中医外科学肛裂

中医外科学肛裂定定义义：肛肛管管皮皮肤肤全全层层纵纵行行裂裂开开，并并形形成成感染性溃疡者，称为肛裂。感染性溃疡者，称为肛裂。特点：周期性疼痛、便血、便秘。特点：周期性疼痛、便血、便秘。多多发发于于肛肛管管前前后后正正中中，常常见见于于2040岁岁的青壮年。女性多于男性。的青壮年。女性多于男性。概述12点6点齿线齿线肛缘肛缘2病因病机病因病机中中医医：热热结结肠肠燥燥或或阴阴虚虚津津乏乏大大便便秘秘结结粪粪便便粗粗硬硬，排排便便努努责责肛肛管管皮肤裂伤皮肤裂伤湿热蕴阻染毒湿热蕴阻染毒肛裂肛裂中中医医经经典典外外科科大大成成：“钩钩肛肛痔痔，肛肛门门内内外外有有痔痔，折折缝缝破破烂烂，便便如如羊羊粪，粪后出血秽臭大痛者粪，粪后出血秽臭大痛者”3 病因病机病因病机现代医学：现代医学：1.解剖解剖2.感染：肛窦感染、慢性炎症刺激使肛管感染：肛窦感染、慢性炎症刺激使肛管皮肤弹性减弱，脆性增加，易破裂损伤。皮肤弹性减弱，脆性增加，易破裂损伤。3.外伤：粪便内的异物、妇女分娩用力、外伤：粪便内的异物、妇女分娩用力、粗暴肛检等。粗暴肛检等。4.内括约肌痉挛：肛裂患者有不正常的内内括约肌痉挛：肛裂患者有不正常的内括约肌反射性过度收缩现象。这是被大多括约肌反射性过度收缩现象。这是被大多数国内外学者认为肛裂不容易愈合的重要数国内外学者认为肛裂不容易愈合的重要原因。原因。5.肛门狭窄：由于先天畸形、外伤或手术肛门狭窄：由于先天畸形、外伤或手术可造成。干硬的大便容易使肛管皮肤撕裂可造成。干硬的大便容易使肛管皮肤撕裂损伤，细菌感染而致溃疡。损伤，细菌感染而致溃疡。4诊断：诊断：临床表现临床表现1、周周期期性性疼疼痛痛：主主要要症症状状为为排排便便时时疼疼痛痛，呈呈阵阵发发性性刀刀割割样样疼疼痛痛或或灼灼痛痛，排排便便后后数数分分钟钟到到十十余余分分钟钟内内疼疼痛痛减减轻轻或或消消失失，称称为为疼疼痛痛间间歇歇期期。随随后后又又因因括括约约肌肌持持续续性性痉痉挛挛而而剧剧烈烈疼疼痛痛，往往往往持持续续数数小小时时方方能能逐逐渐渐缓缓解解。病病情情严严重重时时，咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏都都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。5临床表现临床表现2、便便血血色色鲜鲜红红：大大便便时时出出血血，一一般般为为滴滴血，但量少或仅附着于粪便表面。血，但量少或仅附着于粪便表面。3、便便秘秘：患患者者常常有有习习惯惯性性便便秘秘，干干燥燥粪粪便便常常使使肛肛皮皮肤肤撕撕裂裂而而引引起起肛肛裂裂，又又因因恐恐惧惧大大便便时时的的肛肛裂裂疼疼痛痛而而不不愿愿定定时时排排便便，加重便秘，形成恶性循环。加重便秘，形成恶性循环。62.2.查体查体：肛肛门门视视诊诊皮皮肤肤裂裂口口沿沿皮皮肤肤皱皱折折呈呈放放射射状状，创创面面呈呈狭狭长长形形。多多位位于于截截石石位位6 6点点和和1212点点，由由于于肛肛门门括括约约肌肌的的痉痉挛挛，指指检检时时可可引引起起剧烈疼痛，故禁止指检。剧烈疼痛，故禁止指检。陈陈旧旧性性肛肛裂裂可可见见赘赘皮皮外外痔痔和和肛肛乳乳头头肥肥大大等并发症。等并发症。7 解剖因素解剖因素：肛肛门门外外括括约约肌肌从从尾尾骨骨起起始始，分分左左右右两两部部分分呈呈Y形形包包围围肛肛管管，在在肛肛管管前前又又会会合合一一处处，与与会会阴阴部部肌肌肉肉联联结结。由由于于肌肌群群在在前前后后正正中中留留有有一一定定的的空空隙隙，相相对对来来说说，不不如如两两侧侧坚坚强强，因因此此，在在肛肛管管的的前前后后方方形形成成一一个个相相对对薄薄弱弱的的区区域域。另另外外，提提肛肛肌肌绝绝大大部部分分附附着着于于肛肛管管的的两两侧侧起起支支持持作作用用，而而前前后后正正中中较较为为薄薄弱弱，再再加加上上肛肛管管后后方方多多为为纤纤维维韧韧带带组组织织，血血供供差差，弹弹性性弱弱，容容易易破破裂裂，一一旦旦损伤，不容易修复，继而逐渐形成溃疡，成为肛裂。损伤，不容易修复，继而逐渐形成溃疡，成为肛裂。