n在徵求病人同意（consent）的過程中，告知（disclosure）指的是臨床醫師提供病人相關訊息，並使病人充份了解這些資訊，這兩個條件對於有效的同意都是必要的。“Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body”Schloendorf V.society of New York Hospital,211N.Y.125,105N.E.92（1914）【告知】在徵求病人同意（consent）的過程中，告知（di2424【告知後同意法則】n n醫師有法律上的義務，以病人得以瞭解的語言，主動告知病人病情、可能的治療方案、各方案之治療率、可能之併發症、副作用以及不治療之後果，以幫助病人做出合乎其生活形態的醫療決定。在得到病人的告知後同意，方得進行醫療行為。【告知後同意法則】醫師有法律上的義務，以病人得以瞭解的語言2525【告知的標準】n n理性醫師標準內容交由醫療專業來判斷，以一個理性的醫師，在係爭個案的情況下都會告知病人的資訊。n n理性病人標準一般理性的病人，在係爭個案的情況下，都會想要知道的資訊。【告知的標準】理性醫師標準內容交由醫療專業來判斷，以2626【告知的範圍】診斷診斷：包括診斷前之醫療步驟檢驗包括診斷前之醫療步驟檢驗，以及拒絕以及拒絕診斷之風險診斷之風險。建議的治療方案建議的治療方案。治療方案之成功率治療方案之成功率。其他可能之替代治療方案及其利弊其他可能之替代治療方案及其利弊。【告知的例外】緊急情況緊急情況 病人放棄病人放棄（病患本身要求不要告知病患本身要求不要告知）治療上的特權治療上的特權（therapeutic privilegetherapeutic privilege）【告知的範圍】2727【決定能力（capacity）】病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不做決定時其合理地預見結果的能力。【倫理層面】保護無決定能力之人，避免他們做出有害自身或在有決定能力時不會採取的決定（行善原則）。【法律層面（權利能力、行為能力、意思能力）】若病患不具決定能力，醫師需徵得一指定代理人的同意。【決定能力（capacity）】病人理解有關治療決定之相關2828【自願（Voluntariness）】n n病人得以不受任何不當影響而選擇健康照護方式的權利。內在因素：病人本身或其病情的因素。外在因素：外力約束（force）心理脅迫（coercion）不正當之操控（manipulation）【自願（Voluntariness）】病人得以不受任何不當影2929操縱內在因素由於疾病的性質而使得選擇有限疼痛情緒或心理因素外在因素醫師、醫療環境設置外力約束心理脅迫不正當之操控家人、朋友或其餘人等外力約束心理脅迫不正當之操控操縱內在因素由於疾病的性質而使得選擇有限疼痛情緒或心理因素3030【法律層面】n n民法民法9292條條：在受到詐欺或脅迫而從事意思表示時在受到詐欺或脅迫而從事意思表示時，則表意則表意人可以在事後撤銷意思表示人可以在事後撤銷意思表示。n n某些涉及公共利益的事項上某些涉及公共利益的事項上，法律規定他人或法律規定他人或當事人並沒有拒絕接受治療的自由當事人並沒有拒絕接受治療的自由。傳染病防治法第傳染病防治法第3535條條：第一類傳染病第一類傳染病、第二類第二類甲種傳染病甲種傳染病後天免疫缺乏症候群防治條例第後天免疫缺乏症候群防治條例第1010條條精神衛生法第精神衛生法第2121、2323條條刑法第刑法第9191條條優生保健法第優生保健法第6 6條條【法律層面】民法92條：在受到詐欺或脅迫而從事意思表示時3131告知實情及代理決定告知實情及代理決定胸腔內科 陳周斌I:Issue (議題)D:Discussion(討論)P:Planning(計畫)告知實情及代理決定胸腔內科 陳周斌I:Issue (3232Informed consent知情同意知情同意Informed choice告知選擇病歷重點:詳細記錄醫師與病患及家屬討論的過程讓病患及家屬選擇Informed consent知情同意Informed 3333誰來同意？誰來決定？誰來同意？誰來決定？n n醫療法第60條:醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人，配偶、親屬或關係人說民手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之誰來同意？誰來決定？