MDR致病菌所致院内肺炎抗菌治疗

MDR致病菌所致院内肺炎抗菌治疗院内肺炎常由多重耐药院内肺炎常由多重耐药(MDR)或泛耐药或泛耐药(PDR)致致病菌感染所致病菌感染所致耐药菌感染增加临床治耐药菌感染增加临床治疗困难和患者死亡率疗困难和患者死亡率选择可有效治疗选择可有效治疗MDR致病菌的抗菌药物致病菌的抗菌药物当已有的药物不能满足当已有的药物不能满足治疗所需时，可考虑联治疗所需时，可考虑联合治疗合治疗解决方法解决方法1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-21482011年发表的一篇综述，该综述通过对已发表研究的总结分析，提出了院年发表的一篇综述，该综述通过对已发表研究的总结分析，提出了院内肺炎的三种常见内肺炎的三种常见MDR致病菌：鲍曼不动杆菌、产致病菌：鲍曼不动杆菌、产ESBL肠杆菌和耐甲氧肠杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的治疗方案的治疗方案1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148u鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的治疗u产产ESBL肠杆菌的治疗肠杆菌的治疗uMRSA的治疗的治疗MDR或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培亚胺培南、美罗培南南)+舒巴坦舒巴坦【给药剂量根据给药剂量根据MIC值调整值调整】可选可选治疗治疗多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv)替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南/多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星碳青霉烯类药物延长给药时碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对间能增强对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性碳青霉烯与舒巴坦联合具有碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用较好的协同作用1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率都不足鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率都不足60%60%敏感率敏感率(%)鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率都不足鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率都不足60%，单药治疗可能疗效不佳，单药治疗可能疗效不佳鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的敏感率位居前列鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的敏感率位居前列N=19801株株2.李耘等李耘等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌对于鲍曼不动杆菌的治疗，目前尚未达成共识由于鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药由于鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药(对对3种以上抗菌药物耐药种以上抗菌药物耐药)，且其导致的感染多为重度感染，尤其是院内肺炎和菌血症。因此，且其导致的感染多为重度感染，尤其是院内肺炎和菌血症。因此，鲍曼不动杆菌已成为全球最为关注的病原体之一鲍曼不动杆菌已成为全球最为关注的病原体之一鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要包括渗透性下降、外排泵、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要包括渗透性下降、外排泵、产生产生内酰胺类，尤其是内酰胺类，尤其是D族苯唑西林酶和族苯唑西林酶和AmpC头孢菌素酶。但是头孢菌素酶。