业务学习低血糖观察和护理

学习背景010203精神科病人已经逐步演变为从单一疾病到共生疾病。低血糖带来的危害是致命，不可逆的！相关理论知识不足；对低血糖未引起重视。护士自身士自身病人病人后果后果01病因、分病因、分类临床表床表现机体危害机体危害紧急急处理措施理措施观察、察、护理要点理要点定定义02030405低血糖1.定定义是由多种病因引起的血中葡萄糖浓度过低状态。血糖降低并出现相应的症状及体征时（临床以交感神经兴奋和（或）神经缺糖症状为主要表现的综合征）,称为低血糖症。-人卫14版实用内科学低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖水平2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者 血糖水平3.9mmol/L-中华医学会内分泌分会2013年低血糖管理专家共识病因病因中华医学会内分泌学分会-2013年中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识病因病因胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误药物性物性器器质性性问题胰岛细胞瘤，内分泌疾患，胰外肿瘤、胃部（旁路、大部切除、空肠吻合术）手术等可致器质性低血糖症外源性葡萄糖摄入减少或延迟或进食过少持续剧烈运动，活动量增加的患者（躁狂合并糖尿病）进少，耗多少，耗多01020304功能性低血糖症反应性低血糖酒精摄入，特别是空腹饮酒的糖尿病患者其他其他胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案N=10552型糖尿病患者平均随访：年低血糖分类低血糖分类Seaquist,E.R.,et al.,Diabetes Care,2013.36(5):p.1384-95.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),2013.Alert value for hypoglycemia:PG 70 mg/dL(3.9 mmol/L)Severe hypoglycemiaRequire assistance;PG may not be available during an event,but neurological recovery following the PG return to normal is considered sufficient evidence that the event was induced by a low PG.Documented symptomatic hypoglycemiaTypical hypoglycemia symptoms are accompaniedby measured PG 70 mg/dL(3.9 mmol/L).Asymptomatic hypoglycemiaNot accompanied by typical hypoglycemia symptoms but with by measured PG 70 mg/dL(3.9 mmol/L).Probable symptomatic hypoglycemiaTypical hypoglycemia symptoms not accompaniedby PG determination but likely caused by PG 70 mg/dL(3.9 mmol/L).Pseudo-hypoglycemiaReport of typical hypoglycemia symptoms with PG70 mg/dL(3.9 mmol/L)but approaching hypoglycemia threshold.PG:plasma glucose临床表床表现神经缺糖症状自主神经兴奋症状低血糖低血糖症状体征症状体征儿茶酚胺介导的肾上腺能症状乙酰胆碱介导的胆碱能症状中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭症状发 抖抖心跳加快心跳加快头晕想睡想睡焦焦虑不安不安饥 饿情情绪不不稳 头 疼疼四肢无力四肢无力视物模糊物模糊出虚汗出虚汗自自主主神神经经兴兴奋奋症症状状神经缺糖症状神经缺糖症状-精神行为异常、抽搐、意识改变轻者表现为嗜睡意识模糊，重者昏迷。如果低血糖严重并持续，可导致死亡抑制内源性胰抑制内源性胰岛素分泌素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L拮抗激素拮抗激素释放放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素上腺素 症状症状发作作自主神自主神经症状症状神神经低血糖低血糖3.2-2.8mmol/L神神经生理学机能生理学机能障碍障碍诱发反反应EEG改改变发作作3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍知功能障碍无法完成复无法完成复杂任任务严重神重神经低血糖症低血糖症意意识水平降低水平降低惊厥惊厥昏迷窒息昏迷窒息休克死亡休克死亡3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间1H以上，给予淀粉或蛋白质食物。