hiv机遇感染肺结核课件

上海市肺科医院上海市肺科医院肖和平肖和平HIV/AIDS机遇性感染机遇性感染肺结核肺结核概概 述述HIV/AIDS/TB流行病学流行病学感染例数：感染例数：感染例数：感染例数：740740万万万万我国艾滋病流行我国艾滋病流行我国艾滋病流行我国艾滋病流行已进入快速增长期已进入快速增长期已进入快速增长期已进入快速增长期联合国艾滋病规划署联合国艾滋病规划署联合国艾滋病规划署联合国艾滋病规划署UNAIDSUNAIDS估计感染估计感染估计感染估计感染100100万万万万20212021年：年：年：年：10001000万万万万20032003年：新感染年：新感染年：新感染年：新感染110110万，死亡万，死亡万，死亡万，死亡5050万万万万HIV/AIDS的严重性的严重性亚洲蔓延亚洲蔓延亚洲蔓延亚洲蔓延速度最快速度最快速度最快速度最快HIV混合感染混合感染TB比例比例HIV状态下终生发生结核病的危险率状态下终生发生结核病的危险率阴性阴性510%阳性阳性50%HIV明显增加了人体对结核分枝杆菌的易感性明显增加了人体对结核分枝杆菌的易感性促使结核感染后促使结核感染后发病的最强因素发病的最强因素由此而造成的由此而造成的严重后果严重后果对结核病控制的影响对结核病控制的影响痰涂片阴性肺结核的过诊痰涂片阴性肺结核的过诊痰涂片阳性肺结核的漏诊痰涂片阳性肺结核的漏诊低治愈率低治愈率高死亡率高死亡率由于药物不良反响所致的高病例丧由于药物不良反响所致的高病例丧失率失率高结核复发率高结核复发率耐药现象增加耐药现象增加对对HIV/AIDS的影响的影响HIV增殖加快增殖加快加速开展成为艾滋病加速开展成为艾滋病HIV/AIDS合并合并TB类型类型CD4淋巴细胞的数量和功能不断下降淋巴细胞的数量和功能不断下降结核分枝杆菌的生长和播散结核分枝杆菌的生长和播散阻止不能阻止不能阻止不能阻止不能播散性结核和肺外结核病播散性结核和肺外结核病免疫防御体系被破坏免疫防御体系被破坏免疫防御体系被破坏免疫防御体系被破坏历史回忆历史回忆白色瘟疫白色瘟疫欧洲：欧洲：1819世纪初世纪初伦伦敦敦900/10万万结结核核病病死死亡亡率率死因构成死因构成2.8(其它):1(结核)旧旧 中中 国国“十痨九死十痨九死“东亚病夫东亚病夫19491949年年 北京北京结核病病死率结核病病死率230/10万万大流行大流行年递降率34%结核病发病率结核病发病率免疫力免疫力化疗化疗+接种接种10%结核病发病年递降率结核病发病年递降率结核病卷土重来结核病卷土重来自1985年以来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势。奥地利19891990年间上升5；丹麦19861992年间上升20；爱尔兰19881991年间上升9；意大利19881992年间上升27；荷兰19871992年间上升19；挪威19881991年间上升21；西班牙19901992年间上升28；英国19871991年间上升5；美国19851992年间上升20。原因1993年年4月月23日日WHO宣布：宣布：全球结核病处于紧急状态！全球结核病处于紧急状态！结核病再度肆虐人间，结核病再度肆虐人间，并成为人类传染病中并成为人类传染病中第一杀手，全球没第一杀手，全球没有哪一个国家可以有哪一个国家可以幸免于结核病之灾。幸免于结核病之灾。全球疫情现状全球疫情现状I=感染人数II=病人总数III=年发病人数IV=年死亡人数2000万I20亿II8001000万III300万IV发病率的区域性分布发病率的区域性分布25-4950-99100-3000-910-24300 or moreNo estimateRate per 100 000我国疫情现状我国疫情现状I=PTB II=菌阳III=PTB11年下降IV=菌阳11年下降*PTB：593万涂阳：150+万死亡：25万/年177/10万I523/10万II32.8%III3.0%IV全国四次全国四次全国四次全国四次TBTB流调结果未包括港、澳、台流调结果未包括港、澳、台流调结果未包括港、澳、台流调结果未包括港、澳、台 调查年 