但是由于鲍曼不动杆菌常同时存在多种耐药机制，因此，由于鲍曼不动杆菌常同时存在多种耐药机制，因此，目前对于鲍曼目前对于鲍曼不动杆菌的治疗，目前尚未达成共识不动杆菌的治疗，目前尚未达成共识根据体外药敏结果，根据体外药敏结果，建议单药或多种药物联合治疗建议单药或多种药物联合治疗MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌感染菌感染1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148延长碳青霉烯类药物输注时间(500MG Q6H,3H)，增加40%TMIC的目标达成率-140%TMIC目标达成率目标达成率碳青霉烯类药物的杀菌活性呈时间依赖性，碳青霉烯类药物的杀菌活性呈时间依赖性，TMIC(药物浓度药物浓度MIC的时间的时间)是评估药代动是评估药代动力学力学/药效学药效学(PK/PD)的重要参数，并与临床疗效相关的重要参数，并与临床疗效相关延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌40%TMIC的目标达成率随之上升的目标达成率随之上升一项随机、开放性研究，采用蒙特卡罗模拟法评估不同一项随机、开放性研究，采用蒙特卡罗模拟法评估不同TMIC时间的目标达成率时间的目标达成率碳青霉烯类药物对不动杆菌属的碳青霉烯类药物对不动杆菌属的MIC90：亚胺培南：亚胺培南8 g/mL；美罗培南；美罗培南16 g/mL3.Lee LS et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68:251258延长碳青霉烯类药物输注时间(1G Q8H,3H)，增加40%TMIC的目标达成率-240%TMIC目标达成率目标达成率一项随机、开放性研究，采用蒙特卡罗模拟法评估不同一项随机、开放性研究，采用蒙特卡罗模拟法评估不同TMIC时间的目标达成率时间的目标达成率碳青霉烯类药物对不动杆菌属的碳青霉烯类药物对不动杆菌属的MIC90：亚胺培南：亚胺培南8 g/mL；美罗培南；美罗培南16 g/mL3.Lee LS et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68:251258延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌40%TMIC的目标达成率随之上升。的目标达成率随之上升。因此，对于鲍曼不动杆菌感染，延长碳青霉烯类药物的输注时间可提高药物疗效因此，对于鲍曼不动杆菌感染，延长碳青霉烯类药物的输注时间可提高药物疗效l碳青霉烯类药物的杀菌活性呈时间依赖性，碳青霉烯类药物的杀菌活性呈时间依赖性，TMIC时间是评估其时间是评估其PK/PD的重的重要参数要参数l既往研究显示，当碳青霉烯类药物既往研究显示，当碳青霉烯类药物TMIC达给药间隔的达给药间隔的40%时，具有较好的时，具有较好的杀菌活性。因此，延长碳青霉烯类药物的杀菌活性。因此，延长碳青霉烯类药物的40%TMIC时间可提高临床疗效时间可提高临床疗效l本研究显示，延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌本研究显示，延长碳青霉烯类药物的输注时间，其对鲍曼不动杆菌40%TMIC的目标达成率随之上升。因此，对于鲍曼不动杆菌感染，延长碳青霉的目标达成率随之上升。因此，对于鲍曼不动杆菌感染，延长碳青霉烯类药物的输注时间可获得更好的临床疗效烯类药物的输注时间可获得更好的临床疗效3.Lee LS et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68:251258碳青霉烯与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用菌株菌株是否具有协同作用是否具有协同作用亚胺培南亚胺培南(1X MIC)+舒巴坦舒巴坦(1X MIC)菌株菌株1菌株菌株2 X菌株菌株3菌株菌株4菌株菌株5菌株菌株6 菌株菌株7菌株菌株8一项体外研究，采用时间一项体外研究，采用时间-杀菌曲线评估药物对杀菌曲线评估药物对8株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少2 log10 CFU/ml以上表示两种抗菌药物具有协同效应以上表示两种抗菌药物具有协同效应亚胺培南与舒巴坦联合对亚胺培南与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用，且协同作用可持续鲍曼不动杆菌具有协同作用，且协同作用可持续24h4.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322碳青霉烯与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆菌具有杀菌作用一项体外研究，采用时间一项体外研究，采用时间-杀菌曲线评估药物对杀菌曲线评估药物对8株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少3 log10 CFU/ml表示受试药物有杀菌活性表示受试药物有杀菌活性亚胺培南亚胺培南(1X MIC)亚胺培南亚胺培南(1X MIC)+舒巴舒巴坦坦(1X MIC)亚胺培南与舒巴坦联合治疗亚胺培南与舒巴坦联合治疗8h后，即可出现对后，即可出现对MDR鲍曼不动杆菌的杀菌作用，且鲍曼不动杆菌的杀菌作用，且作用可持续作用可持续24h4.