ICU压疮护理

ICU压疮护理的临床思维压疮护理的临床思维l是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。ICU压疮护理临床思维的作用压疮护理临床思维的作用l有效防控压疮，提高护理质量的基础l是为危重患者提供安全有效护理的前提l是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在l是推进护理专科化的关键环节l是护理专业化教育的紧迫任务ICU压疮护理临床思维存在的问题压疮护理临床思维存在的问题l被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程ICU压疮护理临床思维存在的问题压疮护理临床思维存在的问题l习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。lICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。ICU压疮护理临床思维存在的问题压疮护理临床思维存在的问题l依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。l表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。ICU护理中临床思维训练方法护理中临床思维训练方法l明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。l把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。压疮的评估压疮的评估l第一步：评估时否属于危险人群l第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法）l第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。压疮的评估压疮的评估-诺顿评分表诺顿评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思想敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常有失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321注：如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施压疮的评估压疮的评估-Braden项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分，高度危险；9分以下，极度危险。了解皮肤了解皮肤l人体最大的器官l占体重的16%，约4-5公斤l表面积约两平方米lPH值4.5-5.5，是弱酸性l皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠皮肤的结构皮肤的结构l表皮层l真皮层l皮下脂肪层l筋膜、肌肉组织及骨头了解压疮了解压疮l压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。l压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的l通过清创，把慢性伤口变为急性伤口l愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎l不要被伤口牵着鼻子走压疮形成的机制压疮形成的机制l压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。压疮的分期压疮的分期l第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印l第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现水泡l第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织l第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂压疮愈合分期压疮愈合分期l红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口l黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口l黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮l粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖各级处理原则各级处理原则l级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展l级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染l及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合l及处理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长压疮的预防压疮的预防l体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施l翻身技巧：侧卧位成30压疮的预防压疮的预防l减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头l新型材料：压疮的预防压疮的预防l研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。1.尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。2.更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。3.若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩压疮的预防压疮的预防l保护皮肤 保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力早晚擦洗受压部位新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料，水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料 压疮的预防压疮的预防l有效地沟通及健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的处理压疮的处理l期压疮的处理体位变换保护：水胶体敷料、减压敷料目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛 皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情压疮的处理压疮的处理l、期压疮l清创：自溶性、外科、机械、生物清创l清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。l新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对比透明半透性敷料透明半透性敷料l优点：1可以通过气体和蒸汽 2细菌和液体不能通过 3保持湿润，促进自溶性清创 4透明，易于观察伤口 5不需二层敷料 6适用于身体任意外形l缺点：1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 2不能用于感染伤口 3伤口表面新生上皮可能会被带走 水胶体敷料水胶体敷料l优点：1吸收小到中等渗液 2保持伤口湿润，促进自溶性清创 3保持神经末梢的湿润 4有利于上皮移行及肉芽组织生长 5可防止细菌侵入及防水 6舒适及减少摩擦缺点：1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口 2溶解后易被混淆为感染和有气味 3有损伤周围皮肤的危险，需增加保护使用方法：1片状水胶体覆盖伤口周围2厘米范围 2糊状水胶体填塞伤口1/2-2/3深度水凝胶敷料水凝胶敷料l优点：1可用于黑痂及黄色腐肉的清创 2为细胞移行提供湿润环境，利于上 皮移行及肉芽生长 3吸收小量渗液 4减轻局部症状，缓解疼痛 5不粘伤口l缺点：1对周围皮肤有浸渍 2多需要外层敷料 3无细菌屏障 4不适用感染和严重渗出的伤口藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料l优点：1有止血作用 2高吸收性 3可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口，易于使用和移出 4保护伤口基底，提供湿润愈合环境 5保持神经末梢湿润，减轻疼痛l缺点：1不适用于干的或焦痂的伤口 2需要二层敷料 3形成凝胶可能会与感染混淆泡沫类敷料泡沫类敷料l适应症：1部分或全层损伤 2大量渗出的伤口 3肉芽水肿，增生的伤口 4吸收排出物l优点：1高吸收性 2保持湿润环境，促进自溶清创 3无粘性，不损伤伤口周围皮肤 4也可用于肉芽增生的伤口 5易于使用和移出l缺点：1不能用于干性的伤口 2有些需外层敷料，用胶布或绷带固定l清创能力：水凝胶水胶体其他l吸收能力：海绵类藻酸盐水胶体l促进肉芽组织生长：水胶体藻酸盐海绵类l所有的伤口都有一个过程，并不是一个敷料一用到底Thank You!不尽之处，恳请指正！不尽之处，恳请指正！