IPAD指南解读与临床

IPAD指南解读与临床镇痛痛镇静的静的认识镇痛镇镇痛镇静不足静不足镇痛镇镇痛镇静过度静过度有效的、个性化的有效的、个性化的疼痛、躁动、谵妄疼痛、躁动、谵妄管理管理心理和生理上心理和生理上的不良影响的不良影响各种并发症各种并发症提高患者的治提高患者的治疗质量疗质量改善改善ICU预后预后规范的流程规范的流程2002 2013p 证据等据等级：A B CA B C 从从A A到到C C证据据级别逐逐渐降低；降低；专家意家意见不做不做为证据采用。据采用。p 推荐推荐级别：-2-2 -1-1 0 0 1 1 2 2 推荐推荐强度区分度区分为强(1)(1)和弱和弱(2)(2)；支持支持(+)(+)和反和反对(-)(-)，0 0表示无推荐意表示无推荐意见。证据等级及推荐级别证据等级及推荐级别病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估p所有所有进入入ICU的患者的患者p护士士经过培培训，参与，参与评分。分。p主要方法：主要方法：Prince-Henry评分法：相对简单、可操作性强疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)数字评分法（NRS）、视觉模拟（VAS）面部表情评分法（Faces Pain Scale,FPS）l在常规治疗期间，内科在常规治疗期间，内科ICU、外科、外科ICU和创伤和创伤ICU的患者通常都经历疼的患者通常都经历疼痛痛(B)，心脏外科患者中疼痛非常普，心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多后，女性患者较男性患者经历更多疼痛疼痛(B)。l操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍(B)。l对所有对所有ICU患者，推荐常规疼痛监患者，推荐常规疼痛监测测(+1B)Prince-Henry 评分法评分法用于胸腹部手术后疼痛评估，从用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为分共分为5级。级。评分分描描 述述0咳嗽咳嗽时无疼痛无疼痛1咳嗽咳嗽时有疼痛有疼痛2安静安静时无疼痛，深度呼吸无疼痛，深度呼吸时有疼痛有疼痛3安静状安静状态下有下有较轻疼痛，可以忍受疼痛，可以忍受4安静状安静状态下有下有剧烈疼痛，烈疼痛，难以忍受以忍受疼痛行疼痛行为量表量表(Behavioral Pain Scale,BPS)疼痛行疼痛行为量表量表(Behavioral Pain Scale,BPS)描述描述分值分值面部表情放松1面部部分绷紧（比如皱眉）2面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）3做鬼脸，表情疼痛4上肢无活动1部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）2完全弯曲（手指伸展）3肢体处于一种紧张状态permanently retracted4呼吸机的耐受性耐受良好1大多数时候耐受良好，偶有呛咳2人机对抗3没法继续使用呼吸机4重症重症监护疼痛疼痛观察工具察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)Sessler CN.Sedation scales in the ICU.Chest.2004;126:17271730视觉模拟视觉模拟(Visual analog scale,VAS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)面部表情面部表情评分法分法 （Faces Pain Scale,FPS）l 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的患者（不包括颅脑外伤），为可以观察的患者（不包括颅脑外伤），疼痛疼痛行为量表行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和和重症监护重症监护疼痛观察工具疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表的行为量表(B)。l 在其他在其他ICU人群中使用这两个量表，或翻译成人群中使用这两个量表，或翻译成英语以外的其他语言时，评价效果尚需证实。英语以外的其他语言时，评价效果尚需证实。l反对单纯根据生命体征（或包括生命体征的观反对单纯根据生命体征（或包括生命体征的观察性疼痛量表）评估患者的疼痛察性疼痛量表）评估患者的疼痛(-2C)。l 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示一步评估疼痛的提示(+2C)。l患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。l 患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛轻疼痛(+2C)。p所有所有进入入ICU的患者的患者p护士士经培培训参与参与评分分p主要方法：主要方法：Prince-Henry评分法：相对简单、可操作性强疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)数字评分法（NRS）、视觉模拟（VAS）面部表情评分法（Faces Pain Scale,FPS）每种方法各有优劣，最关键的是认认真每种方法各有优劣，最关键的是认认真真，实实在在真，实实在在真正去做！