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322碳青霉烯类与舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌的协同作用最好头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比亚胺培南与下述抗菌药的联合中，亚胺培南与下述抗菌药的联合中，和头孢哌酮和头孢哌酮/舒巴坦联合出现协同作用的菌株最多舒巴坦联合出现协同作用的菌株最多N=40株株+亚胺培南亚胺培南5.Kiratisin P et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246病死率病死率(%)含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)6.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.碳青霉烯联合舒巴坦碳青霉烯联合舒巴坦显著降低显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率一项对一项对2003-2005年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降目前，目前，FDA尚未批准替加环素治疗院内肺炎尚未批准替加环素治疗院内肺炎虽然部分小样本研究显示替加环素可用于治疗鲍曼不动杆菌所虽然部分小样本研究显示替加环素可用于治疗鲍曼不动杆菌所致肺炎，但由于替加环素的抑菌机制、低血药浓度和低上皮细致肺炎，但由于替加环素的抑菌机制、低血药浓度和低上皮细胞衬液浓度、增加二重感染等，目前对其临床疗效仍存在争议胞衬液浓度、增加二重感染等，目前对其临床疗效仍存在争议但研究显示，一些对鲍曼不动杆菌的敏感率相对较高的抗菌药但研究显示，一些对鲍曼不动杆菌的敏感率相对较高的抗菌药物与替加环素联合可产生协同作用，如亚胺培南与替加环素联物与替加环素联合可产生协同作用，如亚胺培南与替加环素联合可用于合可用于MDR或或PDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗体外药敏数据显示替加环素对鲍曼不动杆菌的体外药敏数据显示替加环素对鲍曼不动杆菌的敏感率较高，替加环素是否可单药治疗鲍曼不敏感率较高，替加环素是否可单药治疗鲍曼不动杆菌所致院内肺炎？动杆菌所致院内肺炎？1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148替加环素在肺组织的浓度低7.MacGowan AP.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2008;62(s1):i11i16组织或体液组织或体液给药后给药后4h浓度浓度(mg/L或或mg/kg)给药后给药后12h浓度浓度(mg/L或或mg/kg)胆汁胆汁309420148155胆囊胆囊6.66.67.37.9结肠结肠0.550.341.32.4肺肺0.760.670.380.26骨组织骨组织0.070.040.120.13滑膜液滑膜液0.120.060.090.05脑脊液脑脊液0.0150.0030.0250.005104名成人志愿者接受替加环素名成人志愿者接受替加环素100mg单次给药，评估给药后不同时间点的血药和组织浓度单次给药，评估给药后不同时间点的血药和组织浓度替加环素显著增加患者二重感染比例感染类型感染类型RR(95%CI)二重感染二重感染1.41(1.191.66)细菌性二重感染细菌性二重感染2.61(1.225.59)8.Yahav D et al.J Antimicrob Chemother 2011;66:19631971异质性检验：均无显著差异异质性检验：均无显著差异二重感染是抗菌药物应用过程中出现的新感染。在正常情况下，人体寄殖菌群维持平衡二重感染是抗菌药物应用过程中出现的新感染。在正常情况下，人体寄殖菌群维持平衡状态，当较长时间应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制的菌群则大量繁状态，当较长时间应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制的菌群则大量繁殖，从而引发二重感染殖，从而引发二重感染研究结果显示，与对照组相比，替加环素组患者出现二重感染的比例显著增加研究结果显示，与对照组相比，替加环素组患者出现二重感染的比例显著增加对所有替加环素相关的随机临床对照研究的荟萃分析，对比替加环素治疗各种感染性疾病的疗效和安全性对所有替加环素相关的随机临床对照研究的荟萃分析，对比替加环素治疗各种感染性疾病的疗效和安全性研究采用研究采用X2和和I2检验对多个独立研究进行异质性检验，若异质性检验结果无统计学差异，则表示多个研究具有同质性。继检验对多个独立研究进行异质性检验，若异质性检验结果无统计学差异，则表示多个研究具有同质性。继而采用而采用MantelHaenszel固定效应模型进行合并效应检验。若风险比固定效应模型进行合并效应检验。