ICU感染细菌耐药和抗生素

ICU感染感染细菌耐菌耐药和抗生素和抗生素ICU是感染的重灾区n n医院最高医疗水平集中体现的场所医院最高医疗水平集中体现的场所n n医院最先进设备集中使用的场所医院最先进设备集中使用的场所n n 拯救危重病人的最重要场所拯救危重病人的最重要场所n n 患者家属了解医院水平的最直接窗口患者家属了解医院水平的最直接窗口n nMoney?-BuyTimeMoney?-BuyTimen nMedicine?Medicine?n nHospitalamongHospitalHospitalamongHospital何为重症监护病房（ICU）?ICU是感染的重灾区n nICUICU是是“短时间不可能生存短时间不可能生存”变成变成“长时间长时间不能死去不能死去”场所。场所。n nICUICU是无意义的末期宿主产生是无意义的末期宿主产生MDRMDR的最佳场的最佳场所。所。n n是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所儿科重症感染流行病学n nWHOWHO资料统计资料统计资料统计资料统计n n每年有每年有每年有每年有16001600万新生儿死于感染，发展中国家占万新生儿死于感染，发展中国家占万新生儿死于感染，发展中国家占万新生儿死于感染，发展中国家占60%60%n n肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：n nVAPVAP在在在在PICUPICU的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为17%17%n n发展中国家，每年约有发展中国家，每年约有发展中国家，每年约有发展中国家，每年约有15001500万万万万,5 5岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎n n200200万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的20%20%n n脓毒症：脓毒症：脓毒症：脓毒症：n n美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约4,4004,400人人人人,美国婴儿第四位死因，美国婴儿第四位死因，美国婴儿第四位死因，美国婴儿第四位死因，儿童第二位死因儿童第二位死因儿童第二位死因儿童第二位死因n n我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童 2626,000000人人人人Bacteremia(fungemia)菌血症菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症脓毒症Severesepsis严重脓毒症严重脓毒症Septicshock脓毒性休克脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍感染是危重患儿死亡的主要原感染是危重患儿死亡的主要原因之一因之一 PICU脓毒症死亡情况脓毒症死亡情况时间时间时间时间国国国国 家家家家死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)备注备注备注备注报告者报告者报告者报告者20092009中国中国中国中国3030脓毒症脓毒症 Sun BSun B20052005墨西哥墨西哥24.724.7170 consecutive admission 170 consecutive admission(Septic shock 29%)(Septic shock 29%)Leon ALLeon AL20072007南非南非252568 HIV infected children68 HIV infected childrenCowburn CCowburn C20072007印度印度3838新生儿新生儿 (102)51%septic(102)51%septicVasudevan AVasudevan A20072007印度印度2121Review of nosocomial Infection Review of nosocomial Infection(47%mortality)(47%mortality)Patra PKPatra PK抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的主要人类健康的主要“杀手杀手”现代感染与危重病的关系现代感染与危重病的关系危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染ICUICUICUICU内感染患者约占内感染患者约占内感染患者约占内感染患者约占3030303040%40%40%40%ICUICUICUICU内院内感染率约内院内感染率约内院内感染率约内院内感染率约2020202030%30%30%30%机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能50%50%50%50%感染导致危重病感染导致危重病感染导致危重病感染导致危重病InfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODS感染阻滞了危重病医学的发展感染阻滞了危重病医学的发展感染阻滞了危重病医学的发展感染阻滞了危重病医学的发展增加医疗费用约增加医疗费用约增加医疗费用约增加医疗费用约1 1 1 1万元万元万元万元/例例例例延长住院日延长住院日延长住院日延长住院日10101010天天天天/例例例例直接和间接（经直接和间接（经直接和间接（经直接和间接（经MOFMOFMOFMOF）导致死亡）导致死亡）导致死亡）导致死亡1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，从此以后，在医药学界有了一个新的名词：抗生素我们拥有抗生素已经60年了1929AlexanderFleming1929AlexanderFleming发现青霉素发现青霉素19391939HowardHowardFloreyFlorey 和和 ErnstChainErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。分离获得青霉素，用于动物试验。19421942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命许多人的生命1950s1950s大量抗生素用于临床。大量抗生素用于临床。AposterfromAposterfromWorldWarII,WorldWarII,dramaticallyshowingdramaticallyshowingthevirtuesofthenewthevirtuesofthenewmiracledrug,andmiracledrug,andrepresentingthehighrepresentingthehighlevelofmotivationinlevelofmotivationinthecountrytoaidthethecountrytoaidthehealthofthesoldiersathealthofthesoldiersatwar.war.人们一直把人们一直把“人类研发新抗菌药物的速人类研发新抗菌药物的速度度”与与“细菌产生耐药性的速度细菌产生耐药性的速度”比作一个比作一个赛跑赛跑。自自20世纪世纪90年代以来，人类明显在这年代以来，人类明显在这场赛跑中落后了，上市的新抗菌药物越来越场赛跑中落后了，上市的新抗菌药物越来越少。