PCI术后抗血小板治疗策略

抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识20132013 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法PCI术后长期两联抗血小板治疗术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉减少主要冠脉事件风险事件风险减少减少MIMI风险风险不增加主要不增加主要出血风险出血风险Am J Cardiol 2008;101:960 966不减少全因死亡不减少全因死亡二级预防的基石PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊药物药物药物药物?DrugDrug疗程疗程疗程疗程?DurationDuration剂量剂量剂量剂量?DosageDosage缺血事件、出血风险、依从性、价格PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的剂量剂量Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3160-325mg daily160-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%326%375-150mg daily75-150mg daily10.9%10.9%15.2%15.2%32%632%675 mg daily75 mg daily17.3%17.3%19.4%19.4%13%813%8Any aspirin doseAny aspirin dose12.9%12.9%16.0%16.0%23%223%2(P0.0001)(P 200 mg 200 mg 100 mg24h24h行行PCIPCI，PCI PCI前或前或PCIPCI时氯吡格雷时氯吡格雷600mg600mg I IC C不论植入不论植入DESDES或或BMSBMS，术后氯吡格雷，术后氯吡格雷75mg/75mg/日维持至少日维持至少1212个月个月I IB B基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ESC UA/NSTEMI指南置入置入BMSBMS后后DAPTDAPT应至少服用应至少服用1 1个月个月 I I A A置入二代置入二代DESDES后，后，DAPTDAPT应服用应服用6 61212个月个月 I IB B高缺血危险（如支架内血栓形成、服用高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPTDAPT时复发时复发ACSACS、MIMI后后/弥漫性弥漫性CADCAD）及出血危险性较低的患者）及出血危险性较低的患者DAPTDAPT可能需要服用可能需要服用1 1年以年以上上 IIb IIbB B高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可能需在置入可能需在置入DESDES后服用后服用DAPT 1DAPT 13 3个月个月IIbIIbC C服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或替格瑞洛，而无需中断治疗替格瑞洛，而无需中断治疗IIaIIaC CGPb/aGPb/a受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。IIaIIaC C个体优化个体优化的抗血小板治疗的抗血小板治疗疗程与剂量疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程高危病人的识别高危病人的识别病变高危病变高危LM,多支多支,SVG等等临床高危临床高危ACS,糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病,PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 高龄患者（高龄患者（7575岁）岁）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。CURE研究亚组分析中研究亚组分析中:60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后，75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病慢性肾脏病是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量CURE研究亚组分析表明研究亚组分析表明:阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE-ACS患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出血事件增加。汇报结束谢谢大家!请各位批评指正