医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件

医师在等级医院评审中应该医师在等级医院评审中应该怎样准备怎样准备昆明市延安医院昆明市延安医院谷谷 欣欣2012年年10月月医师在等级医院评审中应该怎样准备昆明市延安医院1医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件2医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件3前前 言言n以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针n围绕质量、安全、服务、管理、绩效n体现以病人为中心前 言4医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件5前前 言言n医疗质量的定义n医疗安全的概念n医疗质量安全指标体系前 言6医疗质量的定义医疗质量的定义n诊断是否及时n诊疗计划是否适宜n治疗是否及时、是否有效n费用是否合理n病人是否满意医疗质量的定义7医疗安全的概念医疗安全的概念n病人治疗过程中不发生医疗目的以外的事件n病人治疗过程中不发生医疗目的以外的结果医疗安全的概念8医疗质量安全指标体系医疗质量安全指标体系n内科系统医疗质量安全指标n手术科室医疗质量安全指标n急诊医疗质量安全指标n重症医学科医疗质量安全指标n新生儿病室医疗质量安全指标n麻醉医疗质量安全指标n血透医疗质量安全指标n医院感染管理质量安全指标n医技科室医疗质量安全指标医疗质量安全指标体系内科系统医疗质量安全指标9医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件10医院公益性医院公益性n完成对口支援任务n完成指令性任务医院公益性11医院公益性医院公益性n医疗质量持续改进重点医疗质量持续改进重点：n规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范）n临床路径管理n单病种质量控制医院公益性医疗质量持续改进重点：12医院公益性医院公益性n根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例完成承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务；n保证急诊“绿色通道”畅通；n开展健康教育与健康促进、健康咨询；n开展继续医学教育；n指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。医院公益性根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生13医疗质量持续改进重点医疗质量持续改进重点n缩短患者诊疗等候时间n住院天数（降低平均住院日）n执行疾病诊疗指南和技术操作规范n执行国家基本药物临床应用指南n开展单病种质量控制和临床路径管理n执行国家基本药物处方集医疗质量持续改进重点缩短患者诊疗等候时间14医院服务医院服务n实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊；n出院复诊患者实行中长期预约；n开展多学科综合门诊；医院服务15急诊绿色通道急诊绿色通道n掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力；n实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者；n落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流程、规范与时限。急诊绿色通道掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具16急诊绿色通道急诊绿色通道n严格执行重大突发事件应急医疗救援预案；n按照大规模抢救工作流程及时救治伤病员；n保障绿色通道畅通。急诊绿色通道严格执行重大突发事件应急医疗救援预案；17住院、转诊、转科服务流程住院、转诊、转科服务流程n执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；n为急诊患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续；n加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。住院、转诊、转科服务流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度18医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件19住院、转诊、转科服务流程住院、转诊、转科服务流程n医务人员遵循住院、转诊、转科流程：n转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；n医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；n有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。住院、转诊、转科服务流程医务人员遵循住院、转诊、转科流程：20住院、转诊、转科服务流程住院、转诊、转科服务流程n出院患者健康教育和随访预约管理；n提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。住院、转诊、转科服务流程21患者的合法权益患者的合法权益n患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利；n医师履行告知义务；n在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。n需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者的合法权益患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措22患者的合法权益患者的合法权益n医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；n对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。患者的合法权益23患者的合法权益患者的合法权益n保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；n保护患者隐私权的具体措施；n尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施；n医师熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯；n医师自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。患者的合法权益保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；24患者安全患者安全n查对制度，识别患者身份；n在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；n手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；n执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；n提高用药安全；患者安全查对制度，识别患者身份；25患者安全患者安全n临床“危急值”报告制度；n防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；n防范与减少患者压疮发生；n妥善处理医疗安全（不良）事件；n患者参与医疗安全。患者安全临床“危急值”报告制度；26查对制度，识别患者身份查对制度，识别患者身份n就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）；n医师在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作；查对制度，识别患者身份就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村27查对制度，识别患者身份查对制度，识别患者身份n医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：n执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名；n至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。查对制度，识别患者身份医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：28查对制度，识别患者身份查对制度，识别患者身份n急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度；（环节）（环节）n执行重点患者：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。n对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。（对象）（对象）n对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（对象）（对象）查对制度，识别患者身份急诊、病房、手术室、产房、新生29特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n按规定开具完整的医嘱或处方；n紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与流程：医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行；下达口头医嘱应及时补记；特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤30特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n临床危急值报告制度及流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围；n经治或值班医生接获非书面危急值报告后及时追踪与处置。