醫療法第60條:醫療機構實施手術，應向病3434決定能力決定能力n n病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定時其合理預見結果的能力n n臨床能力評估 (clinical capacity assessment)n n具體決定能力n n行為能力與意思能力決定能力病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定時其合理預3535無決定能力病患之代理n n優生保健法優生保健法優生保健法優生保健法 9 9：父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有以及有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時，可招致生命危險或危害身體或精神健康時，可以施行人工流產。以施行人工流產。n n民法民法民法民法 7676 (無行為能力人之代理無行為能力人之代理)無行為能力人由法定代理人代為意思表示，無行為能力人由法定代理人代為意思表示，並代受意思表示。並代受意思表示。n n民法民法民法民法 7 7：胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生。之保護，視為既已出生。無決定能力病患之代理優生保健法 9：民法 76(無行為3636無決定能力病患之代理n n安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 7II 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其第二款之意願書，由其 最近親屬最近親屬出具同意書代替之。出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願達意願前明示之意思表示相反。前明示之意思表示相反。n n醫療法醫療法46：醫院實施手術時，應取得病人或其配醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意偶、親屬或關係人之同意無決定能力病患之代理安寧緩和醫療條例 7II3737問題問題:病患有眾多子女時，誰病患有眾多子女時，誰有資格成為法律代理人有資格成為法律代理人?1長子2.由兒子共同決定3.沒有兒子時由長女決定4.由全體子女共同做出決定問題:病患有眾多子女時，誰有資格成為法律代理人?1長子3838Issue:Issue:請家屬代理決定作氣切事宜請家屬代理決定作氣切事宜Discussion:Discussion:n n主治醫師主治醫師000:000:由於病患的父親已中風，意識不清，且由於病患的父親已中風，意識不清，且痰液無法自咳，故必須接受氣切手術，有利於日後照痰液無法自咳，故必須接受氣切手術，有利於日後照顧顧n n家屬家屬A:A:我們不願意做氣切手術，不願意讓父親再接受我們不願意做氣切手術，不願意讓父親再接受任何的痛苦任何的痛苦 n n主治醫師主治醫師000:000:若不接受氣切手術，可能就要一直有氣若不接受氣切手術，可能就要一直有氣管內管維持呼吸道通暢，而氣管內管會有堵塞的危險，管內管維持呼吸道通暢，而氣管內管會有堵塞的危險，且換氣管內管時相當危險且換氣管內管時相當危險n n家屬家屬A:A:我再和我母親商量好了我再和我母親商量好了Plan:Plan:安排下次與病患之配偶與兒子晤談安排下次與病患之配偶與兒子晤談 家屬簽名家屬簽名 醫師簽名醫師簽名Issue:請家屬代理決定作氣切事宜3939代理人的優先順序代理人的優先順序n n配偶n n成人直系卑親屬n n父母n n兄弟姊妹n n祖父母n n曾祖父母或三親等旁系血親代理人的優先順序配偶4040法律代理人可代理哪些事項法律代理人可代理哪些事項n n代理手術同意書或麻醉同意書(檢查同意書)n n代理放棄施行心肺復甦術法律代理人可代理哪些事項代理手術同意書或麻醉同意書(檢查同意4141預立醫囑預立醫囑n n基於自我決定及尊重自主的原則n n預立醫囑:病患徵詢醫護人員、家庭成員及其於重要人等之意見，以對將來所接受之醫療照護方式預作決定的過程n n擬妥一份書面的預囑預立醫囑基於自我決定及尊重自主的原則4242疾病傷害治療有利的結果有害的結果過失行為造成非因過失造成可預見併發症副作用不可預見醫療意外告知同意疾病治療有利的結果有害的結果過失行為造成非因過失造成可預見併4343醫療過失醫療過失(medical error):應應注意，要注意，而未注意注意，要注意，而未注意Near