严重感染与感染性休克ppt课件PPT文档

严重感染与感染性休克ppt课件PPT文档 休休 克克n n休克的定义休克的定义 由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临场为主要表现的临场综合征。综合征。n n总有原发病的表现总有原发病的表现n n可以伴随低血压表现可以伴随低血压表现n n组织灌注不足以满足组织对氧的需求组织灌注不足以满足组织对氧的需求n n伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，少尿少尿（乳酸性）酸中毒等（乳酸性）酸中毒等 休克的分类休克的分类-按血液动力学分类按血液动力学分类一、一、低血容量休克低血容量休克二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等）二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等）三、心源性休克三、心源性休克四、梗阻性休克四、梗阻性休克失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克心脏泵功能心脏泵功能心脏泵功能心脏泵功能低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性分布性分布性分布性分布性心源性心源性心源性心源性 休克的分类休克的分类-按病因按病因主、肺动脉、心包病变主、肺动脉、心包病变主、肺动脉、心包病变主、肺动脉、心包病变梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性 低血容量休克的特征n n原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失n nCO减少n n前负荷减少，充盈压减低n n体循环阻力（代偿性）增加 分布性休克特征n n包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，常见感染性休克肾上腺皮质功能不全，常见感染性休克n nCOCO正常或增加正常或增加n n前负荷前负荷/充盈压正常或降低充盈压正常或降低n n体循环阻力减少体循环阻力减少 心源性休克特征n n心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭n n前负荷或充盈压增加前负荷或充盈压增加n nCOCO减少减少n n体循环阻力增加体循环阻力增加 梗阻性休克特点n n常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。n n心排血量减少心排血量减少n n体循环阻力增加（代偿性）体循环阻力增加（代偿性）n n前负荷或充盈压随病因而不同前负荷或充盈压随病因而不同 休克的病理生理n n微循环改变n n代谢异常n n脏器继发性损害 大循环与微循环 正常血循环血管容量正常血管容量正常心泵功能正常心泵功能正常心泵功能正常心泵功能正常 血容量充足血容量充足血容量充足血容量充足正正常常血血液液循循环环气气体体交交换换物物物物质质质质代代代代谢谢谢谢 正常微循环充足的血容量充足的血容量充足的血容量充足的血容量维持组织灌流量的因素维持组织灌流量的因素心泵心泵毛细血管的舒缩功能毛细血管的舒缩功能心脏前负荷心脏前负荷心脏后负荷心脏后负荷心肌收缩心肌收缩力流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础 BP=COSVRCap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真CapCap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节微循环缺血期：少灌少流，灌少于流n微循环小血管持续收缩。微循环小血管持续收缩。毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力n关闭的毛细血管增多。关闭的毛细血管增多。血经动血经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉n灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 缺 血微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流n前阻力血管扩张，微静脉持续收缩n前阻力小于后阻力n毛细血管开放数目增多n灌流特点:灌而少流，灌大于流 淤 血 微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血n微循环血管麻痹扩张n血细胞黏附聚集加重，微血栓形成n灌流特点:不灌不流，灌流停止严重淤血 代谢异常n n代谢异常代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，能量供给不足。能量供给不足。n n代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。酸性酸中毒。糖原酵解 无氧糖酵解无氧糖酵解 有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化 细胞浆细胞浆糖原糖原-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 2ATP 乳乳 酸酸 线粒体线粒体 O2 CO2 H2OO2 CO2 H2O 36ATP36ATP 三羧酸循环 Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8 器官继发性损害n n肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）n n肾：急性肾功能损害（AKI）n n心：缺血再灌注损伤n n脑：意思障碍n n肝：肝功能不全n n胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复 休克复苏的监测与评估n n传统的监测指标n n血乳酸n nSVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗）n n局部组织灌注指标n n微循环障碍影像监测 传统临床指标监测n n血压n n心率n n尿量n n神志n n毛细血管充盈状态n n皮肤灌注 1.传统临床监测指标传统临床监测指标n n50-85%50-85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者低灌注，最终仍可能导致患者MODS.MODS.死亡。死亡。n n传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D D级）级）Scalea TM,et al.Crit Care Med.1994,20:1610-1615低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会，2007）传统临床指标传统临床指标-压力压力n n中心静脉压（中心静脉压（CVP CVP）和肺动脉楔压（）和肺动脉楔压（PAWPPAWP）n nCVP/PAWPCVP/PAWP是压力指标，不能反应组织灌注是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧。缺氧。n n即使在健康志愿者中，即使在健康志愿者中，CVPCVP和和PAWPPAWP也与心室充盈也与心室充盈程度无必然关联。程度无必然关联。n n因此，单一因此，单一CVPCVP和和PAWPPAWP测量值的价值有限。测量值的价值有限。n n正常值正常值 Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699 2.