会阴部尾骨 8周期性疼痛排便时肛门刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟，疼痛减轻或消失，随后产生剧烈疼痛。神经受到刺激神经受到刺激间歇期疼痛间歇期疼痛内括约肌痉挛内括约肌痉挛9临床表现临床表现3、分类分类：v 早早期期肛肛裂裂发发病病时时期期较较短短，创创面面底底浅浅色色鲜鲜红红，边边缘缘整整齐齐，呈呈梭梭形形柔柔软软且且有有弹性。弹性。v 陈陈旧旧性性肛肛裂裂病病程程长长，反反复复发发作作加加重重，溃溃疡疡色色淡淡白白，底底深深，边边缘缘呈呈“缸缸口口”增增厚厚，底底部部形形成成平平整整较较硬硬的的灰灰白白组组织织(栉膜带栉膜带)。10六大病理特征：六大病理特征：裂口，栉膜带，结缔组织性外痔（哨兵裂口，栉膜带，结缔组织性外痔（哨兵痔），肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎、痔），肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎、肛乳头炎。肛乳头炎。11形成机理形成机理 裂裂口口周周围围的的组组织织在在炎炎症症的的刺刺激激下下引引起起水水肿肿及及结结缔缔组组织织增增生生，形形成成赘赘皮皮性性外外痔痔（哨哨兵兵痔痔、前前哨哨痔痔）；在在裂裂口口上上端端的的齿齿线线附附近近并并发发肛肛窦窦炎炎、肛肛乳乳头头炎炎、及及肛肛乳乳头头肥肥大大；形形成成单单口口内内瘘瘘；溃溃疡疡基基底底炎炎症症刺刺激激结结缔缔组组织织增增生生，组组织织增增厚厚形形成成栉栉膜膜带带，防防碍碍括括约约肌肌松松弛弛，致致使使裂裂口口表表面面不不平平整整，缺缺乏乏弹弹性性，形形成成较较大大的的溃溃疡疡不不易易愈愈合合。又又因因栉栉膜膜带带及及神神经经末末梢梢暴暴露露在在裂裂口口表表面面，受受刺刺激激后后会会引引起起括括约约肌肌痉痉挛挛，发发生生剧痛，故肛裂手术必须切断栉膜带。剧痛，故肛裂手术必须切断栉膜带。12鉴别诊断鉴别诊断结结核核性性溃溃疡疡：多多为为多多发发性性裂裂口口，不不一一定定在前后中线，疼痛不严重。在前后中线，疼痛不严重。肛肛门门皮皮肤肤皲皲裂裂：多多为为肛肛门门湿湿疹疹、肛肛门门瘙瘙痒痒等等继继发发，裂裂口口多多发发位位置置不不定定，较较表表浅浅，疼痛轻，出血少。疼痛轻，出血少。梅梅毒毒性性溃溃疡疡：有有性性病病史史，溃溃疡疡不不痛痛，位位于于肛肛门门侧侧面面，溃溃疡疡呈呈圆圆形形或或梭梭形形，质质硬硬，有分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。有分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。13治疗：治疗：辨证施治：辨证施治：内治法内治法血血热热肠肠躁躁 清清热热润润肠肠通通便便凉凉血血地地黄黄汤合脾约麻仁丸。汤合脾约麻仁丸。阴虚津亏阴虚津亏 养阴清热润肠润肠汤。养阴清热润肠润肠汤。气气滞滞血血瘀瘀 理理气气活活血血、润润肠肠通通便便六六磨汤加桃仁、红花等。磨汤加桃仁、红花等。14外治法外治法坐浴坐浴：淡盐开水、：淡盐开水、1 1：50005000高锰酸钾溶高锰酸钾溶液、五倍子汤、苦参汤。液、五倍子汤、苦参汤。敷药敷药：九华膏、生肌膏。：九华膏、生肌膏。烧灼烧灼：0.1%0.1%硝酸银。硝酸银。局部封闭局部封闭：于长强穴用：于长强穴用1 1普鲁卡因普鲁卡因5 510m110m1作扇形注射，隔天作扇形注射，隔天1 1次，次，5 5次为次为1 1个疗程个疗程;亦可于裂口基底部注入长效亦可于裂口基底部注入长效止痛液止痛液(亚甲蓝，盐酸普鲁卡因亚甲蓝，盐酸普鲁卡因2g2g，加，加水至水至100m1100m1，过滤消毒，过滤消毒)3)35ml5ml，每周，每周1 1次。次。15手术疗法手术疗法扩肛法扩肛法适应证适应证 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳头肥大等合并症者。头肥大等合并症者。