医院癌痛病人的安全管理课件

癌痛病人的安全癌痛病人的安全管理管理 癌痛病人的安全管理主要内容病人安全的涵义 安全管理的现状 癌痛病人安全的影响因素病人安全管理的措施主要内容病人安全的涵义 安全管理的现状 癌痛病人安全的影病案一患者：王某，男性，76岁诊断：右肺腺癌伴左肺、纵膈淋巴结及多处骨转移 患者入院时即诉腰部及双下肢疼痛，评分7-9分，经过口服美施康定等药物止痛后，疼痛控制在3-4分。患者病情稳定，二级护理，床边挂“防跌倒”标示，护士反复强调留陪护，但是患者固执己见，不愿意留家属守护。患者夜间起床小便时摔倒厕所门口。神志清楚，额部淤血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压137/86mmHg,心率84次/分，CT检查示：头皮血肿。病案一患者：王某，男性，76岁病 案二患者：李某，女性，44岁诊断：左肺小细胞癌伴肺门、纵膈淋巴结及 胸膜转移；上腔静脉综合征 入院时即诉左侧胸背部疼痛，评分6-8分，医嘱口服吗啡缓释片止痛，但是患者恐吗啡成瘾，常常不遵医嘱用药，疼痛控制效果不满意，夜间睡眠差。有一天，趁家属不在病房守护，割颈部自杀未遂。病 案二患者：李某，女性，44岁病 案 三患者：郭某，男性，48岁诊断：肝癌伴腹腔大量积液，低蛋白血症 入院时即诉腹部胀痛，右上腹为甚，评分9-10分，因不能口服，以芬太尼透皮贴16.8mg外贴止痛，疼痛控制效果不理想，焦虑，夜间睡眠极差。有一天6:00左右，趁家属睡熟后走出病房到过道尽头欲翻窗跳楼自杀，被值班护士发现及时制止。病 案 三患者：郭某，男性，48岁患者在医院能保障安全吗？患者在医院能保障安全吗？什么是病人安全？病人安全(patient safety)源于希波克拉底的箴言：“最重要的是,不要带来伤害(First,do no harm)”。最简洁地表达了医疗保健领域的最基本原则:医疗卫生保健工作者的使命是增进病人健康,而不是因我们的错误或过失使病人雪上加霜。什么是病人安全？病人安全(patient safet病人安全是指避免因医疗保健过程所致的事故伤。产生的不良后果或伤害。包括:错误(errors)、偏差(deviations)、意外事故(accidents)。病人安全是指避免因医疗保健过程所致的事故伤。病人安全病人安全美国国家患者安全基金会（NPSF）：病人安全是避免、预防及减少在健康照护过程中所产生之不良反应与伤害。台湾医策会：病人安全是指在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误、偏误、意外。病人安全美国国家患者安全基金会（NPSF）：病人安全 中国：病人安全是指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡 病人安全 中国：医疗安全我国,人们曾习惯于使用“医疗安全”的概念,其含义是:(1)医疗机构及其医务人员在医疗活动中,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务规范。(2)医疗机构制定防范、处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害。(3)对已发生或发现的医疗过失行为,医疗机构及其医务人员(healthcare worker,HCW)采取有效措施,避免或减轻对患者身体的健康损害,防止损害扩大。医疗安全我国,人们曾习惯于使用“医疗安全”的概念,其含义是:病人安全国内外现状病人安全已引起医学界、公众、许多国家政府和国际社会的高度关注。20042004年年1010月月WHOWHO成立了成立了“世界病人安全联盟世界病人安全联盟”(world”(world alliance for patient safety),alliance for patient safety),成为引导全球医疗卫生保成为引导全球医疗卫生保健背景下病人安全运动的核心健背景下病人安全运动的核心,使病人安全运动进入新的历使病人安全运动进入新的历史阶段。史阶段。病人安全国内外现状病人安全已引起医学界、公众、许多国家政府和病人安全国内外现状美国：1999 年美国医学研究所作了一份关于美国医院医疗差错的报告美国每年约有4.4 万9.8 万人死于可以预防的医疗差错,使医源性错误成为美国第8位致死因素,位于乳腺癌、艾滋病和机动车肇事之前。所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290 亿美元。病人安全国内外现状美国：病人安全国内外现状英国：英国卫生部2000年报告住院患者中不良事件发生率约为10%英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。澳大利亚：澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。病人安全国内外现状英国：病人安全国内外现状 欧洲：欧洲医疗质量专题调查委员会2000年估计，在欧洲的医院，每10个患者中就有1个遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。新西兰和加拿大：不良事件发生率约10%。病人安全国内外现状 欧洲：病人安全国内外现状 中国：情况更为严重。我国因医疗不良事件引发的医疗纠纷、诉讼案件近年成倍增长，给医院造成了很大的经济损失，同时也破坏了医生在患者心目中的形象。病人安全国内外现状 中国：病人安全三级综合医院评审：C级：使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告，每年至少每100张床位报告10件。B级：每年至少每100张床位报告15件A级：每年至少每100张床位报告20件病人安全三级综合医院评审：卫生部调查卫生部2007年调查全国696所医院 护理差错的类别：给药错误 操作失误 发生压疮 管路脱出 患者跌倒、坠床 卫生部调查卫生部2007年调查全国696所医院患者安全目标（十大目标）患者安全目标（十大目标）1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2.