个体服务计划制定课件

个体服务计划制定Individual：个体：个体n每个人的情况都是不一样的，所以每个人的情况都是不一样的，所以ISP是是针对个人的，是个体化的针对个人的，是个体化的nISP的主体是患者，所以，患者需求是第的主体是患者，所以，患者需求是第一位的一位的n医生、护士的想法不一定是患者的想法，医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定不能替代患者制定ISPnISP要靠患者来实施完成，因此，医患之要靠患者来实施完成，因此，医患之间相互理解就是成功的保证间相互理解就是成功的保证Service：服务：服务n服务提供方（医护）所能创造的是客观条服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方目标的主观一方n提供的服务应该是患者所需要的，而非供提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条件提供的（患者点菜制），因此对方有条件提供的（患者点菜制），因此对供方的挑战性极大！供方的挑战性极大！n服务提供方要不断学习、不断创新、不断服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。提高，才能满足患者的需要。Plan：计划：计划n积极鼓励为主积极鼓励为主n充分发掘现有资源充分发掘现有资源n按照程序进行按照程序进行 制定制定ISPISP最重要的原则是医患最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。双方必须共同工作，协商完成。二、个体服务计划的制定原则二、个体服务计划的制定原则制定个体服务计划制定个体服务计划七步法的操作原则七步法的操作原则 评估现况评估现况 明确问题明确问题 确定目标确定目标 成功指标成功指标 达标策略达标策略 设定责任设定责任 考评进度。考评进度。第一步：第一步：评估现况评估现况尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。n精神症状精神症状家务劳动家务劳动 n家庭关系家庭关系职业与学习职业与学习 n社会人际交往社会人际交往社区适应社区适应 n个人日常生活个人日常生活躯体疾病躯体疾病 n药物副反应药物副反应精神症状精神症状-有利方面有利方面 n没有思维障碍；没有思维障碍；n对精神症状有自知力；对精神症状有自知力；n对应激良好应对对应激良好应对n自尊、自信；对社会和家庭生活满足感自尊、自信；对社会和家庭生活满足感n有动机向着现实的治疗目标和回归社区作有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力努力n有兴趣与治疗人员保持良好关系有兴趣与治疗人员保持良好关系精神症状精神症状-有利方面有利方面n既往治疗效果好，治疗依从性好既往治疗效果好，治疗依从性好n能够适当的为自己维护权利能够适当的为自己维护权利n有动机参与闲暇活动和娱乐活动有动机参与闲暇活动和娱乐活动n对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣电影、购物感兴趣n没有攻击、自杀的严重问题没有攻击、自杀的严重问题n有反对暴力行为的伦理道德观有反对暴力行为的伦理道德观n没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮酒达一年以上酒达一年以上 家庭关系家庭关系-有利方面有利方面 n日常家庭中担负起作用日常家庭中担负起作用n参加家庭娱乐参加家庭娱乐n讨论家庭事务讨论家庭事务n夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱n对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女心子女n关心父母兄弟姐妹关心父母兄弟姐妹n家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照料家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照料个人日常生活个人日常生活-有利方面有利方面 n能够保持个人身体卫生能够保持个人身体卫生n衣饰、住处的整洁衣饰、住处的整洁n大小便习惯正常大小便习惯正常n进食正常进食正常家务劳动家务劳动-有利方面有利方面 n分担家务分担家务n烧菜做饭烧菜做饭n洗涤打扫洗涤打扫职业与学习职业与学习-有利方面有利方面 n有中等以上的智能有中等以上的智能n能够阅读、书写，高中或者大专毕业能够阅读、书写，高中或者大专毕业n能够独立生活能够独立生活;个人生活料理独立完成个人生活料理独立完成n有一份工作，或具有找到工作的职业技能有一份工作，或具有找到工作的职业技能n有工作和职业活动的能力有工作和职业活动的能力n做事有质量和效率做事有质量和效率n遵守纪律和规章制度遵守纪律和规章制度n努力完成生产任务努力完成生产任务n在工作中与他人合作在工作中与他人合作n发展新的兴趣或计划发展新的兴趣或计划。