少。按按5年一个周期来计算，年一个周期来计算，1983年至年至1987年美年美国国FDA批准上市新抗菌药物批准上市新抗菌药物16个，而后逐渐减个，而后逐渐减少；少；2003至至2007年仅年仅6个（除去个（除去1个为很少应个为很少应用的外用药，仅用的外用药，仅5个）；个）；2008年以来仅上市年以来仅上市1个。个。因为研发一个新的抗菌药物耗资因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿亿美元左右，耗时需美元左右，耗时需10年以上，而一个新抗年以上，而一个新抗菌药物用于临床后菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐药年细菌就可能产生耐药性，造成抗菌药物的寿命往往不长。性，造成抗菌药物的寿命往往不长。弗莱明的故事还在弗莱明的故事还在继续继续以后人们当然没以后人们当然没想到还会有抗生想到还会有抗生素滥用的问题素滥用的问题细菌耐药形势严细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭峻与抗生素枯竭我们的路我们的路?2121世纪世纪没有没有抗生素抗生素“神奇神奇”的抗生素的抗生素1919世纪世纪2020世纪世纪没有可用没有可用的的抗生素抗生素？当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。“人定胜天”，只是一种美好的幻想。到底是到底是策略策略不对不对,还是药不对还是药不对?n疗效越来越差n好转越来越慢n费用越来越高n矛盾越来越深n心情越来越烦虽然有各种处理策略指南虽然有各种处理策略指南1.1.1.1.1.1.要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多2.2.2.该用的药都用了该用的药都用了3.3.3.3.3.3.下一步我该怎么做下一步我该怎么做下一步我该怎么做下一步我该怎么做?长期面临的严峻挑战！长期面临的严峻挑战！Challenge适当抗生素治疗的定义适当抗生素治疗的定义n n年美国胸科学会（）美国感染年美国胸科学会（）美国感染病学会（）的医院获得性肺炎（）病学会（）的医院获得性肺炎（）治疗指南对适当（）抗生素治治疗指南对适当（）抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面：疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面：选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用最佳的抗生素剂量；使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；必要时联合用药。必要时联合用药。只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗当的治疗 正确的治疗时正确的治疗时机与疗程机与疗程 正确的药物正确的药物+=良好的临床良好的临床效果效果GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+正确的剂量正确的剂量如何正确使用抗生素抗菌药物的临床应用应遵从n nRight TimeRight Time 恰当的时机恰当的时机n nRight PatientRight Patient 合适的患者合适的患者n nRight AntibioticRight Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物如何利用现有抗菌药物资源提高对如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染的疗效重症感染的疗效n n目标和方法已经远远超出了既往目标和方法已经远远超出了既往“选择抗选择抗生素生素”的概念的概念n n临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物策略化使用抗菌药物策略n n进入了以进入了以“抗菌药物抗菌药物-人体人体-病原微生物病原微生物”为为原则的用药方案新时代。原则的用药方案新时代。治疗三角模式治疗三角模式患者患者患者患者病原体病原体病原体病原体抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定常无法改变病原体常无法改变病原体常无法改变病原体常无法改变病原体主要还是通过调整主要还是通过调整主要还是通过调整主要还是通过调整抗菌药物以达到最抗菌药物以达到最抗菌药物以达到最抗菌药物以达到最佳疗效佳疗效佳疗效佳疗效抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n n要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）n n用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）体感染）体感染）体感染）n n用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）n n细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）果如何）果如何）果如何）n n用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）n n静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n n药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）吗）吗）吗）n n病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）等副作用）等副作用）等副作用）n n没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）分析）分析）分析）n n用用用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）n n会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）n n会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业畜牧业畜牧业)使用使用使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance怎样才能做到怎样才能做到优化优化？抗感染药物的选择抗感染药物的选择降阶梯？降阶梯？逐步升级？逐步升级？抗菌药物治疗策略抗菌药物治疗策略新运用新运用 优化药动学优化药动学优化药动学优化药动学/药效学（药效学（药效学（药效学（PK/PDPK/PD）猛击原则和降阶梯治疗猛击原则和降阶梯治疗猛击原则和降阶梯治疗猛击原则和降阶梯治疗序贯疗法序贯疗法序贯疗法序贯疗法联合疗法联合疗法联合疗法联合疗法时间和疗程时间和疗程时间和疗程时间和疗程新运用新运用1 1 优化药动学优化药动学/药效学药效学（PK/PD）策略）策略抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，分为浓度依赖性和作用时间的相关性，分为浓度依赖性和时间依赖性时间依赖性按照按照PK/PD指标优化使用抗菌药物的策略已指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入逐渐引入PICU，并使临床治疗获得了最佳，并使临床治疗获得了最佳疗效疗效。