提高用药的安全3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7.规范与减少患者跌倒事件的发生8.防范与减少患者压疮的发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全 患者安全目标（十大目标）1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者安全的影响因素有哪些？患者安全的影响因素有哪些？癌痛病人 癌痛病人安全的影响因素管理方面药物方面人员方面不安全相关因素癌痛病人 癌痛病人安全的影响因素管理方面药物方面人员方22管理方面EPIC Survey 医药行政部门药品供应管理担心成瘾、滥用镇痛药品种不全部分药品费用高获取途径困难22管理方面EPIC Survey 医药行政部门药品供应管理人员方面认知不足，重视不够培训不到位镇痛理论与实践技能匮乏癌痛评估不足 健康教育不全面1.医务人员方面人员方面认知不足，重视不够1.医务人员方面人员方面 n疼痛知识缺乏-认知不足n认为疼痛需要忍受n重视不够-不愿主动报告疼痛n 恐惧阿片药物成瘾 2.病人及家属方面人员方面 疼痛知识缺乏-认知不足 2.病人药物方面药物特性药物的毒副作用药物方面药物特性26癌痛控制不理想v欧洲癌症与营养研究协会（欧洲癌症与营养研究协会（EPICEPIC）调查结果调查结果调查结果调查结果23%23%中重度患者未得到治疗中重度患者未得到治疗(n=2874)(n=2874)64%64%患者未能有效控制疼痛患者未能有效控制疼痛(n=441)(n=441)爆发痛患者中只有爆发痛患者中只有1/31/3得到治疗得到治疗(n=27(n=279)9)vv中国卫生部调查结果中国卫生部调查结果中国卫生部调查结果中国卫生部调查结果我国占世界人口我国占世界人口20%20%，而而20072007年医用吗啡消耗量只占年医用吗啡消耗量只占1.6%1.6%我国人均吗啡消耗量为我国人均吗啡消耗量为0.41mg0.41mg，而美国为，而美国为57.85mg57.85mg20072007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第9292位位EPIC Survey 26癌痛控制不理想欧洲癌症与营养研究协会（EPIC）调查结果癌痛治疗不规范的最终结果不安全风险增加！癌痛治疗不规范的不安全风险增加！癌痛对癌症患者及家属的影响癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛得不到控制：加速肿瘤的发展睡眠差、食欲下降、抵抗力降低慢性剧烈疼痛得不到缓解，导致患者自杀癌痛控制不佳，会明显专家患者的费用及医患矛盾癌痛对癌症患者及家属的影响癌痛对癌症患者及家属是一种折磨29癌痛治疗的不规范睡眠睡眠不足不足肿瘤进展情绪异常自杀高发跌倒、压疮高发Page 2929癌痛治疗的不规范肿瘤情绪自杀跌倒、Page 29如何保障癌痛患者的安全？如何保障癌痛 进进 行行 癌痛规范化的安全管理！癌痛规范化的安全管理！进 行 安全管理预防措施Page 32 国家层面：政策支持国家层面：政策支持国家层面：政策支持国家层面：政策支持 医院层面：领导重视医院层面：领导重视 科室层面：积极响应科室层面：积极响应 病人层面：积极配合病人层面：积极配合 安全管理预防措施Page 32 国家层面：政策支持国家层面：出台了对癌痛治疗和麻醉药品管理规则1993年制定我国癌痛治疗指导原则1994年第一次颁布癌症病人申领麻醉药品专用卡的管理规定2007年麻醉药品临床应用指导原则：对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。癌痛患者的安全管理对策国家层面：出台了对癌痛治疗和麻醉药品管理规则1993年制定我342012年12月21日Page 34342012年12月21日Page 3435规范癌痛诊疗行为提高癌痛诊疗水平改善癌症患者生活质量保障医疗质量和医疗安全 目的35规范癌痛诊疗行为 目 的癌痛患者的安全管理措施医院层面：领导重视，成立癌痛规范化治疗示范病房带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视，加快了癌痛治疗规范化的进程严格执行卫生行政部门毒麻药品管理条例麻醉和精神药品管理规范化，真正做到药剂科管理符合要求充分保证癌痛患者临床合理应用癌痛患者的安全管理措施医院层面：领导重视，成立癌痛规范化治疗成立医护一体化疼痛管理小组制定癌痛管理规范，规范医疗行为建立癌痛疑难病例讨论制度，规避医疗风险加强医护人员癌痛相关知识的培训 及时准确的进行癌痛及心理痛苦评估密切观察药物的作用与毒副反应，保证患者安全癌痛患者的安全管理对策科室层面：建立病人安全管理模式成立医护一体化疼痛管理小组癌痛患者的安全管理对策科室层面：建癌痛患者的安全管理对策加强医患沟通，体现人文关怀加强癌痛管理相关知识的宣传教育提高患者对癌痛治疗的认知度提高患者用药依从性 病人层面：癌痛患者的安全管理对策加强医患沟通，体现人文关怀病人层面：注重安全管理细节设专职疼痛护士每个病床挂疼痛评估工具癌痛病人床头挂“疼痛”标牌病人入院即进行疼痛筛查疼痛、安全、跌倒、压疮等宣教后签字，并在床头贴标示牌癌痛爆发处理晨交班疑难病人多学科会诊管理异常时管理小组讨论决定注重安全管理细节设专职疼痛护士使用NSAIDs的胃肠道副作用v美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：20患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有1名将发生症状性溃疡150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡v英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人 使用NSAIDs的胃肠道副作用美国250000名连续两个非甾类抗炎药的心血管副作用NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告非甾类抗炎药的心血管副作用NSAIDS使患者发生心血管事件（非酸类，极少引起血小板、肾脏、消化道副作用；与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加；血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而副作用较少对乙酰氨基酚：最对乙酰氨基酚：最“合群合群”的的NSAIDsNSAIDs非酸类，极少引起血小板、肾脏、消化道副作用；对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积！