PCOS诊断标准和

PCOS诊断断标准和准和多囊卵巢综合征的诊断标准和治疗规范多囊卵巢综合征的诊断标准和治疗规范中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级各类医疗卫生机构及妇科执业医师对多囊适用于全国各级各类医疗卫生机构及妇科执业医师对多囊卵巢综合征的诊断和治疗；卵巢综合征的诊断和治疗；卫生部先行发布多囊卵巢综合征的诊断标准卫生部先行发布多囊卵巢综合征的诊断标准背景介绍背景介绍提提 要要多囊卵巢综合征诊断标准多囊卵巢综合征诊断标准13 多囊卵巢综合征治疗规范多囊卵巢综合征治疗规范2提提 要要多囊卵巢综合征诊断标准多囊卵巢综合征诊断标准13 多囊卵巢综合征治疗规范多囊卵巢综合征治疗规范2范范 围围本标准规定了多囊卵巢综合征的诊断依据和诊断本标准规定了多囊卵巢综合征的诊断依据和诊断本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对多囊卵巢综合征的诊断。务人员对多囊卵巢综合征的诊断。术语和定义术语和定义l多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。质量。l代谢综合征代谢综合征 metabolic syndrome MS 心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。l多囊卵巢多囊卵巢 polycystic ovary PCO 超声检查对卵巢形态的一种描述，超声检查对卵巢形态的一种描述，一侧或双侧卵巢内直径一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数的卵泡数12个，个，或卵巢体积或卵巢体积10cm3（卵巢体积按（卵巢体积按0.5长径长径(cm)横径横径(cm)前后径前后径(cm)计算）计算）。诊断诊断依据依据危险因素危险因素2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病;性毛过多，性毛过多，PCOS的阳性家族史。的阳性家族史。临床表现临床表现 月经异常月经异常高雄激素症状高雄激素症状肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症辅助检查辅助检查 血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查盆腔超声检查基础体温测定基础体温测定筛查代谢并发症筛查代谢并发症临床表现临床表现 1、月经异常、月经异常l月经稀发月经稀发:月经周期长度为月经周期长度为35d6月。月。l闭经：继发闭经（停经时间闭经：继发闭经（停经时间6月）常见；月）常见；原发闭经（原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见岁尚无月经初潮）少见 l不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。2、高雄激素症状、高雄激素症状l痤疮痤疮;l性毛过多性毛过多3、肥胖、肥胖4、黑棘皮症、黑棘皮症辅助检查辅助检查 1、血清生殖激素浓度测定、血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血征（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮值高雄激素血征（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮值确定）；确定）；血血LH浓度与浓度与LH/FSH比值：血比值：血LH水平升高，水平升高，FSH水平正常或偏低，水平正常或偏低，LH/FSH2；血血E2浓度相当于中卵泡期水平。部分患者浓度相当于中卵泡期水平。部分患者PRL轻度升高。偶见轻度升高。偶见P相当于黄体相当于黄体期水平。期水平。2、盆腔超声检查、盆腔超声检查 超声检查前应停用口服避孕药至少超声检查前应停用口服避孕药至少1个月；个月；在月经规则患者中应选择在月经周期第在月经规则患者中应选择在月经周期第3d5d检查；检查；月经不规律者若卵泡直径月经不规律者若卵泡直径10mm或有黄体出现，或有黄体出现，应在下个周期复查；应在下个周期复查；无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查；无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查；PCO并非并非PCOS所特有，见于所特有，见于2030%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征血征 或分泌或分泌GH肿瘤；肿瘤；辅助检查辅助检查3、基础体温（、基础体温（BBT）测定）测定 每天早晨起床前测定舌下体温每天早晨起床前测定舌下体温3min，至少持续一个月经周期，记录在坐标，至少持续一个月经周期，记录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。4、筛查代谢并发症、筛查代谢并发症测空腹血糖和餐后测空腹血糖和餐后2h血糖；血糖；测空腹血脂；测空腹血脂；肝功、肾功能检查；肝功、肾功能检查；病史询问病史询问 年年龄，就，就诊原因，月原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高、家族中糖尿病、肥胖、高血血压、体毛、体毛过多、多、类似疾病史。既往相关似疾病史。既往相关检查结果、果、治治疗措施及效果。措施及效果。体格检查体格检查 身高、体重、血身高、体重、血压、乳房、乳房发育、有无育、有无挤压溢乳、体毛溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤分布、有无黑棘皮症、痤疮等。等。妇科科检查：外阴：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子激素影响、子宫颈黏液量、子黏液量、子宫体及附件有无器体及附件有无器质性性疾病疾病 见前面前面辅助检查辅助检查诊断步骤诊断步骤诊诊 断断 疑似疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列另外，再符合下列2项中的一项：项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为超声表现为PCO。确诊确诊PCOS 具备上述疑似具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素、高催乳素血症。血症。