ICU抗感染治疗思考

ICU抗感染治疗思考脓毒症严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000是是ICU的首要致死原因的首要致死原因SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。10年后严重脓毒血症的病死率仍然达年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%70SSC指南变迁指南变迁感染治疗强调：早介入感染治疗强调：早介入+广覆盖广覆盖3.Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324.4.Julien et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.2011,9(1):97109.l脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入l对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等l脓毒症休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，建议尽早开始静脉使用抗生素。抗菌治疗需要及早启动抗菌治疗需要及早启动 治疗每延迟治疗每延迟1 1小时，患者死亡率增加小时，患者死亡率增加7.6%7.6%最初6小时5.Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med 2006;34:15891596对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药或多药抗菌治疗，当这些病原体在组织中达到足够浓度时，可以被判定为脓毒症的感染源（1B）起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素IAT目标目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌提高患者的生存率提高患者的生存率6.ATS/IDSA.Guidelines for HAP,VAP,and HCAP.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)起始充分治疗的概念起始充分治疗的概念(Initial Adequate Therapy)l选用正确的抗生素选用正确的抗生素（合适的药物（合适的药物=致病致病病原体对治疗药物敏病原体对治疗药物敏感）感）恰当治疗恰当治疗(Appropriate)(Appropriate)l正确的剂量正确的剂量l正确的给药方式正确的给药方式以确保能穿透作用以确保能穿透作用感染部位感染部位l如有必要，须联如有必要，须联合用药合用药起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy(Inappropriate therapy，ITIT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed(delayed initiation of appropriate therapyinitiation of appropriate therapy，DIAT)DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。研究推荐，VAP起始治疗时机应该在患者CPIS5时.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.20062006年发表的一项针对年发表的一项针对VAPVAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3 3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指数起始充分治疗不包含起始恰当治疗延误起始充分治疗不包含起始恰当治疗延误大肠埃希菌和克雷伯菌属是大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流血流感染最常见的感染最常见的G G-菌菌20112011年年卫生部全国卫生部全国MohnarinMohnarin细菌耐药性监测细菌耐药性监测G G-菌菌种分布菌菌种分布11.魏泽庆等.2011年中国Mohnarin细菌耐药性监测.中国医院感染学杂志.2012;22(24):5496-5502.G-菌菌 检检 出出 率率由由46%上上升升至至50%大肠杆菌和克雷伯菌属产大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLESBL率较高率较高上海地区细菌耐药性监测上海地区细菌耐药性监测 2003-20112003-201112.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2005;5(1):4-12 13.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2006;6(6):371-376 15.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2007;7(6):393-399 16.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2008;8(6):401-410 17.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2009;9(6):401-411 18.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2010;10(6):403-413 19.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2012;12(6):401-411 E ES SB BL L(+)%ESBL+ESBL+大肠埃希菌对亚胺培南大肠埃希菌对亚胺培南敏感率高敏感率高敏感率敏感率(%)产产ESBL大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率高，大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率高，99%N=13558株株21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌。家医院临床非重复致病菌。ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高敏感率敏感率(%)产产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率高，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率高，98%N=5607株株数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌。家医院临床非重复致病菌。21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-3472014年邵逸夫医院前十位病原菌分布全院分离细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假全院分离细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见产ESBL病原菌检出率亚胺培南治疗亚胺培南治疗ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌所致肺炎克雷伯菌所致血流感染血流感染1414天死亡率明显低于非碳青霉烯抗生素天死亡率明显低于非碳青霉烯抗生素8585例例ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌菌血症患者肺炎克雷伯菌菌血症患者1414天内全因死亡率天内全因死亡率22.Paterson DL et al.Antibiotic therapy for klebsiella pneumoniae bacteremia:implications of production of extended-spectrum-lactamases.Clinical Infectious Diseases 2003;39:31-7.