不同食品引起血糖升高速度不一样葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干 分钟升高血糖牛奶冰淇淋巧克力 升高血糖.小时低血糖后血糖再升高需要到分钟成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分钟后可以升高血糖1.74.1mmol/l，但血糖仅能维持4560分钟注意事注意事项l50%的葡萄糖注射液如何静推？高危药品（A类）-抢救车 高渗糖-极易发生静脉炎 选择大血管-肘正中静脉、贵要静脉、头静脉 推注速度-均匀推注-l静推做好哪些观察-入抢救室，心电监护，吸氧，保留好静脉通路。交感神经兴奋症状中枢神经系统受抑制表现无症状性低血糖主要包括:大汗、颤抖、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸等,因症状明显易于观察到。主要表现为意识朦胧、昏迷、躁动不安、抽搐等,临床易与精神症状、癫痫混淆鉴别。临床比较难发现，重点关注有低血糖史的患者。严格按医嘱定期进行指尖血糖测定,警惕无症状性低血糖,加重病情观察要点察要点-临床症状床症状观察要点察要点-重点人群重点人群l老年糖尿病病人老年糖尿病病人,平均年龄平均年龄大于大于 60 60岁，自理差，饮食岁，自理差，饮食减少或活动量增加减少或活动量增加l既往有低血糖病史的患者。既往有低血糖病史的患者。l有饮酒史的糖尿病患者。有饮酒史的糖尿病患者。l血糖控制不稳定，波动大血糖控制不稳定，波动大。l2 2型糖尿病超重或肥胖的型糖尿病超重或肥胖的患者早期，多在进食患者早期，多在进食4 45 5小时后出现低血糖症状。小时后出现低血糖症状。低血糖高发人群l1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后，有年后，有50%50%患者可以患者可以出现无症状性低血糖。出现无症状性低血糖。院内低血糖高危人群定义：糖尿病史15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者。2倍5倍6倍年龄60岁的1型糖尿病患者，严重低血糖发生率是年龄60岁患者的2倍合并血管疾病的2型糖尿病患者发生发生有症状性低血糖且需要他人帮助的风险比无血管疾病的患者的5倍无感知性低血糖使1型糖尿病患者发生严重医源性低血糖的风险增加6倍护理要点理要点研究切入研究切入l1、对高危患者心中有数，每班重点关注和交接，特高危患者心中有数，每班重点关注和交接，特别是是低血糖高危低血糖高危时间段段 识别低血糖的危险因素 重点巡视，重点关注表现，重视患者主诉，了解近期血糖波动水平及药物调整情况。备好紧急用糖，熟记急救流程。针对老年糖尿病病人的夜间护理，护理人员一定要做好重点交接班，详细了解病人的病情，收集病人的最新病情和治疗资料，对病人病情保持动态观察，比如降糖药物使用情况、运动情况、饮食情况、心理状况等，如果患者有急性胃肠炎、合并慢性肾功能不全、热量摄入不足、食欲不佳的，都非常容易出现低血糖，对这些病例应当实施重点观察，严格做好睡前血糖监测，以预防夜间出现低血糖。重点交接重点交接 1.1.6 6加强低血糖高危时间段的血糖监测加强低血糖高危时间段的血糖监测 解放军总医院第一附属医院临床实验证明：测血糖105728次，发生低血糖1374例次，低血糖发生率129；其中严重低血糖为317例次，发生率为029；高发时间段分别为：0 0：002002：0000，2222：00002424：0000，2 2：004004：0000，8 8：00001010：0000，1010：0000一一1212：0000，发生率分别为240，23l，200，159，150；低血糖发生与三餐的关系为：低血糖的高发时间段分别为夜晚、早夜晚、早餐后、午餐前、晚餐前餐后、午餐前、晚餐前；发生率分别为180、139、129、099；症状性低血糖646例次，占470l，无症状性低血糖728例次，占5298，有症状低血糖血糖值多见于3439mmolL，发生率为2992，无症状低血糖血糖值多见于2833mmolL，发生率3180。内科低血糖发生率为149，外科低血糖发生率087。杨存美,马燕兰,亢君,贾喆,王艳艳,马虹颖,王杰.糖尿病住院患者低血糖发生时间段的调查及分析J.中华护理杂志,2015,03:303-307.有资料表明,多数病人低血糖反应临床表现是不典型的,如精神行为异常,表现为言语增多、行为怪异,严重者出现突然抽搐昏迷。此时,护士首先要警惕是否低血糖反应,应及时予以检测血糖,作出相应的处理。2.加强观察加强观察,熟知高危状况熟知高危状况夜间夜间低血糖低血糖老年糖尿病病人,如果睡前血糖指标在6mmol/L以下时，夜间出现低血糖症状的可能性在80%以上，且大部分都是无低血糖症状，因此应特别注意夜间低血糖症状发生。为此,护士应熟悉病情及病人使用的降糖药物,掌握低血糖反应.丁桂蕊,林淑珍,周晓彬.老年糖尿病夜间低血糖的预防与临床护理方式探析J.实用糖尿病杂志,2018,01:40-41.