真正去做！最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估Prince-Henry评分1分术后患者麻麻醉醉未未醒醒即可开始泵泵入入维持剂量的镇痛药或经一段时间仍有较较深深的的镇镇痛痛镇静，可适当减少镇痛药的维持剂量吗啡吗啡1040g/kg/h芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼l推荐静脉使用阿片类药物做为治疗危重病患推荐静脉使用阿片类药物做为治疗危重病患者非神经源性疼痛的一线药物者非神经源性疼痛的一线药物(+1C)。l 根据相似的疼痛目标调整药物剂量时，现有根据相似的疼痛目标调整药物剂量时，现有的所有静脉阿片类药物疗效相同的所有静脉阿片类药物疗效相同(C)。l 建议考虑使用建议考虑使用非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药，以减少阿片，以减少阿片类药物用量（或避免使用阿片类药物）以及阿类药物用量（或避免使用阿片类药物）以及阿片类药物相关副作用片类药物相关副作用(+2C)。l治疗神经源性疼痛时，治疗神经源性疼痛时，除阿片类药物外除阿片类药物外，推，推荐经肠道给予加巴喷丁荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。l对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外术后镇痛治疗用行胸椎硬膜外术后镇痛治疗(+1B)l因为没有证据，对于行胸腔内手术或腹部非血因为没有证据，对于行胸腔内手术或腹部非血管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做推荐推荐(0,B)l建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗外镇痛治疗(+2B)l由于缺乏证据，对于内科由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进患者是否应当进行神经节行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做推局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做推荐（荐（0，无证据）。，无证据）。关于硬膜外关于硬膜外镇痛痛病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估Prince-Henry评分12分Prince-Henry评分1分维持剂量的镇痛药吗啡吗啡1040g/kg/h芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼Prince-Henry评分12分Prince-Henry评分2分Prince-Henry评分1分负荷剂量+维持剂量的镇痛药吗啡吗啡2040g/kg1040g/kg/h芬太尼芬太尼0.52g/kg舒芬太尼舒芬太尼0.55g/kg病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估Prince-Henry评分12分Prince-Henry评分2分Prince-Henry评分1分负荷剂量+维持剂量的镇痛药吗啡吗啡2040g/kg1040g/kg/h芬太尼芬太尼0.52g/kg舒芬太尼舒芬太尼0.55g/kg 阿片类药物用量较大疼痛评分仍不阿片类药物用量较大疼痛评分仍不达标时，考虑：达标时，考虑：p加用乙酰氨基酚，环氧化酶抑制剂，加用乙酰氨基酚，环氧化酶抑制剂，氯胺酮等治疗非神经性疼痛。氯胺酮等治疗非神经性疼痛。p加用卡马西平或巴喷丁治疗神经性加用卡马西平或巴喷丁治疗神经性疼痛疼痛p硬膜外麻醉的术后病人，延用硬膜硬膜外麻醉的术后病人，延用硬膜外置管行硬膜外镇痛外置管行硬膜外镇痛病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估Prince-Henry评分12分Prince-Henry评分2分Prince-Henry评分1分负荷剂量+维持剂量的镇痛药维持剂量的镇痛药较小维持剂量的镇痛药将将疼疼痛痛评评分分滴定在滴定在12分分每2h或必要时重复病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分p先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理p护士参与评分护士参与评分p主要方法：主要方法：Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)镇静躁动评分镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)Ramsay镇静评估（镇静评估（Ramsay Sedation Score）Richmond躁躁动镇静静评分分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)分值分值状态状态临床症状临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应镇静躁静躁动评分分(Sedation-Agitation Scale,SAS)分分值描述描述定定义7危危险躁躁动牵拉气管内插管，拉气管内插管，试图拔除拔除导管，翻越床管，翻越床栏，攻，攻击医医务人人员，在床上翻来覆去在床上翻来覆去6非常躁非常躁动反复反复劝阻仍不能安静，需要保阻仍不能安静，需要保护性束性束缚，咬气管，咬气管导管管5躁躁动焦焦虑或或轻度度烦躁，躁，试图坐起。