根据抗菌药物根据抗菌药物PK/PD特点，抗菌药物大致分为特点，抗菌药物大致分为两大类两大类主要参数主要参数主要参数主要参数氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺酶类内酰胺酶类浓度依赖性抗菌素浓度依赖性抗菌素n氨基糖甙n喹诺酮类浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n nn对对对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，而与作用时间关系不密切，而与作用时间关系不密切，即血药即血药即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越峰浓度越高，清除致病菌的作用越峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。强。强。这类可以通过提高血药峰浓度这类可以通过提高血药峰浓度这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。来提高临床疗效。来提高临床疗效。n nn动物实验与临床资料显示动物实验与临床资料显示动物实验与临床资料显示 AUC0-24h/MIC125AUC0-24h/MIC125AUC0-24h/MIC125临床治疗可以获得良好的治疗效果，临床治疗可以获得良好的治疗效果，临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药并可以防止在治疗过程中产生耐药并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。菌株。菌株。timetimeEEffffeeccttPK/PDPK/PD氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，制霉菌素、两性霉素制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素也是浓度依赖型抗生素可一日给药一次可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。药物毒性与峰值浓度有关药物毒性与峰值浓度有关,进行血药浓度监测进行血药浓度监测时间依赖抗菌药物大多数大多数大多数大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素1.血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。2.抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（TMIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。3.对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。TMICTMIC与疗效：与疗效：n nn致死性肺炎球菌感染的动物模型，致死性肺炎球菌感染的动物模型，n nn青霉素青霉素/头孢菌素等抗生素的血药浓度头孢菌素等抗生素的血药浓度TMICMICMIC40-50%MortalityMIC40-50%Mortality10%时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217Duration3“D”3“D”原则原则Drug1 1、PDPD优优异的异的抗菌活性抗菌活性(MIC90MIC90值值低的低的药药物物)2 2、PKPK具有具有充分充分的用的用药药量量(安全性安全性高的高的药药物物)Dose3 3、增加每天的用、增加每天的用药药次数次数4 4、增加每次的使用、增加每次的使用剂剂量量Duration5 5、延、延长长每次用每次用药药的持的持续时间续时间根据根据根据根据Pk/PdPk/Pd的理论预测的理论预测的理论预测的理论预测 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类)临床有效性的指标临床有效性的指标临床有效性的指标临床有效性的指标提高提高提高提高Time above MICTime above MICn n这一策略是这一策略是20012001年在比利时召开的第年在比利时召开的第2121届届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的n n其核心是一开始就其核心是一开始就“重拳猛击重拳猛击”，替代过，替代过去去“逐代升级逐代升级”的方法，明显降低了的方法，明显降低了PICUPICU内致命性感染的死亡率，并对预防细菌的内致命性感染的死亡率，并对预防细菌的耐药性有重要作用，目前这一策略已被广耐药性有重要作用，目前这一策略已被广泛接受。泛接受。2 2猛击原则和降阶梯治疗策略猛击原则和降阶梯治疗策略根据病原学结果调整治疗方案根据病原学结果调整治疗方案选择窄谱抗生素选择窄谱抗生素临床怀疑感染临床怀疑感染“传统传统”的抗生素治疗的抗生素治疗不适当治疗的风险增加不适当治疗的风险增加传统的起始经验治疗观念传统的起始经验治疗观念.很多时候是升阶梯治疗很多时候是升阶梯治疗EscalatingEscalating一步一步走一步一步走还是还是?根据病原学结果调整治疗根据病原学结果调整治疗根据危险因素选择抗生素根据危险因素选择抗生素临床怀疑感染临床怀疑感染目前的抗生素治疗策略目前的抗生素治疗策略广谱抗生素耐药的风险增加广谱抗生素耐药的风险增加降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalationTherapy)应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.n n发生于发生于PICUPICU的重症细菌感染治疗失败的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗菌药的最主要原因是开始时经验性抗菌药物治疗不适当。物治疗不适当。n n改变或调整不适当的初始治疗并不能改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后改变预后经验性抗生素应用与疾病预后经验性抗生素应用与疾病预后1.Kollef MH,1.Kollef MH,et alet al.Chest.1998;113:412-20.Chest.1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高P P危重危重危重危重患者患者患者患者 2 2病死率病死率病死率病死率(%)(%)0 01010202030304040505060607070P P呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗ICU中严重感染的危重病患者与起始接受中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率身性感染相关的病死率基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率 不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P