特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤31手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术式发生错误n择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续后方可下达手术医嘱；n对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记；n患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误择期手32手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术式发生错误n实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录，并正确记录：n第一步麻醉实施前：麻醉医师、手术医师、巡回护士方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。n 手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误实施“33手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术式发生错误n第二步手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告；n第三步患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向；n准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容;n手术安全核查项目填写完整。手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第二步34执行手卫生规范执行手卫生规范n医师手卫生依从性95%；n医师洗手正确率95%；n手术室、新生儿室等重点科室，医师手卫生正确率达100%；执行手卫生规范35提高用药安全提高用药安全n执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；提高用药安全执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药36临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度n医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表；n医技部门人员有效识别和确认“危急值”；n医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。临床“危急值”报告制度医技部门（含临床实验室、病理、医学影像37防范与减少患者跌倒、坠床等意外事防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生n对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录；n主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录；n对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生对住院患者跌倒、坠床风38防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生n压疮风险评估与报告；n避免非预期压疮发生。防范与减少患者压疮发生39妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件n主动报告医疗安全（不良）事件；n每百张床位年报告10件、15件、20件。妥善处理医疗安全（不良）事件40患者参与医疗安全患者参与医疗安全n针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；n在患者接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，邀请患者主动参与医疗安全管理；n鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。患者参与医疗安全针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的41医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进n落实医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施；n医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等；n重点部门：急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等。医疗质量安全管理与持续改进落实医疗质量关键环节、重点部门管理42医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进n执行覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，切实保证医疗质量；n执行医疗质量管理核心制度；n掌握并严格遵循本专业岗位技术操作规范和疾病指南开展医疗工作；n完成“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医疗质量安全管理与持续改进执行覆盖医疗全过程的质量管理规章制43医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进n落实医疗风险识别、评估、分析、防范、处理和监控等医疗风险管理内容；n落实患者安全十大目标；n执行医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案；n为建立个人及医疗质量控制、安全管理信息数据库提供信息。医疗质量安全管理与持续改进落实医疗风险识别、评估、分析、防范44医疗技术管理医疗技术管理n开展的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与医院功能任务相适应；n开展器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目等符合医学伦理要求；n遵守医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。医疗技术管理开展的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科45医疗技术管理医疗技术管理n严格执行医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案；n开展诊疗技术时当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，立即中止实施；n执行新技术准入与风险管理制度。医疗技术管理严格执行医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预46高风险技术操作高风险技术操作n严格执行高风险技术操作医师授权制度；n申请资格许可授权：通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准；n遵守复评和取消、降低操作权利的规定。高风险技术操作47临床路径与单病种质量管理与持续改临床路径与单病种质量管理与持续改进进n规范临床诊疗行为、加强质量管理的重规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容要内容：n临床路径管理n单病种质量管理临床路径与单病种质量管理与持续改进规范临床诊疗行为、加强质量48临床路径与单病种质量管理与持续改临床路径与单病种质量管理与持续改进进n执行临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录；n落实临床路径文本和单病种质量管理标准；n对入径患者履行知情同意；n落实本岗位临床路径工作流程。临床路径与单病种质量管理与持续改进执行临床路径、单病种管理实49临床路径与单病种质量管理与持续改临床路径与单病种质量管理与持续改进进n将执行“临床路径”和单病种管理的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标作为医疗质量的重要内容；n及时上报单病种质量信息。临床路径与单病种质量管理与持续改进50住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n本院执业医师为患者提供病情评估/诊断；n按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；n对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。住院诊疗管理与持续改进本院执业医师为患者提供病情评估/诊断；51住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，明确排除禁忌症；n进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。n依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；n对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。