抗感染基础知识培训PPT课件

抗感染基础知识培训抗感染基础知识培训日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌的细胞结构真菌的细胞结构细胞壁：葡聚糖细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:科赛斯米卡芬净细胞质：细胞质：P450P450酶酶唑类:氟康唑伊曲康唑伏立康唑细胞膜：麦角固醇细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型 DNADNA抗代谢药:氟胞嘧啶真菌的分类真菌的分类形态特性形态特性酵母菌酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如如 隐球菌隐球菌 念珠菌念珠菌霉菌（丝状菌）霉菌（丝状菌）多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成成 如如 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌等等二形型真菌二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地不同条件下可以两种形式存在，常为地方方 性分布的致病菌。如性分布的致病菌。如组织胞浆组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌酵母菌：单个细胞（酵母菌：单个细胞（A A），芽孢细胞（），芽孢细胞（B B）和假孢子（）和假孢子（C C）酵母菌的结构酵母菌的结构隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌医学重要的酵母菌分类医学重要的酵母菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌 毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌 酵母属酿酒酵母 红酵母属 光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌霉菌的结构霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌烟曲霉菌医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A抗真菌药物研制过程抗真菌药物研制过程0246810121416181950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005#of drugsNystatinB两性霉素两性霉素BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazole氟康唑氟康唑Itraconazole 伊曲康唑伊曲康唑Caspofungin科赛斯科赛斯Voriconazole 伏立康唑伏立康唑米卡芬净米卡芬净AnidulafunginPosaconazole泊沙康唑MoAbs?两性霉素两性霉素B脂质体脂质体Terbinafine系统性抗真菌药物的商品名系统性抗真菌药物的商品名真菌细胞壁真菌细胞壁双层磷脂膜双层磷脂膜抗真菌作用靶点抗真菌作用靶点麦角固醇麦角固醇-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-(1,3)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-(1,3)-葡聚糖合成葡聚糖合成GS棘白菌素类棘白菌素类 抑制酶类抑制酶类:卡泊芬净卡泊芬净,米卡芬净米卡芬净多烯类多烯类 与固醇结合与固醇结合:两性霉素两性霉素B,B,两性霉两性霉素素B B脂质体脂质体,制霉菌素制霉菌素唑类唑类 抑制负责合成的抑制负责合成的 CYP-450 CYP-450 酶酶:氟康唑氟康唑,伏立康唑伏立康唑,伊曲康唑伊曲康唑,泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类药物棘白菌素类药物 作用机制作用机制非竞争性抑制真菌的非竞争性抑制真菌的1,3-D 1,3-D 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶(GS)(GS)-葡聚糖对维持真菌细胞壁的完整性很重要葡聚糖对维持真菌细胞壁的完整性很重要念珠菌和曲霉菌细胞壁富含念珠菌和曲霉菌细胞壁富含1,3-D 1,3-D 葡聚糖葡聚糖曲霉等曲霉等 丝状真菌葡聚糖合成的主要部位在菌丝的顶端丝状真菌葡聚糖合成的主要部位在菌丝的顶端棘白菌素类药物作用于真菌后棘白菌素类药物作用于真菌后酵母细胞的溶解导致细胞死亡酵母细胞的溶解导致细胞死亡(杀真菌活性杀真菌活性)丝状真菌菌丝体顶端溶解丝状真菌菌丝体顶端溶解 使生长受到抑制并导致形态学异常、使其使生长受到抑制并导致形态学异常、使其失去侵袭性失去侵袭性念珠菌念珠菌 vs.vs.曲霉菌曲霉菌-科赛斯不同的作用形式科赛斯不同的作用形式0 hour3 hours24 hours白色念珠菌烟曲霉菌Control,24hCAS 1 g/mL,24h科赛斯科赛斯葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的（1 1，3 3）葡聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成葡聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因而能与两性霉素而能与两性霉素B B及唑类联用以治疗感染。及唑类联用以治疗感染。对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。