P值值值值迅速致死性迅速致死性迅速致死性迅速致死性84%84%(80-86%)(80-86%)85%85%(71-100%)(71-100%)NSNS最终致死性最终致死性最终致死性最终致死性42%42%(39-45%)(39-45%)67%67%(63-72%)(63-72%)0.0010.001非致死性非致死性非致死性非致死性10%10%(0-13%)(0-13%)29%29%(23-31%)(23-31%)0.0010.001总计总计总计总计28%28%(22-32%)(22-32%)49%49%(47-51%)(47-51%)0.00136PercentPercentTime,Time,hrshrs抗生素每延迟抗生素每延迟抗生素每延迟抗生素每延迟1 1小时小时小时小时severesepsisseveresepsis病死率增加病死率增加病死率增加病死率增加7.6%7.6%休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10100 0030030 8 80 06 60 04 40 02 20 00 0病死率病死率病死率病死率(%)(%)30301h1h1212232334344545 56566969 912912 12122424242436363636抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n n常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7 7 7天天天天n n铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-2114-2114-21天；天；天；天；n nVAPVAPVAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6 6 6天内会出现明显的天内会出现明显的天内会出现明显的天内会出现明显的临床效果。临床效果。临床效果。临床效果。亚洲亚洲亚洲亚洲HAPHAPHAPHAP学组的共识学组的共识学组的共识学组的共识n n初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714714714714天；天；天；天；n n如果证实存在如果证实存在如果证实存在如果证实存在MDRMDRMDRMDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至14141414天；天；天；天；n n治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。情减量。情减量。情减量。正确掌握换药时机正确掌握换药时机n n一般的感染至少应观察2-3天，金葡菌等感染应观察5-7天n n如体温持续不退可考虑为治疗失败确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题 1.1.临床体检：症状、体征临床体检：症状、体征临床体检：症状、体征临床体检：症状、体征;2.X-ray2.X-ray检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。3.3.床边床边床边床边BB超：超：超：超：4.CT4.CT：5.MRI5.MRI：6 6目标治疗策略目标治疗策略 nn感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引流，危重患者尤为流，危重患者尤为流，危重患者尤为流，危重患者尤为重要重要重要重要。nn仅凭仅凭仅凭仅凭ICUICUICUICU的加强支的加强支的加强支的加强支持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义的。的。的。的。感染部位明确的感染部位明确的根除感染灶根除感染灶 感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确尽早确定病原菌1.1.1.1.血培养最有价值血培养最有价值血培养最有价值血培养最有价值,抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前进行，进行，进行，进行，一天之内可进行数次一天之内可进行数次一天之内可进行数次一天之内可进行数次,连连连连续做续做续做续做3 3 3 3天天天天.2.2.2.2.可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素,多次取血培养。多次取血培养。多次取血培养。多次取血培养。3.3.3.3.体液培养（穿刺获得）。体液培养（穿刺获得）。体液培养（穿刺获得）。体液培养（穿刺获得）。4.4.4.4.经气管插管，气管切开，气管经气管插管，气管切开，气管经气管插管，气管切开，气管经气管插管，气管切开，气管 镜获得培养。镜获得培养。镜获得培养。镜获得培养。方方方方 法法法法尽一切可能作病原学检查尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 G+G+G+G+杆菌需杆菌需杆菌需杆菌需 葡萄球菌需葡萄球菌需葡萄球菌需葡萄球菌需 其它细菌均在其它细菌均在其它细菌均在其它细菌均在48h48h48h48h内内内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗可惜阳性培养结果不足可惜阳性培养结果不足40%40%阴性结果者需要医生用心去阴性结果者需要医生用心去选择抗生素选择抗生素病原菌分类病原菌分类GG+球菌球菌球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 猪链球菌猪链球菌 绿色链球菌绿色链球菌 粪链球菌粪链球菌 厌氧性链球菌厌氧性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌杆菌杆菌杆菌杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 破伤风杆菌破伤风杆菌 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 李斯特菌李斯特菌GG-球菌球菌球菌球菌卡他球菌卡他球菌 淋球菌淋球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌杆菌杆菌杆菌杆菌大肠杆菌大肠杆菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 伤寒杆菌伤寒杆菌 肠杆菌肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 沙雷菌沙雷菌 拟杆菌拟杆菌 螺旋杆菌螺旋杆菌 流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌 铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌 不动杆菌不动杆菌 结核杆菌结核杆菌支原体支原体支原体支原体衣原体衣原体衣原体衣原体肺炎支原体肺炎支原体沙眼衣原体沙眼衣原体 鹦鹉衣原体鹦鹉衣原体最重要的常见致病菌最重要的常见致病菌n n大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（ESBLsESBLs）n n阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（AmpCAmpC）n