社区适应社区适应-有利方面有利方面 n能够自理生活能够自理生活n与周围人相处融洽与周围人相处融洽n愿意继续依从药物治疗愿意继续依从药物治疗n治疗有效治疗有效n接受定期监测随访接受定期监测随访n有良好的社区支持网络；可以安置回到社区有良好的社区支持网络；可以安置回到社区n有经济来源有经济来源(如：有满足基本生活需要的资源如：有满足基本生活需要的资源)n有人督促其使用精神药物治疗，有监护人有人督促其使用精神药物治疗，有监护人躯体疾病躯体疾病-有利方面有利方面 n无严重躯体疾病无严重躯体疾病n躯体疾病得到有效治疗躯体疾病得到有效治疗n治疗依从性好治疗依从性好n有疾病相关知识有疾病相关知识n躯体健康良好躯体健康良好n定期体育锻炼定期体育锻炼 药物副反应药物副反应-有利方面有利方面 n无严重药物副反应无严重药物副反应n药物副反应得到有效处理药物副反应得到有效处理n治疗依从性好治疗依从性好n有药物副反应相关知识有药物副反应相关知识第二步、明确问题第二步、明确问题 分类列出问题清单，由易到难，首先找出有分类列出问题清单，由易到难，首先找出有可能解决的、最迫切解决的问题。可能解决的、最迫切解决的问题。社区病人常见问题社区病人常见问题 1、心理损害心理损害n（1）精神病性症状精神病性症状n（2）心境障碍心境障碍n（3）注意涣散注意涣散 n（4）动机缺乏动机缺乏n（5）人格问题人格问题n（6）进食障碍进食障碍社区病人常见问题社区病人常见问题2、社会技能、社会技能n（1）人际交往的技能受限）人际交往的技能受限n（2）不知道社会常规不知道社会常规n（3）不良的沟通技能不良的沟通技能n（4）不适当的性行为）不适当的性行为社区病人常见问题社区病人常见问题3、暴力、暴力n（1）威胁和攻击威胁和攻击n（2）杀人杀人n（3）自杀自杀n（4）纵火）纵火 社区病人常见问题社区病人常见问题4、日常生活和职业技能、日常生活和职业技能n（1）不良的工作技能不良的工作技能n（2）不良的工作态度不良的工作态度n（3）不良的个人卫生保健技能不良的个人卫生保健技能n（4）缺乏技能照顾自身）缺乏技能照顾自身n（5）缺乏基本生存技能缺乏基本生存技能社区病人常见问题社区病人常见问题5、物质滥用、物质滥用n（1）酗酒酗酒 n（2）多种成瘾物质滥用多种成瘾物质滥用n（3）镇静催眠药滥用镇静催眠药滥用n（4）尼古丁成瘾尼古丁成瘾社区病人常见问题社区病人常见问题6、躯体的损害、躯体的损害n（1）高血压高血压 n（2）糖尿病糖尿病 n（3）迟发性运动障碍迟发性运动障碍n（4）药物过敏反应性）药物过敏反应性n（5）计划生育）计划生育n（6）牙齿的问题）牙齿的问题社区病人常见问题社区病人常见问题7、其它的损害、其它的损害n（1）无家可归无家可归n（2）虐待配偶虐待配偶n（3）被监禁被监禁n（4）贫困的问题）贫困的问题n（5）违法的问题）违法的问题n（6）监护需要）监护需要第三步、确定治疗目标第三步、确定治疗目标 最好先设定总目标，再分步设定阶段目标，最好先设定总目标，再分步设定阶段目标，每一阶段的目标都不能多每一阶段的目标都不能多。第四步、确定成功指标第四步、确定成功指标指标要量化，可考评，循序指标要量化，可考评，循序 渐进。渐进。四个步四个步骤建立治建立治疗目目标和成功指和成功指标1)患者将会患者将会(加积极的加积极的动词动词)2)预期行为预期行为(可观察可观察的的/可测量可测量)3)频率频率4)持续时持续时间间患者将作患者将作至少一次对社区新闻的至少一次对社区新闻的非妄想性的评论非妄想性的评论每周两次每周两次一个月。一个月。患者将讨论患者将讨论按照医嘱服药的意义按照医嘱服药的意义15 分钟，每分钟，每周两次周两次一个月。一个月。患者的动机将会患者的动机将会改善改善以致于她将会把个人的以致于她将会把个人的宿舍料理到可接受的宿舍料理到可接受的程度程度每周每周7天中至天中至少有少有4天天一个星期。一个星期。患者将合作患者将合作与治疗团队至少一个成与治疗团队至少一个成员在一起，制定治疗员在一起，制定治疗计划计划每日一次每日一次一个星期。一个星期。建立治疗方案建立治疗方案 第五步、明确达标策略第五步、明确达标策略:切实可行，患者愿意采纳。切实可行，患者愿意采纳。第六步、第六步、设定责任：设定责任：各方分工明确，设定之后不要轻易破坏。各方分工明确，设定之后不要轻易破坏。