Miss(醫療失誤):疏失，錯誤-法律名詞-醫院品管醫療過失(medical error):應注意，要4444告知醫療疏失及醫療錯誤告知醫療疏失及醫療錯誤n n告知醫療疏失及醫療錯誤:倫理上的必要但違反醫師的人性n n告知醫療不幸:告知病患或家屬不幸事件，(對不起，我很遺憾)，避免掩飾錯誤n n案例:實習醫師施行CVP，guide wire留置於血管內告知醫療疏失及醫療錯誤告知醫療疏失及醫療錯誤:倫理上的必要但4545Issue:Issue:告知病患及家屬告知病患及家屬guide wireguide wire留置於血管內留置於血管內Discussion:Discussion:n n主治醫師主治醫師:?:?n n家屬家屬:?:?n n主治醫師主治醫師000:?000:?n n病患病患:?:?Plan:Plan:安排心導管檢查及治療安排心導管檢查及治療 病患及家屬簽同意書病患及家屬簽同意書家屬簽名家屬簽名 醫師簽名醫師簽名Issue:告知病患及家屬guide wire留置於血管內4646是否可由其他人員代為告知是否可由其他人員代為告知n n醫師為說明之主體n n告知主要為修補醫病關係n n告知醫療的不確定性及他們所擁有的選擇n n一日看三回，勤與病患及家屬溝通，常保身家平安是否可由其他人員代為告知醫師為說明之主體4747檢查說明書及同意書、手術說明書及同意書、麻醉說明書及同意書。尊重病人自主權(Informed consent respect patient autonomy魏皓智醫師台中榮總 外科部心臟外科檢查說明書及同意書、尊重病人自主權(Informed co4848Patient autonomy之基本精神(Justice Benjamin Cardozo,1914)每一個心智健全之成年人都有權利決定其身體要接受何種之處置。n中華民國憲法第八條:人民身體之自由，應予保障。案例:“曉明11刀”事件 1994年4月15日，高雄縣曉明醫院。Patient autonomy之基本精神(Justice4949醫師之告知義務(一)n n醫師法 第十二條之一(91.1.16增訂):醫師診治病人時，應向病人或其家 屬告知其病情、治療方針、處置，用 藥，預後情形及可能之不良反應。n n民法第540條(委任契約受任人之報告義務委任契約受任人之報告義務):):受任人應將委任事務進行之狀況，報告委任人，委任關係終止時，應明 確報告其顛末。醫師之告知義務(一)醫師法 5050醫師之告知義務(二)n n醫療法第四十六條醫療法第四十六條(手術同意書手術同意書):):醫院實施手術時醫院實施手術時，應取得病人或其配偶應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻簽具手術同意書及麻醉同意書醉同意書；在簽具之前在簽具之前，醫師應向其本人或醫師應向其本人或配偶配偶、親屬或關係人說明手術原因親屬或關係人說明手術原因，手術成手術成功率或可能發生之併發症及危險功率或可能發生之併發症及危險，在其同意在其同意下下，始得為之始得為之。但如情況緊急但如情況緊急，不在此限不在此限。前項手術同意書及麻醉同意書格式前項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央由中央衛生主管機關定之衛生主管機關定之。n n醫療法第醫療法第5858條規定條規定:醫療機構診治病人時醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及治療方針及預後情形預後情形。醫師之告知義務(二)醫療法第四十六條(手術同意書):醫院5151疾病RxBeneficial OutcomeAdverse Outcome過失行為造成28%(刑法14條:應注意，能注意能注意，而不注意)非因過失造成72%M.D.Nurse放射、麻醉麻醉、檢驗檢驗可預見不可預見(Medical Accident)併發症副作用疾病傷害疾病RxBeneficial OutcomeAdverse5252前列腺癌根除手術說明書前列腺癌根除手術說明書 這份說明書是有關您即將接受的手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案的書面說明，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術（或醫療處置）的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。