诊断分型诊断分型l 有无肥胖及中心型肥胖有无肥胖及中心型肥胖 l 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 PCOS可分为：可分为：1 1、经典的经典的PCOSPCOS患者患者：月经异常和高雄激素，有或无：月经异常和高雄激素，有或无PCOPCO，代谢障碍，代谢障碍 表现较重；表现较重；2 2、无高雄激素无高雄激素PCOSPCOS：只有月经异常和：只有月经异常和PCOPCO，代谢障碍表现较轻；，代谢障碍表现较轻；提提 要要多囊卵巢综合征诊断标准多囊卵巢综合征诊断标准13 多囊卵巢综合征治疗规范多囊卵巢综合征治疗规范2治疗目标治疗目标l缓解临床症状缓解临床症状l满足生育要求满足生育要求l维护身体健康维护身体健康l提高生活质量提高生活质量 治疗原则治疗原则lPCOSPCOS病因未明病因未明,难根治，应采取规范化和个体化的对难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；症治疗；lPCOSPCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉患者主诉治疗需求治疗需求代谢改变代谢改变PCOS治疗的目标人群治疗的目标人群l青春期女孩；青春期女孩；l无生育要求的育龄期无生育要求的育龄期妇女；妇女；l生育后保健；生育后保健；l有生育要求的育龄期有生育要求的育龄期妇女；妇女；调整月经周期调整月经周期促进生育促进生育保护子宫内膜保护子宫内膜预防内膜癌预防内膜癌改善胰岛素抵改善胰岛素抵抗和代谢异常抗和代谢异常预防心、脑血预防心、脑血管疾病管疾病预防围生期并发症预防围生期并发症和胎源性疾病和胎源性疾病一、调整月经周期，预防子宫内膜增生一、调整月经周期，预防子宫内膜增生l适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。经紊乱的患者。l对于有规律的排卵性月经患者，周期短于对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。l主要方法主要方法1.周期性孕激素治疗周期性孕激素治疗2.低剂量短效口服避孕药低剂量短效口服避孕药3.雌孕激素周期序贯治疗雌孕激素周期序贯治疗lPCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。l孕激素治疗的孕激素治疗的优点：优点：是对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于是对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。青春期患者；对代谢影响小。l孕激素治疗的孕激素治疗的不足：不足：是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。l用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。高低、子宫内膜的厚度决定。l若为长期用药，每周期应至少用药若为长期用药，每周期应至少用药10天。天。l具体制剂：地屈孕酮具体制剂：地屈孕酮1020mg/天，天，10天；微粒化黄体酮天；微粒化黄体酮 200mg/天，天，10天；醋酸甲羟孕酮天；醋酸甲羟孕酮 610mg/天，天，10天。天。1、周期性孕激素治疗、周期性孕激素治疗l适用于有避孕要求的患者，短效口服避孕药不仅可调整月适用于有避孕要求的患者，短效口服避孕药不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。l用药方法为在用孕激素撤药出血第用药方法为在用孕激素撤药出血第5天起服用，每天天起服用，每天1片，片，共服共服21天；停药撤血的第天；停药撤血的第5天起或停药第天起或停药第8天起重复。天起重复。l应用前须对应用前须对PCOS患者的代谢情况进行评估。患者的代谢情况进行评估。l有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期服用口服避孕药可能有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期服用口服避孕药可能加重糖耐量损害程度。加重糖耐量损害程度。l必要时可与胰岛素增敏剂联合使用。必要时可与胰岛素增敏剂联合使用。l排除使用排除使用OC的禁忌证。的禁忌证。2、低剂量短效口服避孕药、低剂量短效口服避孕药l少数少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者为诱膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者为诱导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。3 3、雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素周期序贯治疗周期的调整周期的调整 孕激素周期调整孕激素周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 短效避孕药周期调整短效避孕药周期调整+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 PEPl安宫黄体酮安宫黄体酮 10mg/天天 1014天天l微粒化黄体酮微粒化黄体酮 300600mg/天天 1014天天l地屈孕酮地屈孕酮 1020mg/天天 1014天天l炔雌醇炔雌醇+地索高诺酮地索高诺酮 21天天l炔雌醇炔雌醇+环丙孕酮环丙孕酮 21天天l炔雌醇炔雌醇+屈螺酮屈螺酮 21天天 二、缓解高雄激素症状二、缓解高雄激素症状l有中重度痤疮或性毛过多有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科要求治疗的患者可到皮肤科就诊就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗。采取相关的局部治疗或物理治疗。l也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。短效口服避孕药、螺内酯。尤其在成年顽固性痤疮尤其在成年顽固性痤疮对其他治疗抵抗或停药后复发对其他治疗抵抗或停药后复发严重的痤疮严重的痤疮1、短效口服避孕药、短效口服避孕药 l用药方法：同常规避孕方法用药方法：同常规避孕方法l治疗痤疮治疗痤疮,一般用药一般用药3 36 6个月可见效，为治疗性毛过多个月可见效，为治疗性毛过多,服药至少须服药至少须6 6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期。固有的周期。l停药后可能复发。停药后可能复发。