对人体细胞无毒，副作用少对人体细胞无毒，副作用少念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少科赛斯和米开民的适应症科赛斯和米开民的适应症*美国适应症美国适应症真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇醇多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性 霉素霉素B B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450酶，酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。相互作用多，肝功能影响明显。两性霉素两性霉素B B作用机制作用机制A A、多烯类、多烯类1 1穿过真菌细胞壁穿过真菌细胞壁2 2，并与真，并与真菌细胞膜菌细胞膜4 4中的麦角固醇中的麦角固醇3 3结合。结合。B B、多烯类、多烯类1 1与麦角固醇与麦角固醇2 2的相互作用导的相互作用导致细胞膜中孔道致细胞膜中孔道3 3的形成。增加了细胞的形成。增加了细胞膜的通透性，导致细胞内许多小分子膜的通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏。物质外漏。两性霉素两性霉素B B的剂型的剂型两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐（脱氧胆酸盐（DOCDOC）脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B（L-AMBL-AMB）两性霉素两性霉素B B脂质复合体（脂质复合体（ABLC)ABLC)两性霉素两性霉素B B胶体悬液（胶体悬液（ABCDABCD）多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B B1.1.多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合 2.2.活性谱广泛，活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性对大多数真菌有抗菌活性 3.3.毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应4.4.脂型肾毒性有所改善脂型肾毒性有所改善三唑类药物作用机制三唑类药物作用机制羊毛甾醇羊毛甾醇1414 去甲基酶为细去甲基酶为细胞色素胞色素P450P450依赖酶。三唑类对人依赖酶。三唑类对人CYPCYP450450酶也有低程度的交叉抑制酶也有低程度的交叉抑制作用作用 氟康唑氟康唑有口服和静脉剂型有口服和静脉剂型能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。相对较少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物相对较少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物伊曲康唑伊曲康唑口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌孢子丝菌 对毛霉菌无效对毛霉菌无效伊曲康唑在肝脏代谢伊曲康唑在肝脏代谢 念珠菌株中已发现唑类交叉耐药念珠菌株中已发现唑类交叉耐药伊曲康唑：副作用多伊曲康唑：副作用多胃肠道不适胃肠道不适皮疹、搔痒皮疹、搔痒头痛头痛眩晕眩晕肝脏酶短暂性升高肝脏酶短暂性升高重度肝脏毒性（罕见）重度肝脏毒性（罕见）可能发生盐皮质潴积综合征可能发生盐皮质潴积综合征 伊曲康唑的副作用伊曲康唑的副作用-严重心血管事件严重心血管事件 由于有引起由于有引起严重心血管事件严重心血管事件的危险，禁止与西的危险，禁止与西沙必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵沙必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵同时使用同时使用伊曲康唑：药物间相互作用多伊曲康唑：药物间相互作用多药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与他克莫司、某些抗肿瘤药物（如长春新碱）、他克莫司、某些抗肿瘤药物（如长春新碱）、苯妥英、苯二氮、甲基强的松龙、地高辛、奎苯妥英、苯二氮、甲基强的松龙、地高辛、奎尼丁等。尼丁等。伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联用，其血清水平降低。用，其血清水平降低。伏立康唑伏立康唑伏立康唑是一广谱抗真菌药伏立康唑是一广谱抗真菌药有口服和胃肠外剂型有口服和胃肠外剂型对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光滑念珠菌等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等有滑念珠菌等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等有活性。活性。作用于作用于P450P450酶，药物间相互作用多酶，药物间相互作用多伏立康唑：副作用伏立康唑：副作用100%100%患者会出现异常的视网膜电流图谱；患者会出现异常的视网膜电流图谱；33%33%以上的患者有暂时的以上的患者有暂时的视力障碍视力障碍（闪光幻觉，常（闪光幻觉，常描述为象描述为象LSDLSD游伴颜色分辨能力改变，视力模糊，游伴颜色分辨能力改变，视力模糊，眼冒金星和畏光）；眼冒金星和畏光）；停药后副作用消失。停药后副作用消失。