前列腺癌根除手術說明書 這份說明書是有關您即將接受的手術（或5353 手術目的手術目的及效益及效益:手術方法手術方法:前列腺癌根除手術：攝護腺根除手術是為了治療早期攝護腺癌，而需進行的手術，手術通常包括骨盆腔淋巴結廓清，攝護腺，貯精囊全切除及膀胱尿道重新吻合術。手術可經由腹腔或後腹腔傷口實行，也可採用腹腔鏡手術切除。一般病患手術後第二至第三天即可進食，住院約一週，尿管約放置一至二週。手術目的及效益:手術方法:前列腺癌根除手術：攝5454手術風險手術風險 短期可能發生的併發症(發生率)包括1.1.一般出血量2.2.術後體能較差等嚴重後遺症3.3.術後傷口感染4.4.淋巴液或積血引流不順5.5.尿液滲出6.6.血尿膀胱外血腫，輸尿管損傷(1%)7.7.直腸損傷8.8.對麻醉過程的反應9.9.因以上各種原因可導致植物人或死亡，整體死亡率小於百分之一。手術風險 短期可能發生的併發症(發生率)包括5555手術風險 長期併發症長期併發症 1.1.完完全全尿尿失失禁禁(約約2-32-3)，部部份份尿尿失失禁禁(應應力力性性尿尿失禁失禁)約約20%20%。2.2.陰莖勃起功能喪失約陰莖勃起功能喪失約(50%)(50%)3.3.術後尿道或膀胱頸狹窄術後尿道或膀胱頸狹窄(1-2%)(1-2%)手術風險 長期併發症 5656替代方案替代方案 1.放射線治療（即電療）2.荷爾蒙治療這種治療方式各有其風險及併發症，請與主治醫師詳細討論 醫師補充說明:替代方案 1.放射線治療（即電療）5757医学伦理的原则与思维课件5858医学伦理的原则与思维课件5959医学伦理的原则与思维课件6060医学伦理的原则与思维课件6161医学伦理的原则与思维课件6262医学伦理的原则与思维课件6363医学伦理的原则与思维课件6464医学伦理的原则与思维课件6565医学伦理的原则与思维课件6666医学伦理的原则与思维课件6767医学伦理的原则与思维课件6868Golden rule 金科玉律In everything,do to others what you would have them do to you.(Matthew 7:12)。無論何事，你們願意人怎樣待你們，你們也要怎樣待人(馬太福音7章12節)。Golden rule 金科玉律In everything,6969謝謝您!熱愛生命 尊重生命謝謝您!熱愛生命 尊重生命7070臨終照顧及自動出院臨終照顧及自動出院黃曉峰臨終照顧及自動出院黃曉峰7171名詞定義名詞定義第三條 本條例專用名詞定義如下：一、安寧緩和醫療安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫療照顧，或不施行心肺復甦術。(good care,no futile management)名詞定義第三條 本條例專用名詞定義如下：7272名詞定義名詞定義第三條第三條 本條例專用名詞定義如下：本條例專用名詞定義如下：二、二、末期病人末期病人末期病人末期病人：指罹患：指罹患嚴重傷病嚴重傷病嚴重傷病嚴重傷病，經醫師診斷認為，經醫師診斷認為不可不可不可不可治癒治癒治癒治癒，且有醫學上之證據，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不近期內病程進行至死亡已不近期內病程進行至死亡已不近期內病程進行至死亡已不可避免者可避免者可避免者可避免者。(Incurable disease,Irreversible cause of death;(Incurable disease,Irreversible cause of death;Inevitable course towards death)Inevitable course towards death)n n施行細則第二條施行細則第二條經診斷為本條例經診斷為本條例第三條第二款第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項：歷記載下列事項：一、治療過程一、治療過程二、與該疾病相關之診斷二、與該疾病相關之診斷三、診斷當時之病況三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由生命徵象及不可治癒之理由名詞定義第三條 本條例專用名詞定義如下：施行細則第二條7373末期病人n n廣義廣義：當病人的當病人的持續性惡化持續性惡化的疾病進展到已的疾病進展到已經經沒有治癒性的療法沒有治癒性的療法可供治療時可供治療時(irreversible(irreversible course to death)course