若风险比(RR)1则表示结果利于对照组则表示结果利于对照组替加环素治疗鲍曼不动杆菌所致VAP的疗效不佳9.Freire AT et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68：140151 12/2118/19一项一项3期、随机、双盲、对照研究，对比亚胺培南与替加环素治疗医院获得性肺炎的疗效和安全性；图中数据为鲍曼不动期、随机、双盲、对照研究，对比亚胺培南与替加环素治疗医院获得性肺炎的疗效和安全性；图中数据为鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎杆菌所致呼吸机相关性肺炎(VAP)的亚群分析结果的亚群分析结果替加环素治疗鲍曼不动杆菌所致替加环素治疗鲍曼不动杆菌所致VAP的临床治愈率的临床治愈率60%治愈率治愈率替加环素与碳青霉烯类联合对PDR鲍曼不动杆菌具有协同作用菌株菌株亚胺培南亚胺培南+替加环素替加环素(0.25MIC/0.5MIC)阿米卡星阿米卡星+替加环素替加环素(0.25MIC/0.5MIC)1无关无关/协同协同无关无关/无关无关2无关无关/协同协同无关无关/无关无关3协同协同/协同协同无关无关/无关无关4无关无关/协同协同无关无关/无关无关5相加相加/协同协同无关无关/无关无关6协同协同/协同协同无关无关/无关无关7协同协同/协同协同无关无关/无关无关8协同协同/协同协同无关无关/无关无关采用采用Etest检测不同抗菌药物联合对检测不同抗菌药物联合对8株株PDR鲍曼不动杆菌作用；采用部分抑菌浓度指数鲍曼不动杆菌作用；采用部分抑菌浓度指数(FICI)作为联合药敏试验结果的判作为联合药敏试验结果的判断依据：断依据：FICI0.5 协同；协同；0.5FIC1 相加；相加；14拮抗拮抗10.Sopirala MM et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(11):46784683由于对多粘菌素肾毒性的担心，限制了该药在临床上的使用；由于对多粘菌素肾毒性的担心，限制了该药在临床上的使用；目前，国内很少使用多粘菌素药物目前，国内很少使用多粘菌素药物且多粘菌素的且多粘菌素的PK/PD参数还有待进一步证实，因此目前尚未能参数还有待进一步证实，因此目前尚未能确定多粘菌素静脉给药治疗鲍曼不动杆菌肺炎的最佳给药方案确定多粘菌素静脉给药治疗鲍曼不动杆菌肺炎的最佳给药方案但研究显示，多粘菌素与利福平联合可用于治疗但研究显示，多粘菌素与利福平联合可用于治疗MDR鲍曼不动鲍曼不动杆菌感染杆菌感染体外药敏数据显示多粘菌素对鲍曼不动杆菌的体外药敏数据显示多粘菌素对鲍曼不动杆菌的敏感率较高，多粘菌素治疗鲍曼不动杆菌所致敏感率较高，多粘菌素治疗鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的疗效如何？院内肺炎的疗效如何？1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148l鲍曼不动杆菌已成为全球最为关注的病原体之一，但目前对于鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌已成为全球最为关注的病原体之一，但目前对于鲍曼不动杆菌的治疗尚未达成共识的治疗尚未达成共识l根据体外药敏结果，建议单药或多种药物联合治疗根据体外药敏结果，建议单药或多种药物联合治疗MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染l由于替加环素的抑菌机制、低血药及上皮细胞衬液浓度、增加二重感染，其由于替加环素的抑菌机制、低血药及上皮细胞衬液浓度、增加二重感染，其单药治疗鲍曼不动杆菌所致肺炎的临床疗效仍存在争议单药治疗鲍曼不动杆菌所致肺炎的临床疗效仍存在争议l研究显示，碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用，可作为研究显示，碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用，可作为MDR或或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎治疗的首选鲍曼不动杆菌所致院内肺炎治疗的首选u鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的治疗u产产ESBL肠杆菌的治疗肠杆菌的治疗uMRSA的治疗的治疗产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗(亚胺培南亚胺培南 500mg q6h 或或1g q8h;美罗培美罗培南南1g q8h;厄他培南厄他培南 1g qd)可选可选治疗治疗多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)碳青霉烯类药物是对产碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染(包括肺炎包括肺炎)最为有最为有效的抗菌药物效的抗菌药物替加环素单药治疗产替加环素单药治疗产ESBL肠肠杆菌肺炎有待进一步评估杆菌肺炎有待进一步评估1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高敏感率敏感率(%)产产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，99%N=13558株株11.吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高敏感率敏感率(%)产产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，98%N=5607株株11.吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌碳青霉烯类药物有效治疗产ESBL肠杆菌感染碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达肠杆菌感染的临床有效率达80-100%临床有效率临床有效率(n=42)(n=35)12.Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333左边数据来自左边数据来自Lee SY等等2006年发表的一项配对研究，病例组为产年发表的一项配对研究，病例组为产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属导致的各部位感染大肠埃希菌和克雷伯菌属导致的各部位感染(除外尿路除外尿路感染感染)；右边数据来自；右边数据来自Endimiani A等等2004年发表的一项研究，该研究对年发表的一项研究，该研究对35例产例产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染患者进行调查肺炎克雷伯菌血流感染患者进行调查碳青霉烯类药物有效降低产ESBL肠杆菌感染患者病死率采用碳青霉烯类治疗，产采用碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者肠杆菌感染患者14天病死率下降天病死率下降83%一项前瞻性、观察性研究，对其中一项前瞻性、观察性研究，对其中71例产例产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者的亚群分析肺炎克雷伯菌菌血症患者的亚群分析非碳青霉烯类药物包括：头孢菌素、非碳青霉烯类药物包括：头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、环丙沙星、阿米卡星内酰胺酶抑制剂、环丙沙星、阿米卡星13.Paterson DL et al.Clinical Infectious Diseases 2003;39:317病死率病死率(%)(n=42)(n=29)83%使用碳青霉烯类治疗，是降低产使用碳青霉烯类治疗，是降低产ESBLESBL肺炎克雷伯菌感肺炎克雷伯菌感染患者死亡率的独立相关因素染患者死亡率的独立相关因素对产对产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者肺炎克雷伯菌菌血症患者14天及天及28天病死率进行多变量分析，结天病死率进行多变量分析，结果显示：使用碳青霉烯类治疗是降低患者病死率的独立因素果显示：使用碳青霉烯类治疗是降低患者病死率的独立因素13.Paterson DL et al.Clinical Infectious Diseases.2003;39:31-7.死亡因素死亡因素P值值OR(95%CI)14天病死率天病死率全部因素全部因素碳青霉烯类治疗碳青霉烯类治疗0.0170.09(0.010.65)Pitt菌血症评分菌血症评分0.0731.42(0.972.08)入住入住ICU0.233.46(0.4626.26)肺炎克雷伯菌菌血症归因病死率肺炎克雷伯菌菌血症归因病死率碳青霉烯类治疗碳青霉烯类治疗0.0130.04(0.0020.50)Pitt菌血症评分菌血症评分0.0951.45(0.942.26)入住入住ICU0.322.89(0.3523.90)死亡因素死亡因素P值值OR(95%CI)28天病死率天病死率全部因素全部因素入住入住ICU0.0056.90(1.7826.69)菌血症前住院时间菌血症前住院时间0.0130.97(0.940.99)碳青霉烯类治疗碳青霉烯类治疗0.0500.28(0.081.00)肺炎克雷伯菌菌血症归因病死率肺炎克雷伯菌菌血症归因病死率碳青霉烯类治疗碳青霉烯类治疗0.0010.06(0.010.33)菌血症前住院时间菌血症前住院时间0.0190.97(0.940.99)入住入住ICU0.0854.18(0.8221.31)u鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的治疗u产产ESBL肠杆菌的治疗肠杆菌的治疗uMRSA的治疗的治疗MRSA所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗万古霉素万古霉素(首剂量首剂量25-30mg/kg,随后随后15mg/kg q12h)可选可选治疗治疗利奈唑胺利奈唑胺(首剂量首剂量600mg,随后随后600mg q12h)万古霉素万古霉素+利福平利福平(300mg bid po)奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀(7.5mg/kg