血乳酸n n推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关n n2424小时内恢复正常者，小时内恢复正常者，生存率生存率 为为100%100%。n n24-4824-48小时小时 为为78%,78%,48 48小时小时 仅为仅为14%14%。Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143 3.氧输送与氧消耗（氧代谢指标）氧输送与缺氧n nDO2=DO2=动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）心输出量心输出量（COCO）n n动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）：单位容积血液含氧量）：单位容积血液含氧量 =HB =HB结合氧结合氧+物理溶解氧物理溶解氧 =SaO21.34Hb+0.0031PaO2=SaO21.34Hb+0.0031PaO2n n缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/组织结构、代谢、功能异常的病理过程。组织结构、代谢、功能异常的病理过程。n n任何原因的缺氧都必须迅速纠正。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。氧输送与缺氧n nDO2=DO2=动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）心输出量心输出量（COCO）n n动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）：单位容积血液含氧量）：单位容积血液含氧量 =HB =HB结合氧结合氧+物理溶解氧物理溶解氧 =SaO2SaO21.341.34HbHb+0.0031PaO2+0.0031PaO2n n缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/组织结构、代谢、功能异常的病理过程。组织结构、代谢、功能异常的病理过程。n n任何原因的缺氧都必须迅速纠正。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。n nO2ER O2ER 单位时间氧利用率单位时间氧利用率 O2ER=VO2/DO2(X100)O2ER=VO2/DO2(X100)正常值：正常值：202030%30%n nSVO2SVO2：反映组织氧供需平衡重要指标：反映组织氧供需平衡重要指标 影响因素：影响因素：COCO、HbHb、SaO2SaO2、VO2VO2 正常值：正常值：70-75%70-75%Svo2 or Scvo2Svo2 or Scvo2 65%-75%65%-75%VO2VO2n nStressStressn nPainPainn nHyperthermiaHyperthermian nIncrease Increase Work of Work of breathingbreathing Do2nPao2 nHb nCardiac Output Do2nPao2 nHb nCardiac Output VO2VO2nLow temperturenAnesthesianDecrease work of breathing 4.局部组织灌注指标 Phi和PgCO2n nPhi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。n nPgCO2或P(g-a)CO2值越大，组织缺血越严重。5.微循环的灌注微循环的灌注-OPS 感染性休克感染性休克 感染的相关概念n n感染感染对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应,或或微生物对正常无菌组织的入侵微生物对正常无菌组织的入侵局部感染局部感染/全身性感染全身性感染n n全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像体温、呼吸、脉搏及血像n n全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准n严重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全n感染性休克全身性感染扩容后仍低血压n多器官功能不全综合症(MODS)SIRSn nSIRS:2SIRS:2个以上下述条件个以上下述条件 体温体温 38C 38C 或或 36C36C HR HR 90 90 呼吸呼吸 20/min20/min或或PaCO2PaCO232mmHg32mmHg WBC WBC 数数 12,000/mL 12,000/mL or or 4,000/4,000/mLmL or 10%or 10%未成未成熟中性粒细胞熟中性粒细胞 全身性感染：一个复杂的疾病 全身性感染：不仅仅是炎症反应n n全身全身全身全身性感染性感染:确认或怀疑有感染确认或怀疑有感染 2 2个或多个个或多个 SIRS SIRS 标准标准Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.严重感染n n严重感染严重感染:全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器以上器官功能不全官功能不全 心血管心血管肾脏肾脏呼吸呼吸肝肝血液血液CNSCNS无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.感染SIRS全身全身全身全身性性感染感染严重感染严重感染MODS 全身性感染的演变过程 具有二项以上下列临床表现：具有二项以上下列临床表现：体温体温 3838o oC or 36C or 36o oC C心率心率 90 90 次次/分分呼吸频率呼吸频率2020次次/分分或或或或PaCO2PaCO2 32mmHg 32mmHg白细胞计数白细胞计数 12,000/mm12,000/mm3 3 或或 4,000/4,000/mmmm3 3 或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%感染引起的感染引起的SIRSSIRS Sever sepsis Sever sepsis的特点的特点高发病率高发病率高死亡率高死亡率高额花费高额花费全球多于1800万例/年，近十年来发病率139 中国ICU中10%病人存在sepsis，6%发生sever sepsis 严重sepsis院内28天死亡率在50%左右。（美国）平均每例花费万美元；中国如用呼吸机+cRRT费用在1万元以上 Severe Sepsis In worldwildn nAnnual incidence of severe sepsis:3 cases/1000n nKill:1400 people worldwild/d 25 people/hppIncrease:by 1.5%per annumpp严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率高pp严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和。Pathophysiology of sepsis.The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators,activation of host cells to release counter-inflammatory mediators,role of tissue factors in triggering coagulant response,and suppression of endogenous fibrinolysis,these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,器官功能不全的表现神志改变神志改变昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90%90%PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300300 黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT心动过速心动过速低血压低血压 CVPCVP PAOP PAOP少尿少尿无尿无尿 血肌酐血肌酐 血小板血小板 PT/APTTPT/APTT D-dimer D-dimer 感染性休克的诊断n n临床上有明确的感染灶。