to death)仍然有行為能力仍然有行為能力，足以簽署意願書足以簽署意願書 醫師常用的定義醫師常用的定義n n狹義狹義：當病人的持續性惡化的疾病進展到當病人的持續性惡化的疾病進展到瀕瀕死階段死階段(irreversible dying process)(irreversible dying process)施行細則要求記載施行細則要求記載：“診斷當時之病況診斷當時之病況、生命徵象生命徵象及不可治癒之理由及不可治癒之理由”民眾的認知民眾的認知 末期病人廣義：當病人的持續性惡化的疾病進展到已經沒有治癒性的7474安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 的重心的重心第七條第七條 不施行心肺復甦術，應符合下列規定：不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二二、應應有有意意願願人人簽簽署署的的意意願願書書。但但未未成成年年人人簽簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一人應具相關專科前項第一款所定醫師，其中一人應具相關專科醫師資格。醫師資格。n n施行細則第三條施行細則第三條本條例本條例第七條第一項第一款第七條第一項第一款所稱之所稱之二位醫師二位醫師二位醫師二位醫師，不以在同一時，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限間診斷或同一醫療機構之醫師為限n n施行細則第四條施行細則第四條本條例本條例第七條第二項第七條第二項所稱所稱相關專科醫師相關專科醫師相關專科醫師相關專科醫師，指與診斷末期病，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域之專科醫師人所罹患嚴重傷病相關專業領域之專科醫師安寧緩和醫療條例 的重心第七條 不施行心肺復甦術，應符7575最近親屬代簽同意書最近親屬代簽同意書(第七條第三項)末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬最近親屬出具同意書代替之，但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。最近親屬代簽同意書(第七條第三項)末期病人意識昏迷或無法清楚7676(第七條第四項第七條第四項)最近親屬範圍最近親屬範圍(第五項第五項)替代意願的先後次序替代意願的先後次序病人配偶12 直系血親卑親屬3 父母4 兄弟姊妹5 祖父母6 曾祖父母或 三親等旁系血親77 一親等直系姻親(第七條第四項)最近親屬範圍(第五項)替代意願的先後次序7777終止或撤除維生系統終止或撤除維生系統(第七條第六項第七條第六項)末期病人符合第一項、第二項不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。(第七條第一項第七條第一項)不施行心肺復甦術，應符合下列規定：不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由一、應由二位醫師診斷二位醫師診斷確為確為末期病人末期病人。二、應。二、應有意願有意願人簽署的意願書人簽署的意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。法定代理人之同意。(第七條第二項第七條第二項)前項第一款所定醫師，其中一人應具相前項第一款所定醫師，其中一人應具相關專科醫師資格。關專科醫師資格。終止或撤除維生系統(第七條第六項)末期病人符合第一項、第二7878病情告知病情告知n n在病人或其代理人表達意願在病人或其代理人表達意願、簽署文件之前簽署文件之前，需要需要對病情及治療有充分的了解對病情及治療有充分的了解。n n第八條：第八條：醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表達欲知病情時，應予告知。確意思表達欲知病情時，應予告知。n n施行細則第六條施行細則第六條 本條例第八條所稱之本條例第八條所稱之家屬家屬家屬家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。屬。