患病率 估算 涂阳 估计 菌阳 估算 死亡率 死亡 份(年)病人数 患病率 病人数 患病率 病人数 人数 1979 717/10万 690万 187/10万 180万 84/85 550/10万 570万 156/10万 161万 205/10万 212万 35/10万 40万 1990 523/10万 590万 134/10万 151万 177/10万 200万 20/10万 23万 2000 366/10万 460万 121/10万 153万 157/10万 200万 10/10万 15万 注：1、结核病年递减率低于人口增长率，故涂阳肺结核的实际患病人数反而增加。2、2000年调查，我国约有4亿人口感染了结核菌，其中约10%将在一生中先后发生临床结核病。3、传染源多全国共200万传染源，每人每年大约可传染1020名健康人。4、耐药病人多据90年流调，继发性耐药率41.1%，初始耐药率28.1%，其中为MDR-TB。5、高危人群增多 大量流动人口拥入城市；AIDS在我国正处于快速增长阶段，病人日趋增多，属控制结核病的另一难点。结核病流行三环节结核病流行三环节传染源传染源传播途径传播途径易感者易感者流动人口为例病病 因因MTC 结核分枝杆菌 MTB 牛分枝杆菌M.bovis 非洲分枝杆菌M.africanum 田鼠分枝杆菌M.microti。结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群类脂质类脂质类脂质类脂质分枝菌酸分枝菌酸分枝菌酸分枝菌酸海藻糖醛酯海藻糖醛酯海藻糖醛酯海藻糖醛酯CordCord factor factorsulfatidesulfatide巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞磷酯磷酯磷酯磷酯抗体抗体抗体抗体干酪坏死干酪坏死干酪坏死干酪坏死单核增殖单核增殖单核增殖单核增殖郎格汉斯郎格汉斯郎格汉斯郎格汉斯类上皮化类上皮化类上皮化类上皮化蜡质蜡质蜡质蜡质DD空洞形成空洞形成空洞形成空洞形成液化液化液化液化坏死坏死坏死坏死糖类糖类糖类糖类菌体蛋白菌体蛋白菌体蛋白菌体蛋白OT or PPDOT or PPDDTHDTH抗酸性抗酸性抗酸性抗酸性发发 病病 机机 制制柯赫现象柯赫现象再次感染初次感染特异性过敏反响特异性免疫力即时性反响缺如2-32-3周后发生存活者存活者产生产生反响数小时内发生淋巴结结核菌感染与发病的生物学过程感染与发病的生物学过程起始期T细胞反响期细胞外繁殖传播期共生期NKNKMMmastThpThoIFN-IL-12IL-4Th1Th2IL-4IL-13IL-3IL-5IFN-?IgE/allergenMTB人体的反响性人体的反响性免疫反响变态反响先天性免疫力后天性免疫力CMI炎症介质皮肤反响因子淋巴毒素DTH病病 理理病病 理理渗出渗出增殖增殖干酪干酪转转 归归吸收吸收钙化钙化恶化恶化纤维纤维HIV阳性病人淋巴结结核的组织表现阳性病人淋巴结结核的组织表现临临 床床 表表 现现全身病症全身病症呼吸道病症呼吸道病症咳嗽咳痰咳嗽咳痰咯血咯血呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛体征体征特殊表现特殊表现过敏过敏无反响性无反响性HIV/AIDS合并合并TB的诊断的诊断肺结核肺结核临床表现取决于临床表现取决于患者免疫抑制的程度患者免疫抑制的程度不典型不典型HIV感染早期和晚期的肺结核特征表感染早期和晚期的肺结核特征表肺结核特征HIV感染阶段早期晚期临床表现常类似于原发后肺结核 常类似于原发肺结核痰涂片多为阳性多为阴性X线表现往往有空洞 渗出性、没有空洞肺结核的相关诊断手段肺结核的相关诊断手段细菌学：涂片技术 培养 菌种鉴定 分子生物学技术内窥镜：纤维支气管镜 胸腔镜影象学：MRI CT免疫学：ELISA PPD皮试痰液的细菌学检查痰液的细菌学检查痰涂片结果报告痰涂片结果报告痰涂片结果报告痰涂片结果报告抗酸杆菌阴性：未发现抗酸杆菌/300视野。抗酸杆菌可疑：12条抗酸杆菌/300视野。抗酸杆菌阳性1+：39条抗酸杆菌/100视野。