皮疹和光敏性：罕见于皮疹和光敏性：罕见于Stevens-Johnson Stevens-Johnson 综合综合征病例。征病例。肝酶水平升高肝酶水平升高(13%)(13%)。伏立康唑：药物间相互作用伏立康唑：药物间相互作用 环孢霉素环孢霉素、他克莫司他克莫司、长效巴比妥类、利、长效巴比妥类、利福平、利福布丁福平、利福布丁 苯妥英、磺脲类、他汀苯妥英、磺脲类、他汀类、生物碱类、钙通道阻滞剂、地西泮、卡类、生物碱类、钙通道阻滞剂、地西泮、卡马西平、麦角生物碱类马西平、麦角生物碱类 奥美拉唑、奎尼丁、奥美拉唑、奎尼丁、西罗莫司西罗莫司 、华法林、华法林 日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A侵袭性真菌感染的部位侵袭性真菌感染的部位真菌血症真菌血症深部真菌病深部真菌病表浅、皮肤和皮下真表浅、皮肤和皮下真菌感染菌感染脑脑 肺肺 心心 肝肝 脾脾 肾肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌感染的途径侵袭性真菌感染的途径副鼻窦副鼻窦血管内导管血管内导管肺肺食道食道皮肤皮肤肠肠生殖道生殖道消化道消化道胃胃侵袭性真菌感染常见的致病菌侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌机会性致病菌：念珠菌念珠菌 曲霉菌曲霉菌 隐球菌隐球菌 毛霉菌毛霉菌 镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下的病人低下的病人二形性真菌：二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病行后发病侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素免疫抑制免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病基础疾病：肿瘤、糖尿病药物：化疗、激素、免疫抑制剂药物：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：深静脉插管侵入性操作：深静脉插管广谱抗生素致菌群失调广谱抗生素致菌群失调其他其他常见真菌感染的科室常见真菌感染的科室血液科：血液科：化疗致粒细胞减少患者化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等实体移植科：肝、肾移植等 ICU ICU各种重症患者各种重症患者真菌感染诊断的基本思路真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：临床特征：症状及体征症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，清学，PCRPCR等等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则真菌感染的诊断标准与治疗原则*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group2008 EORTC/MSG曲霉曲霉/毛霉菌毛霉菌确诊病例确诊病例2008 EORTC/MSG念珠菌念珠菌/隐球菌隐球菌确诊病例确诊病例 2008 EORTC/MSG宿主因素宿主因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少:中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5*1033周周前前9090天内接受天内接受T T细胞抑制剂治疗细胞抑制剂治疗 先天性严重免疫缺陷先天性严重免疫缺陷2008 EORTC/MSG临床标准临床标准1.1.下呼吸道感染下呼吸道感染:1:1项项CTCT表现表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征新月形空气征实变区域内出现空腔实变区域内出现空腔2.2.支气管炎支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等3.3.鼻及鼻窦感染鼻及鼻窦感染:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4.4.中枢神经系统感染中枢神经系统感染:1:1项表现项表现影像学检查提示局灶表现影像学检查提示局灶表现CTCT或磁共振脑膜增厚或磁共振脑膜增厚 5.5.扩散性念珠菌病扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出2008 EORTC/MSG微生物学标准微生物学标准直接检测直接检测(细胞学、直接镜检、培养细胞学、直接镜检、培养)霉菌霉菌 痰液痰液/支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液/支气管刷检支气管刷检/鼻鼻窦样本检测窦样本检测霉菌的成分霉菌的成分培养发现霉菌培养发现霉菌间接检测间接检测(抗原或细胞壁成分抗原或细胞壁成分)曲霉：曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GMGM检测检测除隐球菌和接合菌外：除隐球菌和接合菌外：G G检验检验治疗策略治疗策略治治疗诊断断0363738394041Temperature培养培养+组织活活检+-7071421283542495663-140.1110Days of