病情告知在病人或其代理人表達意願、簽署文件之前，需要對病情及7979Ideal end-of-life caren nPrinciples:Goals of care should guide use of technologyDecision-making should be patient-centered Danis et al.Crit Care Med,1999,27(9):2005-13Danis et al.Crit Care Med,1999,27(9):2005-13Ideal end-of-life carePrincipl8080提早死亡能減少痛苦提早死亡能減少痛苦?n n“Time to death”與家人感受到“comfort and dignity for patient”無關-Rocker et al.Am J Respir Crit Care Med.2003;167:A582-Rocker et al.Am J Respir Crit Care Med.2003;167:A582提早死亡能減少痛苦?“Time to death”與家人感8181My Key points:n nConsent:the patient/proxy has the right to decline treatment.n nCommunication start from listening,active listening;especially when difficult questions arisen n目的不只是滿足法律要件,而是有效溝通My Key points:Consent:the pat8282醫療人員何時說明DNRn n當病患或家人詢問有關生命最後階段相關決定時n n當治癒性的努力都不再可行，而且病人對醫師有一定程度的信任時n n預期即將面臨瀕死期n nCPR 前n nCPR完，病人醒過來要求拔管!醫療人員何時說明DNR當病患或家人詢問有關生命最後階段相關決8383告知醫療錯誤告知醫療錯誤台中榮總沈光漢 告知醫療錯誤台中榮總8484何謂醫療錯誤？醫療疏失？何謂醫療錯誤？醫療疏失？n n醫療錯誤：可預防的醫療不幸事件n n醫療疏失：只有法院才能判定疏失何謂醫療錯誤？醫療疏失？醫療錯誤：可預防的醫療不幸事件8585為何告知醫療錯誤很重要為何告知醫療錯誤很重要？n n倫理層面：隱瞞醫療錯誤可能削弱大眾對醫學的信賴，涉及欺騙，也可能使病人進一步受到原可避免的傷害，因此違反正義公平原則。n n法律層面：違反醫療法第條規定的告知義務；若因隱瞞而使病人失去防止損害擴大的機會，應負刑法第條不作為犯之刑事責任。為何告知醫療錯誤很重要？倫理層面：隱瞞醫療錯誤可能削弱大8686醫師為何不告知、不呈報醫療醫師為何不告知、不呈報醫療錯誤？錯誤？n n不知道有呈報的規定n n不確定如何呈報錯誤n n不希望增加病人的困擾n n擔心告知的後果醫師為何不告知、不呈報醫療錯誤？不知道有呈報的規定8787哈佛醫療執業研究哈佛醫療執業研究n n在因疏忽所導致的醫療不幸事件中，只有真的提出醫療失當索賠n n對醫療傷言提出告訴的病人，往往是因為醫療人員未對自己所遭受的醫療傷害提出解釋、不誠實、不願道歉、將病患視同精神病患而感到不滿哈佛醫療執業研究在因疏忽所導致的醫療不幸事件中，只有真的8888如何處理醫療錯誤？如何處理醫療錯誤？n n找可能協助你告知的人幫忙（如單位主管、醫法倫委員會）n n說出你對該事件的了解，及可能結果n n率先告知醫療錯誤，不要等病人問了才說n n可能的話，讓病人有機會徵詢第二位醫師的建議n n記錄重要討論事項如何處理醫療錯誤？找可能協助你告知的人幫忙（如單位主管、8989如何處理醫療錯誤？（續）如何處理醫療錯誤？（續）n n對病患或其家屬激烈的情緒反應要有心理準備n n避免卸責諉過n n表達歉意與遺憾，例如：醫師可以說：對不起，我很遺憾；病人通常會讚許這種認錯及同理心的表示，這種做法也可能有助加強、而非削弱醫病關係。如何處理醫療錯誤？（續）對病患或其家屬激烈的情緒反應要有9090如何減少醫療錯誤？如何減少醫療錯誤？n n美國醫學協會報告書建議：健康照護機構推動非懲罰性的醫療錯誤健康照護機構推動非懲罰性的醫療錯誤呈報制度呈報制度誠實告訴人們醫療錯誤對醫療團體將是正誠實告訴人們醫療錯誤對醫療團體將是正面良好的經驗，也可能增進大眾對醫界的面良好的經驗，也可能增進大眾對醫界的信賴信賴如何減少醫療錯誤？美國醫學協會報告書建議：9191對不適當醫療要求的處對不適當醫療要求的處理：無效醫療概念及其理：無效醫療概念及其他方法他方法對不適當醫療要求的處理：無效醫療概念及其他方法9292何謂不適當的醫療要求？何謂不適當的醫療要求？n n要求為病患施行無效、試驗性、或過時的治療n n或要求進行有效但目的有爭議之治療何謂不適當的醫療要求？