抗酸杆菌阳性2+：19条抗酸杆菌/10视野。抗酸杆菌阳性3+：19条抗酸杆菌/每个视野。抗酸杆菌阳性4+：10条抗酸杆菌/每个视野。阴性阴性阴性阴性：0 0 0 0条条条条/50/50/50/50视野视野视野视野 可疑可疑可疑可疑+：1 1 1 13 3 3 3条条条条/50/50/50/50视野视野视野视野 阳性阳性阳性阳性1+1+1+1+：10 10 10 1099999999条条条条/50/50/50/50视野视野视野视野 2+2+2+2+：1 1 1 19 9 9 9条条条条/每视野每视野每视野每视野 3+3+3+3+：10 10 10 1099999999条条条条/每视野每视野每视野每视野 4+4+4+4+：100 100 100 100条条条条/每视野每视野每视野每视野痰培养结果报告痰培养结果报告痰培养结果报告痰培养结果报告抗酸杆菌培养阴性：斜面无菌落生长。实报菌落数：菌落生长缺乏斜面面积的1/4。抗酸杆菌培养阳性1+：菌落生长占斜面面积的1/4。抗酸杆菌培养阳性2+：菌落生长占斜面面积的1/3。抗酸杆菌培养阳性3+：菌落生长占斜面面积的1/2。抗酸杆菌培养阳性4+：菌落生长布满整个斜面。初代别离培养平均报告时间缩短了初代别离培养平均报告时间缩短了初代别离培养平均报告时间缩短了初代别离培养平均报告时间缩短了19.319.3天，天，天，天，菌种初步鉴定缩短了菌种初步鉴定缩短了菌种初步鉴定缩短了菌种初步鉴定缩短了24.524.5天，天，天，天，药敏试验缩短了药敏试验缩短了药敏试验缩短了药敏试验缩短了21.921.9天，天，天，天，累计缩短累计缩短累计缩短累计缩短65.765.7天。天。天。天。为肺结核的诊断和治疗赢得了珍贵的时间为肺结核的诊断和治疗赢得了珍贵的时间为肺结核的诊断和治疗赢得了珍贵的时间为肺结核的诊断和治疗赢得了珍贵的时间BACTEC技术技术肺结核的肺结核的X线特点线特点部位部位形态形态大小大小边缘边缘密度密度周边周边HIV感染早期和晚期的肺结核特征表感染早期和晚期的肺结核特征表肺结核特征HIV感染阶段早期晚期临床表现常类似于原发后肺结核 常类似于原发肺结核痰涂片多为阳性多为阴性X线表现往往有空洞 渗出性、没有空洞刷检刷检活检活检冲洗冲洗造影造影内窥镜内窥镜检查检查结核菌素试验结核菌素试验OT(old tuberculin)vs PPD(purified protein derivative)PPD-C(50IU/ml,1ug)vs BCG-PPD(20IU/ml,0.4ug)操作,测量方法,结果判断其他检查手段其他检查手段分子生物学检测技术分子生物学检测技术核酸探针核酸探针DNA probePCR核酸指印技术核酸指印技术DNA芯片芯片酶联免疫分析法Elisa、血清学免疫斑点测定法免疫印记法固相抗体竞争试验固相抗体竞争夹心酶联法PPDPPD-APPD-BPPD-FPPD-YMPB64抗原免疫学检测免疫学检测数字化成像技术数字化成像技术MRICTPETESR vs CRP肺结核定诊的根本条件肺结核定诊的根本条件肺结核定诊的根本条件肺结核定诊的根本条件涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核菌阳肺结核菌阳肺结核菌阳肺结核菌阳肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核肺结核的影象学类型和细菌学类型肺结核的影象学类型和细菌学类型肺结核的影象学类型和细菌学类型肺结核的影象学类型和细菌学类型细菌、病理、影象、免疫、病症、细菌、病理、影象、免疫、病症、细菌、病理、影象、免疫、病症、细菌、病理、影象、免疫、病症、病史病史病史病史BCGBCG接种史、既往史、接触史接种史、既往史、接触史接种史、既往史、接触史接种史、既往史、接触史初复治初复治初复治初复治发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性肺内有可疑结核病灶 拍摄X线胸片 阴性 涂阳肺结核 抗炎两周 病灶明显吸收或消散 排除肺结核病灶无明显吸收 