临床上有明确的感染灶。n n有有SIRSSIRS的存在。的存在。n n收缩压低于收缩压低于90mmhg90mmhg或较基础值低或较基础值低40mmhg40mmhg以上，至少一以上，至少一小时，或血压需要输液或血管活性药物维持。小时，或血压需要输液或血管活性药物维持。n n有组织灌注不良的表现有组织灌注不良的表现（如少尿（如少尿30ml/h30ml/h）超过一小）超过一小时，或有急性神志障碍。时，或有急性神志障碍。n n可能发现血培养有致病微生物生长。可能发现血培养有致病微生物生长。SBPSBP90mmHg90mmHg?治 疗n n液体复苏液体复苏n n诊断诊断n n抗生素治疗抗生素治疗n n病因治疗病因治疗n n血管收缩药血管收缩药n n正性肌力药正性肌力药n n皮质类固醇皮质类固醇n n活化蛋白活化蛋白C Cn血制品的使用n机械通气n镇静、镇痛和肌松剂n血糖控制n肾脏替代治疗n预防深静脉血栓形成n预防应激性溃疡n选择性肠道净化治疗 液体复苏n n初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行n n前前6 6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （1C 1C）中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1 hr hr-1-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%70%或或65%65%l l 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20ug 20ug kg kg-1-1 min min-1-1)(2C)(2C)n n胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（，尚无优劣之分（1 B1 B）n n对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-300-500ml500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（更大量补液（1 D1 D）n n当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D1 D）诊 断n n血培养至少血培养至少2 2次次 （血量（血量 10ml 10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1 1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1 1次（置管次（置管4848小时内除外）小时内除外）n n其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等。泌物等。推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）n n尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内 （1 D1 D，1 B 1 B）n n初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（好的组织穿透力（1 B1 B）n n抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（费用（1 C1 C）n n铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D2 D）n n经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D2 D）n n抗感染疗程抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D1 D）抗生素治疗 病因治疗 n n起病起病6 6小时内明确感染具体部位（小时内明确感染具体部位（1 D1 D）n n评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C1 C）n n如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施后再采取有效的干预措施 （1 D1 D）n n病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（术引流（1 D1 D）n n当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C1 C）血管收缩药血管收缩药 n n动脉平均压应动脉平均压应65mmHg 65mmHg （1 C1 C）n n首选去甲肾上腺素或多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C1 C）n n去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B2 B）n n小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A1 A）n n使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D1 D）正性肌力药正性肌力药n n心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C1 C）n n使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用益，不建议使用 （1 C1 C）皮质类固醇 n n氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C2 C）n n需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTHACTH刺激试验（刺激试验（2 B2 B）n n氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松（地塞米松（2 B2 B）n n建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug50ug口服：口服：（2 C2 C）无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议n n当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D2 D）n n皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/300mg/日日 （1 A1 A）n n脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D1 D）重组人活化蛋白C（rhAPC）n n建议：成年、死亡风险高的患者使用（建议：成年、死亡风险高的患者使用（建议：成年、死亡风险高的患者使用（建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B2 B2 B）APACHE