坐起。劝说后可安静下来后可安静下来4安静、配合安静、配合安静，容易安静，容易唤醒，服从指令醒，服从指令3镇静静不易不易唤醒，醒，语言刺激或言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从可醒但重又入睡，能服从简单指令指令2非常非常镇静静对躯体刺激有反躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运动1不能不能唤醒醒对恶性刺激无反性刺激无反应或有或有轻微反微反应，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令Ramsay镇静评估镇静评估分分值状状态描述描述1清醒清醒病人焦病人焦虑、躁、躁动或或烦躁，或两者都有躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力3病人病人仅对指令有反指令有反应4睡眠睡眠对轻拍眉拍眉间或大声听或大声听觉刺激有敏捷反刺激有敏捷反应5对轻拍眉拍眉间或大声听或大声听觉刺激有刺激有迟钝反反应6对轻拍眉拍眉间或大声听或大声听觉刺激无反刺激无反应躁动与镇静的评估躁动与镇静的评估lRichmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和和镇静躁动镇静躁动评分评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成是评估成年年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具的工具(B)。躁动与镇静的评估躁动与镇静的评估l 对于未昏迷且未使用肌松于未昏迷且未使用肌松剂的患者，反的患者，反对采用采用脑功能的客功能的客观评估指估指标（如听（如听觉诱发电位位AEPs、脑电双双频指数指数BIS、状、状态熵SE等）做等）做为镇静深度的主要静深度的主要监测方法，方法，这是由于是由于这些些监测手段尚不足以替代主手段尚不足以替代主观镇静静评分系分系统(-1B)。l接受肌松接受肌松剂的患者可以采用客的患者可以采用客观监测做做为主主观镇静静评价的价的辅助手段助手段(+2B)。l对对ICU患者维持患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）住院日）(B)。l维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率增加心肌缺血的发生率(B)。l上述患者镇静深度与心理应激之间的关系上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确尚不明确(C)。l除非存在禁忌症，推荐除非存在禁忌症，推荐ICU患者调整镇静患者调整镇静药物剂量药物剂量维持轻度而非深度镇静维持轻度而非深度镇静(+1B)。轻度镇静（清醒镇静）轻度镇静（清醒镇静）l保留各种保护性反射保留各种保护性反射l患者有能力维持呼吸道通畅患者有能力维持呼吸道通畅l生理刺激有正常反应，以及语言呼唤有反应生理刺激有正常反应，以及语言呼唤有反应-1嗜睡嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视秒，能凝视-2轻度镇静轻度镇静对呼唤有短暂（少于对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）对呼唤有一些活动（但无眨眼）RASS评分4安静、配合安静、配合安静，容易安静，容易唤醒，服从指令醒，服从指令3镇静静不易不易唤醒，醒，语言刺激或言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从可醒但重又入睡，能服从简单指令指令SAS评分2病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力3病人病人仅对指令有反指令有反应4睡眠睡眠对轻拍眉拍眉间或大声听或大声听觉刺激有敏捷反刺激有敏捷反应Ramsay评分病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分l维持低剂量的镇静药l麻醉未醒可暂不用药SAS评分3分药物维持剂量丙泊酚0.44mg/kg/h右美托咪定0.20.7g/kg/h咪达唑仑0.040.2mg/kg/hl机械通气患者使用非苯二氮卓机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静类镇静(丙泊酚或右美托米定丙泊酚或右美托米定)，而不是苯二氮卓类而不是苯二氮卓类(咪达唑仑咪达唑仑)，以改善临床预后以改善临床预后(+2B)。病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分SAS评分3分药物维持剂量丙泊酚0.44mg/kg/h右美托咪定0.20.7g/kg/h咪达唑仑0.040.2mg/kg/hSAS评分34分l维持剂量的镇静药l既往指南推荐短期镇静可考虑既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚；新指南推荐议使用异丙酚；新指南推荐丙泊丙泊酚酚或或右美托咪定右美托咪定。