住院诊疗管理与持续改进严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查52住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则；n规范使用与管理肠道外营养疗法；n遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；n规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；住院诊疗管理与持续改进抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导53住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n利用单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动；n对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案；n住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理；n根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组；n诊疗小组组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全；n各级医师按照岗位职责与技能要求开展诊疗工作。住院诊疗管理与持续改进利用单病种过程质量等质控指标，管理临床54住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准、评价与核准签字，并在病历中体现；n将诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时做好出院指导；n执行院内会诊管理制度与流程：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；n对重症、疑难与肿瘤患者实施多学科联合会诊。住院诊疗管理与持续改进诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准、55住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n运用指南与循证医学证据，结合现有医疗资源，制定与更新临床诊疗工作的指南/规范，在临床诊疗工作遵照执行：n用临床诊疗指南与技术操作规范规范诊疗行为；n经治医师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；n对糖尿病、高血压、恶性肿瘤、POCD、冠心病、脑卒中等特定患者定期随访：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录；住院诊疗管理与持续改进运用指南与循证医学证据，结合现有医疗资56住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进n出院患者出院小结主要内容与住院病历记录内容保持一致。住院诊疗管理与持续改进出院患者出院小结主要内容与住院病历记录57科室科室医疗医疗质量与安全指标质量与安全指标n住院重点疾病总例数；n住院重点手术总例数；n死亡例数；n两周与一个月内再住院；n非预期手术例数；n平均住院日；n临床路径管理例数；n各类并发症发生例数；n抗菌素/激素/化疗药物/血及血制品等合理应用指标；n非预期24/48小时重返重症医学科指标。科室医疗质量与安全指标住院重点疾病总例数；58患者安全类指标患者安全类指标n单病种质量监测指标；n不良事件监测指标；n医院感染控制质量监测指标；患者安全类指标59医疗文书书写医疗文书书写n根据病历书写基本规范要求规范住院病历等医疗文书的书写。医疗文书书写根据病历书写基本规范要求规范住院病历等医疗文60有效降低平均住院日有效降低平均住院日n落实缩短平均住院日的措施：n（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）；n（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施；n3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。有效降低平均住院日落实缩短平均住院日的措施：61住院时间超过住院时间超过30天天病例病例的的管理管理n将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录；n根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院医疗质量。住院时间超过30天病例的管理62手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n执行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度；n遵守手术医师资格和能力定期评价与再授权；n手术分级授权管理落实到每一位手术医师；n手术医师的手术权限与其资格、能力相符；n无越级手术或未经授权擅自开展手术。手术治疗管理与持续改进执行手术医师资格准入制度和手术分级授权63手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n落实患者病情评估与术前讨论制度：n术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估；n术前讨论制度根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：n（1）患者术前病情评估的重点范围；n（2）手术风险评估。n（3）术前准备；n（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；n（5）是否需要分次完成手术等；n将术前讨论按时限要求记录在病历中。手术治疗管理与持续改进落实患者病情评估与术前讨论制度：64手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案：n为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；n手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；n根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。手术治疗管理与持续改进根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论65手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n患者手术前的知情同意包括术前诊断、患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等择，以及其他可选择的诊疗方法等：n手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；n手术前向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；手术治疗管理与持续改进患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术66手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据；根据术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式的，在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；n手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等；n术前履行知情同意的时限术前24小时；n知情同意书由手术医师、患者或近家属、授权委托人签署。手术治疗管理与持续改进肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据67手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n执行重大手术报告审批制度：n建立各科明确需要报告审批的手术目录；n重大手术（包括急诊情况下）向科主任、医务部、总值班报告审批；n医师严格执行报告审批制度与流程。手术治疗管理与持续改进执行重大手术报告审批制度：68手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n落实急诊手术管理措施；n保障急诊手术及时与安全。手术治疗管理与持续改进69手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n执行手术预防性抗菌药物临床应用的制度：n执行手术预防性抗菌药物临床应用原则；n类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。手术治疗管理与持续改进70手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录；n手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；n参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。手术治疗管理与持续改进按照病历书写基本规范完成手术记录与71手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录；n对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论，结果有记录；n肿瘤手术切除组织送检率100%。手术治疗管理与持续改进手术离体组织必须做病理学检查，明确术后72手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n执行术后患者管理制度与流程：n手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；n每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；n术后依照患者术后病情再评估，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。n对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品执行国家有关规定。手术治疗管理与持续改进执行术后患者管理制度与流程：73手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n落实手术后并发症的风险评估和预防措施：n肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等；n手术后并发症的预防措施落实到位；n骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。