即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于24克/日或原有肝功能损害者建议处方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小时/次；4次/日,不宜超过2g/日.退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。儿童常用量:口服按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天。对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时。易产生流弊体内半衰期长（约13-18小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊慢性疼痛不提倡使用哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1/10长期使用对 贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示：热、用热灯或电热毯加热，会加热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放速芬太尼贴剂的释放只能用于阿片耐受患者（二线）首选口服起效慢不易调整剂量贴剂的欠缺 芬太尼贴剂的缺点：易脱落，出汗、洗浴需小心易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏皮肤过敏红、肿、痒红、肿、痒需要标记时间需要标记时间 贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选影响因素较多，不易掌控，FDAFDA强调：强调：使用芬太尼透皮贴剂需谨慎使用芬太尼透皮贴剂需谨慎芬太尼透皮贴剂只能用于对阿片类药物耐受、有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适用于治疗突然发作、偶尔发作或轻度疼痛的患者，也不适用于手术后止痛。要把所有药物信息都列在说明书上，包括使用贴剂的频率，如何替换贴剂，如何处理用过的贴剂。注意及时发现使用过量的症状：呼吸困难、呼吸变慢或变浅、心跳变慢、严重嗜睡、皮肤湿冷、行走或说话困难、无力或眩晕。加热使芬太尼在血中的浓度增加，引起呼吸障碍。应避免接触热源，如加热垫、电热毯，避免带贴剂洗热水澡、晒日光浴等。如果发烧高于39，应取下。生命时报(2008-01-01第13版)FDA强调：使用芬太尼透皮贴剂需谨慎芬太尼透皮贴剂只终末期患者也应充分止痛终末期患者也应充分止痛持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少50，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；改变途经：p.o、iv、sc、舌下、经皮均可选择；镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。终末期患者也应充分止痛药物作用有特点选择用药有技巧技巧之上是学识学识之上是情怀药物作用有特点对医护人员加强人道主义教育1988年世界医学教育会以通过的爱丁堡宣言：“病人理应指望将医护人员培养成一个专心的倾听者；仔细的观察者；敏锐的交谈者；有效的治疗者，而不再限于仅仅治疗某些疾病”。对医护人员加强人道主义教育1988年世界医学教育会以通过的疼痛文书考核表疼痛文书考核表疼痛文书考核表疼痛文书考核表疼痛文书考核表51 Page 51患者教育-宣教计划患者教育品管圈-向秋芬/李宜敏负责51 Page 51患者教育-宣教计划患者教育品管圈-向52Page 52患者教育-集中教育52Page 52患者教育-集中教育 出院指导出院指导 给患者一本疼痛教育手册，帮助患者从医院到家里的疼痛治疗顺利过渡给患者一本疼痛教育手册，帮助患者从医院到家里的疼痛治疗顺利过渡 告知患者和家属做好疼痛日记，遵医嘱服药，有不适随时就诊告知患者和家属做好疼痛日记，遵医嘱服药，有不适随时就诊 医护人员在患者出院一周内进行电话随访，指导患者规范服药，解决患者疑问。医护人员在患者出院一周内进行电话随访，指导患者规范服药，解决患者疑问。53 Page 53医护一体化：患者随访 出院指导53 Page 53医护一体化：患者随访值得注意近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、药品问近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。题日益严重，吸毒人群不断扩大。严防药物滥用危害社会安定！严防药物滥用危害社会安定！值得注意近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、药品问题日益严重，撒拉纳克湖畔的铭文 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways撒拉纳克湖畔的铭文 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰 感谢您的聆听感谢您的聆听!感谢您的聆听!