DRGs与点数法付费(课堂PPT)课件

DRGsDRGs与点数法付费与点数法付费1DRGs与点数法付费1DRGDRG付费国付费国家试点城市家试点城市4个直辖市：北京、上海、天津、重庆26个地级市包含省级城市、副省级城市、普通城市2DRG付费国家试点城市4个直辖市：北京、上海、天津、重庆26DRGDRG付费国家试点城市付费国家试点城市3DRG付费国家试点城市3DRGDRG分组器分组器4DRG分组器4DRGDRG分组器分组器国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的ADRG是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。包含26个主要诊断大类（MajorDiagnosisCategory,MDC），376个核心DRG（AdjacentDiagnosisRelatedGroups,ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。5DRG分组器国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）5DRGDRG分组器分组器6DRG分组器6浙江省医保浙江省医保局局7浙江省医保局7浙江省医保局浙江省医保局8浙江省医保局8浙江省医保局浙江省医保局9浙江省医保局9DRGsDRGs点数法付费点数法付费医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”。10DRGs点数法付费医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金华市金华市DRGsDRGs点数法点数法全国医保支付方式改革看金华，2016年7月，金华市区7家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。11金华市DRGs点数法全国医保支付方式改革看金华，2016年7金华市金华市DRGsDRGs点数法点数法12金华市DRGs点数法12金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法13金华市DRGs点数法具体实施方法13金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法2 2、采用、采用“病组点数法病组点数法”精准付费精准付费1）疾病分组引入DRGs分组方法根据美国的MS-DRGs、北京的CN-DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加至625个）。2）根据国际标准建立分组器共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。14金华市DRGs点数法具体实施方法2、采用“病组点数法”精准付金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法2 2、采用、采用“病组点数法病组点数法”精准付费精准付费3）确定疾病分组均次费用将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。4）病组点数由病组之间的费用比例关系确定金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”15金华市DRGs点数法具体实施方法2、采用“病组点数法”精准付金华市金华市DRGsDRGs点数法点数法具体实施方法具体实施方法举个例子：举个例子：已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元。这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。病组之间的成本差异问题。16金华市DRGs点数法具体实施方法举个例子：这种医院间的点数差金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法17金华市DRGs点数法具体实施方法17金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法18金华市DRGs点数法具体实施方法18金华市金华市DRGsDRGs点数法实施成效点数法实施成效19金华市DRGs点数法实施成效19柳州市柳州市DRGsDRGs点数法点数法付费付费柳州市城镇职工基本医疗保险从2017年7月1日起正式开始实施DRGs付费方式改革,由各定点机构主动提出申请,准备成熟后即可纳入。2018年1月1日起,城乡居民基本医疗保险(居民医保的医保年度为自然年度)也纳入DRGs点数法管理。20柳州市DRGs点数法付费柳州市城镇职工基本医疗保险从2017柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费总体原则为以收定支,结余留用,超支不补。21柳州市DRGs点数法付费总体原则为以收定支,结余留用,超柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费22柳州市DRGs点数法付费22柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费23柳州市DRGs点数法付费23柳州市柳州市DRGsDRGs点数法点数法付费付费特病单议对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足(含)5例的病组,若年终该病组经重新计算仍不稳定的,原则上该病组内发生的高倍率病例,其它病组中因病施治的高倍率病例,年终时可纳入特病单议,给予核准追加点数。24柳州市DRGs点数法付费特病单议24柳州市柳州市DRGsDRGs点点数法实施成效数法实施成效25柳州市DRGs点数法实施成效25谢谢观赏谢谢观赏26谢谢观赏26个人观点供参考，欢迎讨论个人观点供参考，欢迎讨论