要求為病患施行無效、試驗性、或過時9393法律層面法律層面n n醫療法第條第一項規定：醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。n n無效治療，並不屬於必要措施法律層面醫療法第條第一項規定：醫院、診所遇有危急病人，9494如何處理不適當的醫療要求如何處理不適當的醫療要求？n n参照實証醫學n n有效溝通：安撫情緒、同理心、支持性、取得共識n n可尋求社工、心理學家、精神科醫師協助如何處理不適當的醫療要求？参照實証醫學9595守 密台中榮民總醫院過敏免疫風濕科陳得源醫師守 密台中榮民總醫院9696醫師有義務對有關病人的訊息醫師有義務對有關病人的訊息保密保密n n醫師法第三章第二十二條第二十二條第二十二條第二十二條 醫師受有關機關詢問或委託鑑醫師受有關機關詢問或委託鑑醫師受有關機關詢問或委託鑑醫師受有關機關詢問或委託鑑定時，不得為虛偽之陳述或報告。定時，不得為虛偽之陳述或報告。定時，不得為虛偽之陳述或報告。定時，不得為虛偽之陳述或報告。第二十三條第二十三條第二十三條第二十三條 醫師除依前條規定外，對於因醫師除依前條規定外，對於因醫師除依前條規定外，對於因醫師除依前條規定外，對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏。業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏。業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏。業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏。n n但是但是醫師有義務對有關病人的訊息保密醫師法第三章9797T 先生先生n nT先生今年35歲,已婚,曾兩度和妓女發生性行為卻沒有戴保險套.雖然並沒有發生任何症狀,卻仍擔心自己可能感染了性病,因此去看醫師,結果HIV血液呈陽性反應.醫師表示願意和T先生及T太太面談,協助他告知太太訊息;但T先生說他不想讓太太知道病情.T 先生T先生今年35歲,已婚,曾兩度和妓女發生性行為卻沒有9898W先生先生n nW先生是電子新貴,擁有數十億家產,卻不幸於日前因腦中風去世.L 小姐透過報章雜誌宣稱自己是 W先生多年婚外情之女主角,並育有一女.K醫師亦透過報紙表示,確有曾受L小姐委託,鑑定L先生她的女兒是否有親子關係。但比對結果是：無父女血緣關係。W先生W先生是電子新貴,擁有數十億家產,卻不幸於日前因腦中風9999中國生命倫理學中國生命倫理學100100當東方遇見西方當東方遇見西方n n個人主義 vs.家族主義自主原則自主原則:每個人都有自我決定的權利每個人都有自我決定的權利活在關係中的自我活在關係中的自我(relational self)(relational self)n n道德判斷的基礎在社會關係道德判斷的基礎在社會關係,而非理性與個人主而非理性與個人主義義n n家族扮演重要決定角色家族扮演重要決定角色當東方遇見西方個人主義 vs.家族主義101101死亡與頻死之中國版死亡與頻死之中國版n n儒家影響n n道教的影響n n道家的影響n n佛教的影響死亡與頻死之中國版儒家影響102102知情同意之中國版知情同意之中國版n n尊重個人自主權利尊重個人自主權利 vsn人際間的相互依賴與責任知情同意之中國版尊重個人自主權利103103Y先生先生n nY Y先生先生7575歲歲,長期患有長期患有COPD.COPD.這次因為呼吸衰竭這次因為呼吸衰竭被送至加護病房被送至加護病房,此後開始長期使用呼吸器此後開始長期使用呼吸器.Y.Y先生神志清楚先生神志清楚,可以自己閱讀書報可以自己閱讀書報,但院方試但院方試圖圖weaningweaning多次均告失敗多次均告失敗,Y,Y先生可能必須永先生可能必須永遠依賴呼吸器遠依賴呼吸器,但院方不清楚但院方不清楚Y Y先生的意願先生的意願.Y.Y先生兒子要求醫師別告訴父親先生兒子要求醫師別告訴父親”永遠得依賴永遠得依賴呼吸器呼吸器”的事實的事實,因為這麼做會奪去父親的希因為這麼做會奪去父親的希望望,讓他惶恐終至病情惡化讓他惶恐終至病情惡化,他認為告訴父親是他認為告訴父親是殘忍的殘忍的,沒有理由這麼做沒有理由這麼做.Y先生Y先生75歲,長期患有COPD.這次因為呼吸衰竭被送至104104臨床上如何因應本土狀況臨床上如何因應本土狀況?n n了解價值差異n n尊重n n溝通臨床上如何因應本土狀況?了解價值差異105105