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性 涂阳肺结核 阴性 诊断性抗痨 有效 涂阴肺结核 无效 进一步查找病因 结核病诊断流程图结核病诊断流程图报卡报卡WHO分类分类中国结核病分类中国结核病分类肺结核的诊断纪录方法肺结核的诊断纪录方法类型空洞部位化疗史病程肺外病变细菌合并症内涵书写标准标准简略鉴鉴 别别 诊诊 断断原发性肺结核原发性肺结核气管支气管淋巴结核气管支气管淋巴结核断层断层纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤纵隔转移瘤纵隔转移瘤中央型肺癌中央型肺癌结节病结节病肺部感染肺部感染肿大淋巴结的部位与肿大淋巴结的部位与次序次序病程进展速度病程进展速度浅表淋巴结是否肿大浅表淋巴结是否肿大年龄、一般状况年龄、一般状况原发综合征孤立型孤立型弥漫型弥漫型TB血行播散性肺结核血行播散性肺结核矽肺矽肺结节病结节病转移性肺癌转移性肺癌含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症肺泡微石症肺泡微石症肺血吸虫病肺血吸虫病肺郁血肺郁血闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎细支气管癌细支气管癌浸润性肺结核浸润性肺结核浸润为主浸润为主干酪为主干酪为主结核球结核球空洞为主空洞为主空洞性病变空洞性病变空洞壁空洞壁厚薄均匀厚薄均匀 不均不均结核性胸膜炎结核性胸膜炎治治 疗疗第一线抗结核药物第一线抗结核药物异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇氨硫脲氨硫脲第二线抗结核药物第二线抗结核药物氨基糖苷类氨基糖苷类硫胺类硫胺类利福类利福类氟喹诺酮类氟喹诺酮类对氨基水杨酸对氨基水杨酸环丝氨酸环丝氨酸大环内酯类大环内酯类砜类砜类结核放线菌素结核放线菌素N N-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂紫霉素紫霉素异烟腙异烟腙抗结核化学治疗的根本原那么抗结核化学治疗的根本原那么A菌群 B菌群 C菌群 D菌群-INHRFPSMPZARFP1h INH24h PZA INH机体免疫机能抗结核药物与菌群抗结核药物与菌群化疗方案化疗方案化疗方案应用化疗方案应用1I类病人 2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP化疗方案应用化疗方案应用2II类病人 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3化疗方案应用化疗方案应用3III类病人 2HRZ/6HE 2HRZ/2HR2HRZ/2H3R31SH/11HP化疗方案应用化疗方案应用4个体化个体化氨基醣苷类氨基醣苷类氨基醣苷类氨基醣苷类硫胺类硫胺类硫胺类硫胺类乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇或环丝氨酸或环丝氨酸或环丝氨酸或环丝氨酸吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺IVIV类病人类病人给药方法给药方法用药方法的革新用药方法的革新两阶段用药法两阶段用药法顿服法顿服法间歇疗法间歇疗法高效低毒方便经济HIV/AIDS/TB根本治疗路线根本治疗路线HIV 感染对结核病化疗的影响感染对结核病化疗的影响疗程长短与复发疗程长短与复发耐多药耐多药药物副反响发生率药物副反响发生率主要的药物副反响主要的药物副反响肝炎肝炎皮炎皮炎中止中止治疗治疗4倍倍12%32%过敏性药物反响与过敏性药物反响与“免疫激活状免疫激活状态态激活标致物激活标致物新喋呤新喋呤TNF-2TNF-2TNF-2TNF-2受体受体受体受体6.5 ng/ml14ng/mlINH-RFP-PZAINH-SM-TB1新喋呤新喋呤TNF-2TNF-2受体受体利福平与利福平与HIVHIV蛋白酶蛋白酶抑制剂的不相容性抑制剂的不相容性HIV加快肝脏加快肝脏P450P450通道通道PIRFPRFPRFP和和PIsPIs和和/或或NNRTIsNNRTIs合用可能合用可能造成以下双重危险造成以下双重危险RFP的使用使抗病毒因子处于次正常水平、导致治疗失败和对抗病毒药物的获得性耐药。