*碳青霉烯类：主要是亚胺培南碳青霉烯类：主要是亚胺培南*非碳青霉烯类：环丙沙星，头孢菌素，非碳青霉烯类：环丙沙星，头孢菌素，-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，阿米卡星内酰胺酶抑制剂，阿米卡星OR=0.173,14天内死亡率天内死亡率(%)起始采用广谱头孢菌素或环丙沙起始采用广谱头孢菌素或环丙沙星治疗的患者星治疗的患者(n=13)3例例(23.1%)患者患者3天后死亡天后死亡1例例(7.7%)患者症状加重，患者症状加重，16天后死亡天后死亡9例例(69.2%)患者持续发热，患者持续发热，起始治疗起始治疗3-7天后换用为亚胺天后换用为亚胺培南治疗培南治疗换用亚胺培南治疗的患者换用亚胺培南治疗的患者(n=9)7例例(77.8%)患者治愈患者治愈另外另外2例例(22.2%)患者分别在患者分别在22天和天和29天后死亡天后死亡治愈率治愈率77.8%(n=7)23.Pai H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(10):3720-8.亚胺培南有效治疗亚胺培南有效治疗产产DHA-1DHA-1型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染起始采用广谱头孢菌素、环丙沙起始采用广谱头孢菌素、环丙沙星或亚胺培南治疗的患者星或亚胺培南治疗的患者(n=14)1例例(7.1%)患者患者15天后死亡天后死亡1例例(7.1%)患者患者3天后死亡天后死亡5例例(35.7%)患者持续发热，患者持续发热，起始治疗起始治疗2-5天后换用亚胺培天后换用亚胺培南治疗南治疗1例例(7.1%)患者确定病原体患者确定病原体后换用亚胺培南治疗后换用亚胺培南治疗换用亚胺培南治疗的患者换用亚胺培南治疗的患者(n=6)6例例(100%)患者治愈患者治愈初始治疗时有初始治疗时有1例患者采用亚胺培例患者采用亚胺培南治疗，治愈南治疗，治愈治愈率治愈率100%(n=6)亚胺培南有效治疗亚胺培南有效治疗产产CMYCMY型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染23.Pai H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(10):3720-8.病例 肝脓肿抗感染舒普深 3g q8hCT引导下脓肿引流呼吸机辅助通气病例 胰腺炎抗感染泰能 q6h超声引导下胰尾部引流抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比24.Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalation Therapy)起始充分治疗是降阶梯治疗策略成功的第一要素起始充分治疗是降阶梯治疗策略成功的第一要素停止经验性治疗的标准停止经验性治疗的标准对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低降钙素原水平和类似生物标记帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（2C）对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者,建议采取联合合治疗（2B）对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（2B）同样，对于肺炎链球菌的感染，超广谱内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的(2B)对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素。推荐针对多重耐药菌的联合用药推荐针对多重耐药菌的联合用药联合用药时抗菌药物应具备的条件联合用药时抗菌药物应具备的条件25.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要123联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用两者在体内发挥协同作用为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：条件：不同抗菌药物联合方案不同抗菌药物联合方案内酰胺类内酰胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类大环内酯类大环内酯类磺胺类磺胺类环丝氨酸环丝氨酸繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂慢效抑菌剂常可获得常可获得协同作用协同作用可能导致第一类药物活性减弱可能导致第一类药物活性减弱1234可获得可获得累加或累加或协同作用协同作用常可获得常可获得累加作用累加作用可产生可产生累加作用累加作用25.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114必要的联合治疗可提高治疗有效率必要的联合治疗可提高治疗有效率对于存在MDR菌感染危险因素患者，若基于当地的微生物学特点，选择恰当的联合治疗方案，可使经验性治疗的有效率达到 80%95%1自VAP患者(机械通气7天以及先前使用过抗菌药物)分离的84株病原菌对抗生素联合治疗的敏感率 226.Niederman MS,et al.Clin Chest Med.2011;32:51727.Trouillet JL,et al.AJRCCM 1998;157:531.l重症脓毒症患者经验性治疗不用超过3-5天，一旦获药敏结果，应尽快降级治疗，改用最有效单药治疗。l抗生素疗程一般为3-7天，对于临床反应较慢，感染灶无法引流或免疫缺陷患者应适当延长疗程。l若为非感染因素造成，应停用抗生素以减少耐药发生，降低不良反应。规范化抗生素的使用规范化抗生素的使用 起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌及时“重锤猛击”迅速起到临床和细菌学疗效根据培养结果和临床疗效，需要每日评估，实施“降阶梯治疗”方案，以减少耐药发生，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）+缩短疗程缩短疗程起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略“降阶梯降阶梯”治疗治疗（等级由（等级由1C提到提到1B）缩短疗程缩短疗程严重脓毒血症及脓毒症休克严重脓毒血症及脓毒症休克抗生素治疗策略的实践抗生素治疗策略的实践选择脓毒性休克经验性治疗药物选择脓毒性休克经验性治疗药物四大因素四大因素宿主特点宿主特点药物药物PK/PD感染部位感染部位当地流行病学当地流行病学3.Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据当地流行病学选择经验性治疗药物根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在存在MDR致病菌感染致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订导临床指南的修订3.Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324l脓毒症病原学仍以革兰氏阴性杆菌居多。l经验性治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌（泰能）l感染性休克及严重脓毒症系严重感染，应降阶梯治疗。总总 结结Thank Thank you!you!汇报结束谢谢大家!请各位批评指正