n非发酵革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌属非发酵革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜麦嗜麦芽窄食单胞菌）芽窄食单胞菌）n n葡萄球菌属：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌葡萄球菌属：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌n n肠球菌肠球菌n n肺炎链球菌，溶血性链球菌肺炎链球菌，溶血性链球菌医院获得性感染医院获得性感染让医生头痛的事让医生头痛的事 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MDR-XDR-PDRMDRMDRMultiDrugResistantMultiDrugResistant（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）XDRXDRExtensivelyDrugResistantExtensivelyDrugResistant(广泛耐药广泛耐药广泛耐药广泛耐药)PDRPDRPanDrugResistantPanDrugResistant(全耐药全耐药全耐药全耐药)XDRXDRPDRPDRMDRMDR 33类抗菌药物类抗菌药物类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药耐药耐药仅仅仅仅1-21-2种药物种药物种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）加环素）加环素）包括药物包括药物包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122细菌耐药已成为全球关注的细菌耐药已成为全球关注的焦点焦点 20112011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”2 2 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”“ESKAPE”耐药已成为耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因导致患者发病及死亡的重要原因1 1“ESKAPE”“ESKAPE”耐药现象日益严重，但耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面未来可能面临无药可用的局面3 3新药数量新药数量1983-1983-198719871988-1988-199219921993-1993-199719971998-1998-200220022003-2003-200720071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079811.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079813.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:1123.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率高大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率高n n大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率97%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013.2013；13(5):321-330.13(5):321-330.克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高n n克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013.2013；13(5):321-330.13(5):321-330.铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率80%n n除多粘菌素除多粘菌素B B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为数受试抗菌药物的敏感率为60-75%60-75%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦舒巴坦舒巴坦汪复汪复等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013.2013；13(5):321-330.13(5):321-330.是是是是ICUICUICUICU医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗病原菌病原菌病原菌病原菌.多重耐药的鲍曼不动杆菌AnywhereintheICU无处不在无处不在无处不在无处不在鲍曼不动杆菌易在院内播散鲍曼不动杆菌易在院内播散Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41Jawadetal.JCM1998;36:1938-41鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素n n长时间住院长时间住院n n入住监护室入住监护室n n接受机械通气接受机械通气n n侵入性操作侵入性操作n n抗菌药物暴露抗菌药物暴露n n严重基础疾病严重基础疾病Munoz-PriceLS,RobertAW.Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterAcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81Infection.NEnglJMed.2008,358:1271-81 不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等王睿等王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社.2006.2006版版版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症败血症败血症腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染2010201020102010年年年年14141414家医院家医院家医院家医院5523552355235523株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%60%不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%敏感率敏感率(%)(%)舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦n n除多粘菌素除多粘菌素B B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为试抗菌药物的敏感率为37-45%37-45%汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013.2013；13(5):321-330.13(5):321-330.