APACHE 评分评分评分评分 2525分分分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭n n推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A1 A1 A）APACHE APACHE 评分评分评分评分2020分分分分 单一器官衰竭单一器官衰竭单一器官衰竭单一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用n n成年患者成年患者成年患者成年患者HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使HbHb达达达达70-90g/L 70-90g/L（1 B1 B）n n促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B1 B）n n若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（异常（异常（异常（2 D2 D）n n反对使用抗凝血酶（反对使用抗凝血酶（反对使用抗凝血酶（反对使用抗凝血酶（1 B1 B）n n输血小板指征：输血小板指征：输血小板指征：输血小板指征：（2 D2 D）血小板血小板血小板血小板5105109 9/L/L 血小板血小板血小板血小板5-30105-30109 9/L/L，且出血风险较大，且出血风险较大，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板501050109 9/L/Ln n小潮气量：小潮气量：小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg 6ml/Kg 6ml/Kg（1 B1 B1 B1 B）n n平台压平台压平台压平台压30cmH30cmH30cmH30cmH2 2 2 2O O O O（1 C1 C1 C1 C）n n容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（1 C1 C1 C1 C）n n设定设定设定设定PEEPPEEPPEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEPPEEPPEEP需需需需5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O n n氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（位通气（位通气（位通气（2 C2 C2 C2 C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDSn n床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B1 B1 B1 B）30-4530-4530-4530-45度（度（度（度（2 C2 C2 C2 C）n n无创通气应用指征（无创通气应用指征（无创通气应用指征（无创通气应用指征（2 B2 B2 B2 B）轻中度轻中度轻中度轻中度型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰n n拔管前应进行自主呼吸试验（拔管前应进行自主呼吸试验（拔管前应进行自主呼吸试验（拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A1 A1 A）低水平低水平低水平低水平PSVPSVPSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2 2 2O O O O左右左右左右左右 T T T T管试验管试验管试验管试验n n反对常规使用肺动脉漂浮导管（反对常规使用肺动脉漂浮导管（反对常规使用肺动脉漂浮导管（反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A1 A1 A1 A）n n肺损伤肺损伤肺损伤肺损伤患者而患者而患者而患者而无组织灌注不良无组织灌注不良无组织灌注不良无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住械通气和住械通气和住械通气和住ICUICUICUICU时间（时间（时间（时间（1 C1 C1 C1 C）镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂n n接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案静治疗方案静治疗方案静治疗方案（1 B1 B1 B1 B）n n间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案并重新调整给药方案并重新调整给药方案并重新调整给药方案 （1 B1 B1 B1 B）n n尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间较长时间较长时间较长时间（1 B1 B1 B1 B）血糖控制血糖控制n n住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（血糖（1 B1 B）n n血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl 150mg/dl（2 C2 C）n n每每1-21-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每稳定状态，以后每4 4小时监测血糖（小时监测血糖（1 C1 C）肾脏替代治疗n n连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B2 B2 B2 B）n n血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 2 2 2 D D D D）碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 pH7.15 pH7.15 时不建议使用碳酸时不建议使用碳酸时不建议使用碳酸时不建议使用碳酸氢钠（氢钠（氢钠（氢钠（1 B1 B1 B1 B）预防深静脉血栓形成n n重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 1 1 1 A A A A）每日每日每日每日2-32-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日每日每日1 1次低分子肝素次低分子肝素次低分子肝素次低分子肝素n n有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A1 A1 A1 A）如弹力袜如弹力袜如弹力袜如弹力袜n n高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C2 C2 C2 C）既往曾有既往曾有既往曾有既往曾有DVTDVTDVTDVT病史病史病史病史 创伤创伤创伤创伤 骨科手术后骨科手术后骨科手术后骨科手术后n n极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 2 2 2 C C C C）预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用H2H2受体阻断剂或质子泵抑受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B1 B）选择性消化道净化治疗选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注 THANK YOU！CHINET监测监测The End谢谢您的聆听！期待您的指正！