操作方法操作方法 取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先用右手食指插入肛内再插入左手食指，两手腕部先用右手食指插入肛内再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸人两中指，持续扩张肛管人两中指，持续扩张肛管34分钟，便肛管内外括分钟，便肛管内外括约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后每天便后速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后每天便后用用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。高锰酸钾溶液坐浴。16手术疗法手术疗法切开疗法：切开疗法：适应证适应证 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。肛乳头肥大等。操作方法操作方法 取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一顶小底大的疤痕组织，成一顶小底大的V字形开放创口，用字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，每天便后坐浴，换药至痊愈。每天便后坐浴，换药至痊愈。17手术疗法手术疗法肛裂侧切术：肛裂侧切术：适应证适应证 适用于不伴有结缔组织外痔、皮下适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。瘘等的陈旧性肛裂。操作方法操作方法 侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛门一侧距肛缘处作一纵形切口，深达皮在肛门一侧距肛缘处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，视下用血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。18手术疗法手术疗法纵切横缝法：纵切横缝法：适应证适应证 适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。操作方法操作方法 在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上，下至肛缘外，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如下至肛缘外，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下接管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎有潜行性皮下接管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合般缝合34针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。固定。19手术疗法手术疗法术后处理术后处理：进流质饮食或软食进流质饮食或软食2 2天，控制大便天，控制大便1 12 2天。天。便后用便后用1:50001:5000高锰酸钾液或苦参汤坐浴，高锰酸钾液或苦参汤坐浴，肛内注入九华膏、生肌膏换药，肛内注入九华膏、生肌膏换药，5 57 7天天拆线。拆线。20预防与调摄预防与调摄1.1.养成良好的排便习惯，及时治疗便养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。秘。2.2.饮食中应多含蔬菜水果，防止大便饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。3.3.注意肛门清洁，避免感染。肛裂后注意肛门清洁，避免感染。肛裂后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。2122谢谢！