不典型不典型表现表现01强化治疗的糖尿病病人02更换新的降糖药物的开始03高血糖治疗后,血糖下降而降糖药物未及时减量;04对特殊检查需要禁食禁饮、高消耗性疾病3.保持警惕，有所顾虑保持警惕，有所顾虑这些病人你要有所顾虑手心向下,所需指在下,其余手指上翘形似兰花指,点刺处应处于手指最低点,使血珠与手指形成切面。不能挤压出血,以自然滴出为宜,以免组织液与血液混合影响结果判断。4.2 4.2 注意正确采血方法注意正确采血方法部位指尖侧面好于指腹,首选无名指末端；需监测血糖的在一段时间内采血部位应相对固定输液病人测血糖时应选择未输液肢体的指端,以确保测得值的准确性 4.14.1定部位定部位 注意血糖仪显示的密码与试纸包装上所印的密码应相符,如密码不一致,有的机型测不出血糖值,有的机型测出的血糖值偏高。4.4.3 3 定血糖仪定试纸定血糖仪定试纸血糖血糖仪仪使用使用4.4.正确使用快速血糖监测仪正确使用快速血糖监测仪何秋月，危重病人低血糖的观察及护理 J.护理实践与研究,2008,5(8):11-13.5.1规律饮食，指导患者出院后严禁空腹饮酒。每天查看病人的实际饮食细节，如果饮食出现变动，食欲不振时应当注意加餐，如伴有发热、腹泻、呕吐等症状，应当及时向主治医生汇报，规范合理的调整药物。规律、合适运动，病人每天运动的运动量、强度、时间长短等要结合有无并发症、病情、体力、年龄等因素进行合理确定，且要反复强调不可在服用降糖药以及空腹的情况下运动，大运动量之后要注意及时加餐。5.5.饮食与运动护理饮食与运动护理 糖尿病患者的用药护理主要是胰岛素的注射，如果胰岛素注射后没有按时进餐或者药物使用剂量过大，导致胰岛素发挥过大的降糖作用就会引发低血糖，所以护理人员应当规范注射胰岛素，剂量准确，掌握正确进餐时间，注射完成后加强巡视、细致观察，即便没有达到低血糖反应值，但是已经出现低血糖症状的都应当及时进行处理，避免病情的加重。6.6.用药护理用药护理药物类别降糖机制药物用药方法低血糖发生磺酰脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素来降低血糖水平格列吡嗪餐前半小时较容易导致低血糖发生格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）非磺酰脲类口服降糖药兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态瑞格列奈（孚来迪）餐前15-30分钟内易发生，较轻-葡萄糖苷酶抑制剂延缓糖吸收而起到降糖作用，不刺激分泌胰岛素阿卡波糖（拜糖平）用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用很少发生胰岛素增效剂（增敏剂）加强胰岛素的作用而发挥治疗作用罗格列酮、吡格列酮餐前或睡前很少发生双胍类增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性二甲双胍餐时或餐后服用单用时很少发生糖尿性属于一种典型的身心病症，社会和心理因素都有重要的影响，所以，在治疗期间，不但要重视对病人的躯体治疗，同时也要注意对患者实施充分的心理护理调节，主动体贴、关心病人，构建良好和谐的医患关系，通过和病人的交流，及时发现病人的心理问题，并采取相应的措施，结合病人的生活背景、文化程度、性别、年龄等实施针对性的心理指导，引导病人正确看待疾病、积极预防、保持乐观、配合治疗.对于严重低血糖这种突发性的严重意识障碍给病人带来一定心理压力,甚至担心再次发作昏迷后难以苏醒。为此,应重视病人心理护理,向病人及家属讲述疾病有关知识,使其熟知低血糖反应,尽早知医务人员,以便及时得到处理。7.7.心理护理心理护理刘瑞玲.糖尿病患者低血糖的预防护理措施分析J.糖尿病新世界,2015,12:195-196.8.低血糖症注意事项(1)夜间低血糖可维持数小时，并可能导致猝死可维持数小时，并可能导致猝死预防措施：如果睡前血糖水平低于预防措施：如果睡前血糖水平低于，需在睡前，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需汇报医生及时调整；加强夜间对患者合理，也需汇报医生及时调整；加强夜间对患者的血糖监测的血糖监测低血糖症注意事项(2)黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖早晨空腹高血糖l胰岛素剂量过大导致夜间胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应低血糖，并造成早晨反应性高血糖性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明现象黎明现象苏木杰（索马吉）现象苏木杰（索马吉）现象总结 低血糖是临床常见危急症之一，如若发现不及时，会造成不可逆的严重后果，为患者、医院、自身带来巨大影响，所以掌握低血糖的相关知识及紧急处理措施，做好针对性的观察和护理是预防不良后果的必要保证，所以请大家务必像保持精神科的警惕心一样，做好对低血糖的警惕！“鞍不离鞍不离马背，甲不离将身背，甲不离将身”，勿做，勿做“处堂燕雀堂燕雀”感谢您的聆听恳请各位老师批评指正！The End谢谢您的聆听！期待您的指正！