下肢肌肉痉挛对步态影响及处理策略

下肢肌肉痉挛对步态影响及处理策略足内翻+下垂足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。足内翻+下垂支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。足内翻+下垂通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。足内翻+下垂注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。局部肉毒素处理*可以选取胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌，有时还包括拇长伸肌进行处理。胫骨前肌是否处理要根据个体情况，取决于是否为内翻的主因。胫前肌肌腱分裂术适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。单纯足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。拇趾过伸*患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚苯注射拇趾长伸肌运动点，或采用肉毒毒素注射。膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。膝关节僵直动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。膝关节僵直-治疗股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射。需谨慎。术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。强化屈髋屈膝训练，股四头肌转移至股薄肌改善屈膝功能改善屈髋功能膝过伸膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗的关键在于纠正原发病因。膝过伸常见诱因：股四头肌无力；蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；本体感觉障碍；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。膝关节屈曲患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。膝关节屈曲步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。膝关节屈曲-治疗酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所以注射的剂量需要较大。腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。手术-腘绳肌延长术膝关节屈曲畸形45度需要保留腘绳肌功能髋关节内收（剪刀步态）摆动相时髋关节内收，导致剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈髋肌力不足）。可以用利多卡因内收肌诊断性阻滞。髋关节内收-治疗通过苯酚神经阻滞积极牵伸髋内收肌，加强髋屈肌和髋外展肌的力量。髋关节内收闭孔神经切断术（适用于动态畸形）内收肌松解术（适用于静态畸形）髋关节屈曲主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。髋关节屈曲膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。髋关节屈曲-治疗肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。酚注射股直肌运动点。治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不具备步行条件的患者，以改善其生活和护理质量。髂腰肌切断不能不能纠正纠正严重畸形严重畸形不能步行不能步行必须必须与屈与屈膝肌群同时膝肌群同时手术手术诱发肌痉挛的相关因素肌痉挛与各种内、外刺激因素有关，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘，以及某些加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻肌痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合治疗小组与患者及其家人/护理人员合作进行。下肢痉挛的治疗原则患者因肌痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗。因此临床医生应首先考虑肌痉挛是不是真的有害，并考虑治疗对患者的功能产生的影响。某种程度的肌张力增高可能有助于患者维持一些简单的功能。有些肌痉挛所需治疗较少，或不需要治疗。下肢痉挛的治疗原则 根据肌痉挛类型选择治疗方式。肌痉挛可分为局灶性、多灶性、区域性和全身性。治疗方式分外周性和中枢性，前者如局部使用BT、石碳酸水溶液等神经溶解剂或骨科矫形术，后者如口服抗肌痉挛药物、使用巴氯芬泵外周策略是局灶性和多灶性肌痉挛的合理治疗方式。局灶性可选择肉毒素治疗、区域性可选择神经阻滞技术痉挛处理应考虑的问题痉挛是引起功能障碍的主要因素？痉挛是否影响夜间睡眠、是否伴有 疼痛？痉挛的严重程度？那种治疗更适合患者？痉挛处理后能否提高患者的功能？谢谢观赏！2020/11/532