手术治疗管理与持续改进落实手术后并发症的风险评估和预防措施：74手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n手术科室质量与安全指标，科室手术科室质量与安全指标，科室与医师与医师定期评价，定期评价，体现体现持续改进效果持续改进效果：n住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；n手术后并发症例数；n手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；n围术期预防性抗菌药的使用；n单病种过程（核心）质量管理的病种。手术治疗管理与持续改进手术科室质量与安全指标，科室与医师定期75手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进n“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、的监测、原因分析、反馈、整改和控制反馈、整改和控制：n控制“非计划再次手术”为对手术科室质量评价的重要指标；n“非计划再次手术”指标为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。手术治疗管理与持续改进“非计划再次手术”的监测、原因分析、反76麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n麻醉医师资格实行分级授权管理：n麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符；n独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻 醉管理与持续改进麻醉医师资格实行分级授权管理：77麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训；n麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。麻 醉管理与持续改进78麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度：n对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估；n手术风险评估；n术前麻醉准备；n对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻 醉管理与持续改进患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度：79麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划险评估，制定麻醉计划：n具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划；n麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等；n根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备；n按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。麻 醉管理与持续改进具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估80麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n履行麻醉知情同意履行麻醉知情同意：n麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意；n向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案；n签署麻醉知情同意书并存放在病历中。麻 醉管理与持续改进履行麻醉知情同意：81麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n执行手术安全核查；n麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻 醉管理与持续改进82麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n落实落实麻醉过程中的意外与并发症处理规麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程范与流程：n及时报告；n处理过程应得到上级医师的指导；n处理过程记录于病历/麻醉单中；n麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。麻 醉管理与持续改进落实麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流83麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n执行执行麻醉效果评定麻醉效果评定：n全麻效果评级标准；n椎管内麻醉效果评级标准；n神经阻滞麻醉效果评级标准。麻 醉管理与持续改进执行麻醉效果评定：84麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n麻醉后复苏室麻醉后复苏室：n执行麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程；n记录患者在复苏室内的监护结果和处理；n转出患者评价评价结果记录在病历中（全身麻醉患者评分）；n落实患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容；n准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。麻 醉管理与持续改进麻醉后复苏室：85麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n有效执行术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程。麻 醉管理与持续改进有效执行术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治86麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n执行手术中用血制度与流程，手术用血掌握严格的指征；n落实麻醉医师与输血科沟通的流程；n积极开展自体输血；n严格执行手术用血前评估和用血疗效评估。麻 醉管理与持续改进执行手术中用血制度与流程，手术用血掌握严87麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n执行医疗质量核心制度；n麻醉科十项工作制度；n麻醉诊疗规范；n技术操作常规。麻 醉管理与持续改进88麻麻 醉醉管理与持续改进管理与持续改进n麻醉质量管理麻醉质量管理指标体系：指标体系：n麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数；n严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者评分4分的例数；n各类术后患者自控镇痛（）。麻 醉管理与持续改进麻醉质量管理指标体系：89急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊医师诊疗行为符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的要求；n急诊医师受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力；n考核达到“急诊医师技术和技能要求”。急诊管理与持续改进90急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊科、重症监护室医师技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年；n毕业三年以下医师不得独立执业。急诊管理与持续改进91急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责；n急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。急诊管理与持续改进92急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程；n急诊病历质量评价结果纳入医师个人的技能评价；n转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接；n保障急危重症患者得到连贯抢救。急诊管理与持续改进急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合93急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n加强濒危、危重、重症和急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；n执行急诊检诊、分诊标准：一、二、三、四级；n检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救；n非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。急诊管理与持续改进加强濒危、危重、重症和急诊检诊、分诊，及时94急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n执行急诊留观患者管理制度与流程；n控制留观时间原则上不超过72小时。急诊管理与持续改进95急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n严格执行急诊抢救患者优先住院制度；n对急危重症患者的流向情况进行分析；n保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。急诊管理与持续改进严格执行急诊抢救患者优先住院制度；96急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊分区救治；n落实住院和手术的“绿色通道”；n执行急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流程与规范；n对需紧急抢救的危重患者实行先抢救后付费，保障危重患者获得连贯医疗服务。