2、螺内酯、螺内酯l为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起利尿作用；同时抑为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起利尿作用；同时抑制制55还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。l用法：用法：50-100mg/50-100mg/日，应用至少日，应用至少6 6个月才显效。有报道个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使单独使用螺内酯可使5050的的PCOSPCOS患者多毛症状减少患者多毛症状减少4040l禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。l副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；不规则子宫出血；致畸作用，用药期间应避孕，或与短不规则子宫出血；致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛的疗效。的疗效。三、提高胰岛素敏感性三、提高胰岛素敏感性 l调整生活方式，减体脂治疗调整生活方式，减体脂治疗l二甲双胍二甲双胍1、调整、调整生活方式，减体脂治疗生活方式，减体脂治疗l减低体脂是肥胖型减低体脂是肥胖型PCOSPCOS患者的一线治疗方案。患者的一线治疗方案。l长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。替饱和脂肪酸。l适量耗能规律的体格锻炼（适量耗能规律的体格锻炼（3030分分/天天,每周至少每周至少5 5次）是减重最有次）是减重最有效的方法。效的方法。l改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因也很改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因也很重要。重要。l医生、社会、家庭应给予患者鼓励和支持医生、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而使其能够长期坚持而不使体重反弹。不使体重反弹。l目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症发症,一般不行手术减重。一般不行手术减重。2、二、二甲双胍甲双胍l适应证适应证:PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者；伴胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS不育、耐不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的预治疗。患者促性腺激素促排卵前的预治疗。l禁忌证禁忌证:心肝肾功能不全心肝肾功能不全,酗酒。酗酒。l用法：为减少胃肠道反应，可选择渐进式：用法：为减少胃肠道反应，可选择渐进式：晚餐中服，持续晚餐中服，持续1周；周；早晚餐中各早晚餐中各1次，持续次，持续1周；周；早餐中、早餐中、晚餐中，持续服用。晚餐中，持续服用。每每36月随诊月随诊1次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，T，必，必要时测要时测BBT或血清或血清 P观测排卵。二甲双胍可长期服用。观测排卵。二甲双胍可长期服用。l副作用：胃肠道症状副作用：胃肠道症状(1025%),轻微短暂；可适当补充维生素和轻微短暂；可适当补充维生素和叶酸；乳酸中毒发生率叶酸；乳酸中毒发生率3/10万人，仅见于老年心、肝、肾病者；万人，仅见于老年心、肝、肾病者；妊娠妊娠B类药，孕期原则上应停药。类药，孕期原则上应停药。l 排除其他的健康和生育问题排除其他的健康和生育问题l 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 l 枸椽酸氯米酚（枸椽酸氯米酚（CC）l 促性腺激素或手术治疗促性腺激素或手术治疗l 辅助生殖技术辅助生殖技术 四、促进生育四、促进生育体重控制是体重控制是PCOS促排卵的优先步骤促排卵的优先步骤l减轻体重是减轻体重是PCOSPCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到减轻至少要达到5%5%；l肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；母细胞质量和妊娠结局；l克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；改善卵巢反应和排卵；l临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477CC促排卵的临床指标评价促排卵的临床指标评价 一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗lCC仍然是仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期促排卵的第一线药物，可以获得每周期75-80%的排卵率，的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在的患者存在CC抵抗抵抗,50%的患者仍然不的患者仍然不能获得妊娠。能获得妊娠。lCC抵抗的标准定在抵抗的标准定在150mg/天天5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵。的排卵。l一般促排卵周期应达到一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到个周期的活产率可达到50-60%。l副作用较少，多胎率副作用较少，多胎率10%,OHSS罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。明影响妊娠。B超监测和黄体酮支持并不是必须的。超监测和黄体酮支持并不是必须的。Claman,P.,et al.Fertil Steril 2004,82(1):13-6.Eijkemans MJ,et al,Hum Reprod 2003;18:23572362.Homburg R.Hum Reprod.2005;20:20432051.Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477促排卵治疗的基本方案促排卵治疗的基本方案 克罗米芬或来曲唑克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查超复查 黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 241 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡超监测卵泡Gns促排卵的临床指标评价促排卵的临床指标评价 二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗lGnsGns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSSOHSS风险，因此风险，因此作为第二线治疗。作为第二线治疗。l在促排卵方案的比较中，在促排卵方案的比较中，GnsGns仍然是最有效的药物，但是因为其仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。l低剂量低剂量FSHFSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSSOHSS的的风险是有限的。风险是有限的。Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 1,2009，小剂量小剂量FSH递增的诱导排卵方案递增的诱导排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU100-150 IU1477Days低剂量低剂量FSH递增方案的使用原则递增方案的使用原则l推荐推荐Gns的起始剂量为的起始剂量为37.5 IU-50 IU/天；天；l坚持起始剂量持续的时间至少为坚持起始剂量持续的时间至少为14天；天；.l递增剂量不大于起始剂量的递增剂量不大于起始剂量的50%；lGns的促排卵周期通常不应超过的促排卵周期通常不应超过6个；个；l使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险；的风险；l取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意；取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意；l因为显著升高的因为显著升高的OHSS和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在因，不推荐在PCOS的的Gns方案中使用方案中使用GnRH-a降调。降调。Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477PCOS的卵巢打孔术的卵巢打孔术 二线治疗二线治疗腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术小剂量小剂量FSH递增方案和递增方案和LOD手术的比较手术的比较FSHFSH方案优点：方案优点：l无创伤无创伤l可重复可重复l方便，相对价廉方便，相对价廉FSHFSH方案缺点：方案缺点：l多卵泡发育，取消率高多卵泡发育，取消率高l多胎妊娠率高多胎妊娠率高lOHSSOHSS风险风险l适合适合IRIR、肥胖者、肥胖者LODLOD优点：优点：l单卵泡发育和单胎率高单卵泡发育和单胎率高l近期效果好近期效果好l适应高雄、大卵巢、苗条者适应高雄、大卵巢、苗条者LODLOD缺点：缺点：l创伤性创伤性l昂贵昂贵l效果持续时间有限效果持续时间有限l一次性治疗一次性治疗IVF治疗治疗PCOS的临床指标评估的临床指标评估 三线治疗三线治疗三线治疗三线治疗l在体重控制、在体重控制、CC或或AI刺激、或刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行方案，直接进行IVF的观点存在争议；的观点存在争议；l因为可控的胚胎移植数目，因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择。是一个合理选择。l合理的合理的IVF促排卵方案仍然存在争议；促排卵方案仍然存在争议；l需要临床的需要临床的RCTs研究比较研究比较 FSH+GnRH-a或或+GnRH-A方案方案的优劣。的优劣。l现有文献表明，对现有文献表明，对PCOS或非或非PCOS患者，患者，IVF治疗的妊娠率治疗的妊娠率相似，提示相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。并未累及胚胎种植的环节。Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477关于青春期关于青春期PCOS的诊疗争议的诊疗争议l至今尚未见到国际权威性的青春期至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布，诊断标准的发布，因为青春期女孩的下丘脑因为青春期女孩的下丘脑-垂体垂体-卵巢轴还处在发育中，是一卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。个动态的变化过程。l对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。患者。l对青春期有对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整。适当减轻体重和生活方式调整。l采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1-2个月个月进行撤药性出血，或序贯调整周期。进行撤药性出血，或序贯调整周期。总总 结结lPCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；lPCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的PCOS诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；分型；l青春期青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；l对对PCOS的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程；善，体重控制，继而三线治疗流程；l安全的、防止多胎和安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症；势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症；人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。