四个步骤建立治疗方案四个步骤建立治疗方案 1)工作人员将会工作人员将会(加加积极的动词积极的动词)2)治疗方案治疗方案(干预措施干预措施)3)频率频率4)持续时间持续时间护士将会面见到护士将会面见到 患者患者 教育患者有关她的疾病和服药的教育患者有关她的疾病和服药的意义意义每周一次每周一次至少至少 15 分钟。分钟。心理学家将会带领心理学家将会带领 患患者者在愤怒管理小组中，帮助他了解在愤怒管理小组中，帮助他了解他的暴力行为如何给他造成困他的暴力行为如何给他造成困难难每周一次每周一次一小时。一小时。家属将会督促患者家属将会督促患者按照医嘱服药，而且向社区精防按照医嘱服药，而且向社区精防医生报告重要发现医生报告重要发现每天每天10分钟分钟康复工作人员将会为康复工作人员将会为患者预定患者预定参加药物自我管理训练参加药物自我管理训练每周两次每周两次达一小时。达一小时。社区精防医生将会使社区精防医生将会使用暴力评定表用暴力评定表 追踪患者的攻击行为的严重程度追踪患者的攻击行为的严重程度每周一次每周一次15 分钟。分钟。精神病医师将与工作精神病医师将与工作人员讨论患者情况，人员讨论患者情况，和患者会面和患者会面评估患者精神病病情，并且开药评估患者精神病病情，并且开药方如奥氮平方如奥氮平每周一次每周一次30分钟。分钟。个体服务计划回顾个体服务计划回顾 第七步、第七步、考评进度：考评进度：鼓励为主，先考评是否完成，鼓励为主，先考评是否完成，患者完成了患者完成了个体服务计划时要及时鼓励个体服务计划时要及时鼓励/奖奖励，肯定成绩。然后进入下一个励，肯定成绩。然后进入下一个个体服务个体服务计划的制定。计划的制定。第七步、第七步、考评进度考评进度n对没有完成者要首先询问原因对没有完成者要首先询问原因n不要首先责备患者不要首先责备患者n再根据情况检查是否再根据情况检查是否ISP制定的不合理制定的不合理n或是合作团队中谁没有尽职尽责或是合作团队中谁没有尽职尽责n最后进行目标调整，保证能够完成。最后进行目标调整，保证能够完成。n对新问题制定新的计划对新问题制定新的计划三、个体服务计划的三、个体服务计划的 制定方法和格式制定方法和格式个体服务计划制定方法和格式 个体服务总计划 一、问题清单 （机构名称）收治日期：姓名：身份证号：住址：日期：问题号码 问题社区适应的障碍确定日期和状态改变日期和新状态11精神病性症状是09/30/2009 活动3.1威胁和攻击是09/30/2009 活动6.0健康维护是09/30/2009 活动 个体服务总计划二、患者的有利方面/社区治疗计划/诊断姓名：身份证号：住址：日期：一、患者的有利方面：（与治疗和社区适应相关）精神症状：家庭关系：社会人际交往：个人日常生活：家务劳动：职业与学习：社区适应：躯体疾病：药物副反应二、社区治疗计划：（包括安置环境，总治疗目标和标准，达到标准预定的日期）：精神症状：家庭关系：社会人际交往：个人日常生活：家务劳动：职业与学习：社区适应：躯体疾病：药物副反应三、诊断：个别问题治疗计划问题和号码：姓名：身份证号：住址：日期：（一）描述问题：1、症状的发生和持续性2、诱发因素（如治疗不依从，命令性幻听，物质滥用，损失，应激，不良的 挫折耐受性，不良的应付机制的不服从，同伴压力，生活方式）3、症状的特点，频度，严重程度和变化4、对早先的和现在治疗的反应，对任何计划治疗的预期反应5、需要有人督促精神药物治疗、需要监护人等法律问题6、现在症状严重程度，活动水平，包括参与治疗性活动的频率7、确定上面各点与治疗目标，治疗方案和预定达到的日期有关（二）治疗目标（二）治疗目标治疗目标（请历数现阶段最重要的目标和达到目标的标准）目标日期 回顾日期/状态1、患者将参与朝阳工疗站康复活动 至少 3天/周 持续3月时间2009/12/302、患者将参加治疗或职业康复训练 至少4次/天 2009/12/303、患者没有明显精神病性症状 3月2009/12/304、患者愿意按照医嘱用药 3次/天 持续3月 2009/12/305、患者能够进行与生活现实有趣交谈 3次/天 持续3月2009/12/30治疗方案（具体方案，频率和持续时间。包括具体责任人的职责和身份。历数所有方案）日期/状态精神科医生：面见患者 1次/月 每次15分钟 检查精神症状方面的任何改变乡镇街道（街道）医师：社区工作人员面见患者 1次/周 每次15分钟 与患者讨论精神病对于社区适应方面的影响村社区精防人员：评估药物不良反应 1次/2周家属：负责管理好患者 或引导生活现实问题患者：鼓励参加活动（三）个别的问题治疗计划 问题号码#：日期：（四）签字签字页（机构的名称）姓名：身份证号：住址：日期：谢谢 谢！谢！66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。歌德69、懒人无法享受休息之乐。拉布克70、浪费时间是一桩大罪过。卢梭