理想的RFP浓度未得到，导致治疗失败和对利福霉素类药物的获得性耐药。有关事项有关事项RFB与amprenavir、nelfinavir或indinavir联用时，RFB的剂量应从每天300mg减至150mg。当RFB与sequinavir(Fortoxase)或nevirapine联用时是否需要减少剂量还不清楚。当病人不能使用利福霉素类药物时，初始治疗应包含INH、SM或选择性地用AK、KM、CPM和PZA。有关事项续有关事项续含利福霉素类的化疗方案最少6个月，但最终结束疗程应决定于病人对治疗的反响。监督结核病人的化疗包括VitB6缺乏引起的周围神经病变所有病人应接受辅助的VitB6、皮肤反响，以及PIs或NNRTIs与 RFB合用时因药物高浓度所致的静脉炎、白细胞降低、红皮病、关节病和狼疮反响。HAARTHAART对结核病的影响对结核病的影响发热、浆膜炎、组织的破坏等结核病的临床表现，实质上也是宿主对结核杆菌反响的一种调节。在那些晚期HIV感染病人中，会有淋巴细胞的衰竭和免疫/高敏感性应答的减弱，结核病的临床反响可以变得迟钝。如果HAART能重建淋巴细胞数值和功能，那末这些感染的现象或许会被强化。AIDSAIDS合并合并TBTB病人在应用病人在应用HAARTHAART1-21-2周后周后出现胸部出现胸部X X线上病灶退步、淋巴结炎线上病灶退步、淋巴结炎加重、胸膜腔积液增多和颅内结核瘤加重、胸膜腔积液增多和颅内结核瘤的扩大，可持续的扩大，可持续2-82-8周，但没有严重周，但没有严重的或威胁生命的情况发生，一些病人的或威胁生命的情况发生，一些病人仅感到明显的不适或乏力。仅感到明显的不适或乏力。某些重症感染，例如某些重症感染，例如CNSCNS、粟粒性、粟粒性、心包膜或支气管内膜结核，这种情心包膜或支气管内膜结核，这种情况下的况下的HAARTHAART反响可威胁生命。反响可威胁生命。处理处理推迟推迟推迟推迟HAARTHAARTHAARTHAART的应用的应用的应用的应用给予适量激素给予适量激素给予适量激素给予适量激素结核病对结核病对HIV/AIDS的影响的影响在非洲，结核病合并在非洲，结核病合并HIV/AIDS的高死亡率局部是由于接受含的高死亡率局部是由于接受含TB1的化疗方案所致。的化疗方案所致。活动性活动性TB是病情加重的因子之一是病情加重的因子之一早期化疗与死亡早期化疗与死亡很多HIV感染的结核病人，死亡往往发生在诊断后的头几个星期或一个月内。在一些AIDS患者合并MDRTB患者中，其死亡率持续高于50%，往往发生在感染后的416周内。尽管大多数结核病的死亡是在AIDS病晚期，但这样一个快速的开展促使我们，只要有了活动性肺结核的信息，马上开始治疗，可挽救一局部病人的生命。HIVHIV感染者的预防性化疗感染者的预防性化疗6 61212个月的个月的INHINH预防性预防性化疗可提供化疗可提供60%60%-90%-90%的的保护作用保护作用BCG并没有对目前或将并没有对目前或将来的来的HIV感染有显著保护感染有显著保护性，而预防性化疗那么较性，而预防性化疗那么较BCG接种有较大益处。接种有较大益处。相关保护措施相关保护措施行政干预那些被认为有早期感染结核可能的病人，并指导他们即时隔离和治疗；环境保护制度以控制含有雾状分枝杆菌气流的方向、通过引入新鲜空气来稀释分枝杆菌的浓度和/或使用过滤器或杀菌的紫外线照射来减少感染性微粒；个人的保护是通过一种设备，过滤吸入空气，以减少传染性微粒的吸入。小小 结结HIV是潜在TB再激活或再感染的强大因素两病并存可在数周至数月内危及生命应常规检测潜在TB感染和给予预防性治疗早期诊断和有效治疗是关键应对所有合并结核的HIV患者行抗病毒治疗即时、高效化疗是减少早期死亡的主要手段TB1因其有限效果和高毒性也不宜在穷国使用为保护化疗的有效性，要求更广泛的DOT谢谢谢谢