根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类敏感的敏感的敏感的敏感的 内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含含含舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗为基础的联合治疗为基础的联合治疗20112011年年年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案草案草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素/多西环素多西环素多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素/利福平利福平利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类20112011年年年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案草案草案n nn近年来，该菌分离率逐渐增高，成为近年来，该菌分离率逐渐增高，成为近年来，该菌分离率逐渐增高，成为近年来，该菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一医院感染的重要致病菌之一医院感染的重要致病菌之一医院感染的重要致病菌之一。n nn可产生金属可产生金属可产生金属可产生金属-内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。对对对对-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙类耐药。类耐药。类耐药。类耐药。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（产金属（产金属-内酰胺酶）内酰胺酶）CHINET研究：我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究：我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高检出率检出率检出率检出率(%)(%)大肠埃大肠埃大肠埃大肠埃希菌希菌希菌希菌克雷伯克雷伯克雷伯克雷伯菌属菌属菌属菌属不动杆不动杆不动杆不动杆菌属菌属菌属菌属嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌食单胞菌食单胞菌变形杆变形杆变形杆变形杆菌属菌属菌属菌属流感嗜流感嗜流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌肠杆肠杆肠杆肠杆菌属菌属菌属菌属20102010年我国年我国年我国年我国CHINETCHINET研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高CHINET细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性，细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性，2010年年1-12月收集医月收集医院各临床分离株共院各临床分离株共47850株株汪复等。汪复等。汪复等。汪复等。20102010年中国年中国年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表未发表未发表)占非发酵菌的占非发酵菌的占非发酵菌的占非发酵菌的第三位第三位第三位第三位 占占占占G-G-菌中的菌中的菌中的菌中的第六位第六位第六位第六位Mohnarin2010年度报告年度报告:嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)Mohnarin2010Mohnarin2010年度报告年度报告年度报告年度报告(IngPress)(IngPress)n=1270n=1270n=1357n=1357n=1793n=1793n=1564n=1564n=1279n=1279n=1079n=1079n=1310n=1310n=3111n=3111n=3321n=3321n=925n=925ICUICU分离嗜麦芽窄食单胞菌分离嗜麦芽窄食单胞菌分离嗜麦芽窄食单胞菌分离嗜麦芽窄食单胞菌对对对对常用抗菌药耐药严重常用抗菌药耐药严重常用抗菌药耐药严重常用抗菌药耐药严重20102010年年年年MohnarinMohnarin全年耐药监测全年耐药监测全年耐药监测全年耐药监测ICUICU来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共745745株株株株，常见的抗菌药物中对，常见的抗菌药物中对，常见的抗菌药物中对，常见的抗菌药物中对头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦的耐药率低至的耐药率低至的耐药率低至的耐药率低至5.7%5.7%Mohnarin2010Mohnarin2010年度报告年度报告年度报告年度报告:ICU:ICU细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测(IngPress)(IngPress)耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)n=250n=250n=347n=347n=331n=331n=295n=295n=663n=663n=650n=650抗杆菌抗球菌抗真菌=适当治疗吗？适用于所有患者吗？适用于所有患者吗？神洲行神洲行,我看行我看行?问题问题全球通全球通!我我 能能？106106起始充分起始充分“大万能大万能”大伏康大伏康+万古万古+泰能泰能需要参考:n病情严重程度n特定病原体的危险因素n当地的药敏资料广谱抗生素治疗无效的处理碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌真菌、真菌、真菌、真菌、嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属什么是什么是MRSA，MRSE，MSSA?q qMRSAMRSA：MethicillinMethicillin Resistant Staphylococcus Resistant Staphylococcus AureusAureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌q qMRSEMRSE：MethicillinMethicillin resistant Staphylococcus resistant Staphylococcus EpidermidisEpidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌q qMSSAMSSA：MethicillinMethicillin Sensitive Staphylococcus Sensitive Staphylococcus AureusAureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林