病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分SAS评分3分SAS评分34分SAS评分4分l负荷剂量+维持剂量的镇静药药物负荷剂量维持剂量丙泊酚0.52mg/kg0.44mg/kg/h右美托咪定1g/kg/10min0.20.7g/kg/h咪达唑仑0.030.3mg/kg0.040.2mg/kg/h患者躁动要注意分析是否原发病患者躁动要注意分析是否原发病情加重、情加重、休克、低氧休克、低氧、低血糖、低血糖、急性代谢紊乱、急性代谢紊乱、药物的戒断反应、药物的戒断反应、机械通气不同步机械通气不同步等。并对因处理等。并对因处理将将SAS评评分分滴滴定在定在34分分每2h或必要时重复病人入病人入ICU镇静、躁动评分镇静、躁动评分SAS评分3分SAS评分34分SAS评分4分l负荷剂量+维持剂量的镇静药l维持低剂量的镇静药l麻醉未醒可暂不用药l维持剂量的镇静药病人入病人入ICU疼痛评分疼痛评分Prince-Henry评分12分维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分2分负荷剂量+维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分1分适当减少镇痛药的维持剂量镇痛在先镇痛在先l阿片类药物本身具有阿片类药物本身具有很好的镇静作用和欣很好的镇静作用和欣快感。所以可使镇静快感。所以可使镇静剂减少，镇静深度更剂减少，镇静深度更易控制。更易耐管。易控制。更易耐管。l病人更安静舒适，躁病人更安静舒适，躁动减少。更容易交流动减少。更容易交流l减少镇静药物并发症。减少镇静药物并发症。病人入病人入ICU疼痛评分疼痛评分镇静、躁动评分镇静、躁动评分维持低剂量的镇静药或暂不用药维持剂量的镇静药负荷剂量+维持剂量的镇静药Prince-Henry评分12分维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分2分负荷剂量+维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分1分适当减少镇痛药的维持剂量SAS评分3分SAS评分34分SAS评分4分每每2h或或必必要要时时重重复复评评估估，将将镇镇痛痛、镇镇静静评评分分滴滴定定在在目标范围目标范围将镇痛、镇静评分滴定在目标范围将镇痛、镇静评分滴定在目标范围Prince-Henry评分评分12分分安静安静时无疼痛，深度呼吸或咳嗽无疼痛，深度呼吸或咳嗽时有疼痛有疼痛SAS评分评分34分分不易不易唤醒，醒，语言刺激或言刺激或轻轻摇动可醒但重可醒但重又入睡，能服从又入睡，能服从简单指令指令安静，容易安静，容易唤醒，服从指令醒，服从指令 维持轻度而非深度镇静维持轻度而非深度镇静无需每日唤醒无需每日唤醒保留各种保护性反射保留各种保护性反射患者有能力维持呼吸道通畅患者有能力维持呼吸道通畅病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分谵妄评估谵妄评估ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(ICDSC)有谵妄无谵妄谵妄的发生率谵妄的发生率p谵妄在妄在ICU的的发生率生率较普通病房高普通病房高26倍，倍，发生生率可高达率可高达70%-87%，有研究表明，呼吸机，有研究表明，呼吸机辅助通助通气患者一旦气患者一旦发生生谵妄，妄，预示示6个月内死亡率急个月内死亡率急剧升高。升高。ICU患者患者发生一次生一次谵妄将致使住院妄将致使住院费用增用增加加40%。p谵妄与妄与许多不良多不良结局相关。局相关。Kastrup M,von Dossow V,et al.Key performance indicators in intensive care medicine.A retrospective matched cohort study.J Int Med Res.2009;37(5):1267-84.Milbrandt EB,Deppen S,Harrison,PL,et al.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients J.Crit Care Med,2004,32(4):955-962.谵妄常常被谵妄常常被ICU医生忽略医生忽略p20012001的一的一项调查显示，示，虽然大部分然大部分ICUICU医医务人人员认为谵妄是一个妄是一个严重的重的问题，却只有，却只有16%16%的医生使用的医生使用谵妄妄评估工具估工具,因此因此谵妄的妄的诊断往往被忽略。断往往被忽略。Ely EW,Stephens RK,et al:Current opinions regarding the importance,diagnosis,and management of delirium in the intensive care unit:A survey of 912healthcare professionals.Crit Care Med 2004;32:106112.lICU患者的谵妄伴随病死率升高患者的谵妄伴随病死率升高(A)。lICU患者的谵妄伴随患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日住院日及总住院日延长延长(A)。lICU患者的谵妄伴随患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍后认知功能障碍(B)。