急诊管理与持续改进急诊分区救治；97急诊服务流程急诊服务流程n急诊医技检查住院手术/介入；n明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；n实施急诊分区救治，建立患者分诊体系，按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。急诊服务流程急诊医技检查住院手术/介入；98急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n执行急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定；n急救措施能落实到位。急诊管理与持续改进99急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n各科医师各科医师及时参加急诊抢救和会诊及时参加急诊抢救和会诊：n其他科室接到急诊科会诊申请后，具备会诊资质医师应在10分钟内到达会诊现场，并进行急诊会诊。急诊管理与持续改进各科医师及时参加急诊抢救和会诊：100急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n医师医师熟练、正确使用各种抢救设备，掌熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能能：n熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备；n急诊医师具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能；n急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。急诊管理与持续改进医师熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢101急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进n急诊急诊医疗医疗质量与安全指标质量与安全指标：n接受急诊诊疗总例数与死亡例数；n进入急诊抢救室总人数与死亡例数；n急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；n急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间；n急诊高危患者收住院比例（%）；n对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。急诊管理与持续改进急诊医疗质量与安全指标：102重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进n执行重症医学科规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；n落实重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程；n对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；n落实抗菌药物使用与管理的相关规定。重症医学科管理与持续改进执行重症医学科规章制度、岗位职责和技103重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进n医师实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；n落实分级查房制度与执行程序；n严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；n诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。重症医学科管理与持续改进医师实行资格、技术能力准入管理，达到104重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进n落实呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染预防与监控方案。重症医学科管理与持续改进105重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进n建立建立重症医学科质量与安全指标重症医学科质量与安全指标体系：体系：n防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；n落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度；n抗菌药物临床应用相关指标；n非预期的24/48小时重返重症医学科率；n呼吸机相关性肺炎（）的发生率；n中心静脉导管相关性血行性感染率；n导尿管相关的泌尿系感染率；n重症患者预期死亡率与实际死亡率；n重症患者压疮发生率；n各类导管管路滑脱与再插率；n人工气道脱出例数等。重症医学科管理与持续改进建立重症医学科质量与安全指标体系：106感染性疾病感染性疾病n根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。感染性疾病根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生107临临 床合理用药床合理用药n医师按照处方管理办法的要求开具处方：n医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致；n按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致；n处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；n5处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。临 床合理用药医师按照处方管理办法的要求开具处方：108临临 床合理用药床合理用药n执行“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”；n落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定；n执行药品不良反应和用药错误报告制度；临 床合理用药执行“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌109病理管理病理管理n规范书写病理申请单：规范书写病理申请单：n患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；n患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；n取材部位、标本件数；n既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；n结核、肝炎、等传染性标本，需注明。病理管理规范书写病理申请单：110病理管理病理管理n执行执行术中快速病理诊断的操作规定与程术中快速病理诊断的操作规定与程序序：n术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书；n对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告；n术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。n从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明；n术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。病理管理执行术中快速病理诊断的操作规定与程序：111输血管理输血管理n严格掌握输血适应症；n对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测；n执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。输血管理严格掌握输血适应症；112输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。n（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。n（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。n（3）同意书中可明确同意输血次数。n（4）输血治疗知情同意书入病历保存。n（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施输血治疗知情同意书医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液113医院感染管理医院感染管理n对重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施；n执行手卫生规范，实施依从性监管；n对多重耐药菌感染进行预防与控制；n围术期抗菌药物的预防性使用规范。医院感染管理对重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸114病历（案）管理病历（案）管理n按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；n为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历；n住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称；n病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。病历（案）管理按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；115医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件116医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件117医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件118感感 谢谢 聆聆 听听医师在等级医院评审中应该做好工作(医学)课件119