q8h)多年来，糖肽类药物尤其是万古多年来，糖肽类药物尤其是万古霉素是治疗霉素是治疗MRSA感染的主要抗感染的主要抗菌药物；但近年来，万古霉素对菌药物；但近年来，万古霉素对MRSA菌株菌株MIC值的增加，可能值的增加，可能影响其临床疗效影响其临床疗效利奈唑胺在肺组织的浓度较高，利奈唑胺在肺组织的浓度较高，且部分研究显示，由于利奈唑胺且部分研究显示，由于利奈唑胺能快速清除致病菌，因此其治疗能快速清除致病菌，因此其治疗MRSA所致所致VAP的疗效可能优于的疗效可能优于万古霉素万古霉素1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148MDR或或PDR致病菌所致院内肺炎的治疗致病菌所致院内肺炎的治疗病原体病原体首选治疗首选治疗可选治疗可选治疗MDR或或PDR鲍鲍曼不动杆菌曼不动杆菌碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、亚胺培南、美罗培美罗培南南)+舒巴坦舒巴坦【给药剂量根据给药剂量根据MIC值调整值调整】头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv)替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南/多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星产产ESBL肠杆肠杆菌菌碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗(亚胺培南亚胺培南 500mg q6h 或或1g q8h;美罗培南美罗培南1g q8h;厄他培南厄他培南 1g qd)多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)MRSA万古霉素万古霉素(首剂量首剂量25-30mg/kg,随后随后15mg/kg q12h)利奈唑胺利奈唑胺(首剂量首剂量600mg,随后随后600mg q12h)万古霉素万古霉素+利福平利福平(300mg bid po)奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀(7.5mg/kg q8h)1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148专家建议l准确的测定药物准确的测定药物(包括亚胺培南、美罗培南、舒巴坦、阿米卡星、左包括亚胺培南、美罗培南、舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、替加环素和多粘菌素氧氟沙星、替加环素和多粘菌素)对对MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的MIC值对于值对于确定药物的最佳给药方案非常重要确定药物的最佳给药方案非常重要l但是，大多数临床实验室测定药物对致病菌的时间但是，大多数临床实验室测定药物对致病菌的时间-杀菌曲线仍存在杀菌曲线仍存在一定的难度一定的难度l因此，专家认为，因此，专家认为，之前提到的联合治疗方案，可作为治疗之前提到的联合治疗方案，可作为治疗MDR或或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的有效方法鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的有效方法l此外，对于此外，对于MRSA感染，由于万古霉素对感染，由于万古霉素对MRSA疗效的改变，可选择疗效的改变，可选择万古霉素与利福平联合，或利奈唑胺、奎奴普丁万古霉素与利福平联合，或利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀单药治疗达福普汀单药治疗1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148小结院内肺炎常由院内肺炎常由MDR或或PDR致病菌感染所致，对于此类致病菌感致病菌感染所致，对于此类致病菌感染如何治疗？染如何治疗？MDR或或PDR鲍曼不动杆菌感染：碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作鲍曼不动杆菌感染：碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用，可作为用，可作为MDR或或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎治疗的首选鲍曼不动杆菌所致院内肺炎治疗的首选产产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物是对产肠杆菌感染：碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染(包括肺炎包括肺炎)最为有效的抗菌药物，可作为治疗的首选最为有效的抗菌药物，可作为治疗的首选MRSA感染：首选万古霉素治疗，但由于万古霉素对感染：首选万古霉素治疗，但由于万古霉素对MRSA疗效的改变，疗效的改变，可选择万古霉素与利福平联合，或利奈唑胺、奎奴普丁可选择万古霉素与利福平联合，或利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀单药治疗达福普汀单药治疗1.Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148谢谢大家！结结 语语