ICU谵妄诊断的意识状态评估量表谵妄诊断的意识状态评估量表(CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分谵妄评估谵妄评估ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(ICDSC)无谵妄注意做好：早期活动；控制光线和噪音；护理操作集中进行；减少晚上的刺激；改善患者睡眠病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分谵妄评估谵妄评估ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(ICDSC)有谵妄？谵妄的评估与治疗谵妄的评估与治疗l 使用阿片使用阿片类药物与物与发生生谵妄之妄之间的关系，的关系，临床床证据相互矛盾据相互矛盾(B)。l 异丙酚与异丙酚与发生生谵妄之妄之间的关系尚不充分的关系尚不充分(C)。l对于有于有发生生谵妄危妄危险的接受机械通气治的接受机械通气治疗的的ICU患者，与患者，与输注苯二氮卓注苯二氮卓类药物相比，物相比，输注注右美托咪定可能减少右美托咪定可能减少谵妄的妄的发生率生率(B)。谵妄的评估与治疗谵妄的评估与治疗p 对于于ICU患者，如有可能，推荐患者，如有可能，推荐早期活早期活动以以减少减少谵妄妄发生，生，缩短短谵妄持妄持续时间(+1B)。p 缺乏缺乏药物物预防方案能防方案能够降低降低谵妄的妄的发病率，病率，或或缩短短谵妄持妄持续时间，因此，因此暂不推荐不推荐药物物预防防谵妄。妄。谵妄的评估与治疗谵妄的评估与治疗p不建不建议用用氟氟哌啶醇醇或非典型抗精神病或非典型抗精神病药预防患者防患者谵妄（妄（-2C）。）。p右美托咪定右美托咪定预防防谵妄的有效性缺乏可信妄的有效性缺乏可信证据，因此不做推荐据，因此不做推荐(0,C)。p反反对使用使用利伐斯的明利伐斯的明(rivastigmine)缩短短ICU患者的患者的谵妄持妄持续时间(-1B)。谵妄的评估与治疗谵妄的评估与治疗p如果患者具有如果患者具有发生尖端扭生尖端扭转性室速的危性室速的危险，反反对使用抗精神病使用抗精神病药物物(-2C)。p若患者的若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓妄与酒精或苯二氮卓类药物戒物戒断无关，建断无关，建议使用右美托咪定而非苯二氮使用右美托咪定而非苯二氮卓卓类药物物进行行镇静治静治疗，以，以缩短短谵妄持妄持续时间(+2B)。病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分谵妄评估谵妄评估ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(ICDSC)有谵妄l非典型抗精神病药物（利培 酮 risperidone、奥 氮 平olanzapine）l氟哌啶醇？l非戒断患者用右美托咪定进行镇静l淡漠型谵妄药物治疗争议l积极治疗原发病高风险尖端扭转型室高风险尖端扭转型室速患者不用速患者不用（如：（如：QT间期延长，或服用可间期延长，或服用可导致导致QT间期延长药物间期延长药物的患者，或有心律失的患者，或有心律失常病史的）常病史的）病人入病人入ICU疼痛评估疼痛评估镇静、躁动评分镇静、躁动评分谵妄评估谵妄评估ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(ICDSC)有谵妄用非典型抗精神病药物用右美托咪定进行镇静无谵妄早期活动；改善患者环境来促进患者睡眠每 8h或 必 要时重复评估对昏迷；老年痴呆症；高血压史；嗜酒，入院时病情严重；使用苯二氮卓类药物的患者加强评估患者躁动要注意分析是否原发病情加重、患者躁动要注意分析是否原发病情加重、休克、休克、低氧低氧、低血糖、低血糖、急性代谢紊乱急性代谢紊乱药物的戒断反应、药物的戒断反应、机械通气不同步机械通气不同步等。并对因处理等。并对因处理l四种基本因素与四种基本因素与ICUICU谵妄的发生显著相关：既谵妄的发生显著相关：既往患往患痴呆痴呆、高血压高血压和（或）和（或）酗酒病史酗酒病史，以及，以及住住ICUICU时病情严重时病情严重(B)(B)。l昏迷昏迷是发生谵妄的独立危险因素是发生谵妄的独立危险因素(B)(B)。l苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物可能是可能是ICUICU患者发生谵妄的危患者发生谵妄的危险因素险因素(B)(B)。病人入病人入ICU疼痛评分疼痛评分镇静、躁动评分镇静、躁动评分维持低剂量的镇静药或暂不用药维持剂量的镇静药负荷剂量+维持剂量的镇静药Prince-Henry评分12分维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分2分负荷剂量+维 持 剂 量的镇痛药Prince-Henry评分1分适当减少镇痛药的维持剂量SAS评分3分SAS评分34分SAS评分4分每每2h或或必必要要时时重重复复评评估估，将将镇镇痛痛、镇镇静静评评分分滴滴定定在目标范围在目标范围小小 结结病人入病人入ICU疼痛评分疼痛评分镇静、躁动评分镇静、躁动评分镇静药物Prince-Henry评分镇痛药物SAS评分谵妄评估谵妄评估有谵妄用非典型抗精神病药物用右美托咪定进行镇静无谵妄早期活动；改善患者环境来促进患者睡眠疼痛、躁疼痛、躁动及及谵妄的管理策略妄的管理策略p推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。The End谢谢您的聆听！期待您的指正！