neutropenia-Granulocytes经验经验可疑可疑可疑可疑预预防防防防危危危危险险因素因素因素因素针对确确诊抢先先临床床诊断断Galacto-mannan真菌感染真菌感染-实验室诊断实验室诊断直接镜检及组织病理学直接镜检及组织病理学真菌培养真菌培养血清学检测血清学检测PCRPCR：不能常规用于临床：不能常规用于临床口腔念珠菌氢氧化钾标本口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检染色直接镜检实验室检查：组织病理学实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝菌丝孢子孢子真菌培养真菌培养方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌霉菌的鉴定通常是以它们霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子无性孢子的显微镜检查为的显微镜检查为基础的基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本念珠菌显色培养基念珠菌显色培养基CHROMagar CandidaCHROMagar Candida酵母菌生理学试验酵母菌生理学试验碳源同化碳源同化API20 CAUX试剂盒ID32C 酵母鉴定系统酵母菌抗真菌药物的判定折点酵母菌抗真菌药物的判定折点#粘膜中酵母菌粘膜中酵母菌 ；*非非 NCCLS NCCLS标准标准;霉菌的鉴定霉菌的鉴定观察形态结构观察形态结构真菌病诊断真菌病诊断-血清学检测血清学检测血清学实验室检测体液中的血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体真菌抗原或抗体G-testG-test 检测真菌感染的定性试验，检测真菌感染的定性试验，检测检测-D-D-葡葡聚糖聚糖半乳甘露糖半乳甘露糖GMGM 抗原检测用于抗原检测用于侵袭性曲霉病诊侵袭性曲霉病诊 断断血清学方法受特异性和敏感性的限制血清学方法受特异性和敏感性的限制日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同室的分布不同念珠菌血症念珠菌血症以以白色念珠菌为主，白色念珠菌为主，但但有下降趋势有下降趋势，其他非其他非白念白念如：如：占总病例占总病例约约 50 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）念珠菌的分类念珠菌的分类白色念珠菌白色念珠菌 最常见最常见热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药克柔念珠菌克柔念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 两性霉素两性霉素B B耐药耐药其他其他常见有致病意义的念珠菌常见有致病意义的念珠菌侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病全身性念珠菌病的诊断全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低于很难确诊，血培养阳性率低于50%50%大部分为念珠菌菌血症大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗：治疗：氟康唑，科赛斯氟康唑，科赛斯 ，两性霉素，两性霉素B B或脂型，伏立康唑，伊曲或脂型，伏立康唑，伊曲康唑康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物ARTEMIS中国念珠菌病原构成念珠菌病原构成-时间变迁时间变迁朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2007 2007占占总总菌菌株株的的%ARTEMIS 中国耐氟康唑菌株耐氟康唑菌株%（直径（直径=14mm）01 02 03 04 05 总计总计克柔克柔 0 81.3 35.0 66.7 82.7 种属种属氟康唑的耐药情况氟康唑的耐药情况朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2007 2007ARTEMIS 中国耐伏立康唑菌株耐伏立康唑菌株%（直径（直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光晕光晕”病理特点病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997;15:139J Clin Oncol 1997;15:139侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死CTCT表现表现直径直径1cm1cm实性结节及周实性结节及周围毛玻璃样围毛玻璃样“光晕光晕”病理特点病理特点中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变肺部肺部CTCT表现的演变：新月气影征表现的演变：新月气影征发热伴中性粒细胞减少患者发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌疗法经验性抗真菌疗法定义：定义：中性粒细胞计数中性粒细胞计数500500个细胞个细胞/ul/ul，或中性粒细胞计数虽为，或中性粒细胞计数虽为1000/ul1000/ul但预测会在但预测会在1 1到到2 2天内下降到天内下降到500500个细胞个细胞/ul/ul体温至少超过体温至少超过1 1小时小时IDSAIDSA指南指南前前3 3天天治治疗疗过过程程中中持持续续发发热热：病病因因不不明。抗生素治疗明。抗生素治疗在第在第4-54-5天，重新评估患者天，重新评估患者继继续续初初始始的的抗生素治疗抗生素治疗更换抗生素更换抗生素如如果果在在第第4-74-7天天仍仍持持续续发发热热，无无迹迹象象显显示示中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症即即将将消消退退，应应添添加加抗抗真真菌菌药药物物，更更换换或或不不更换抗生素更换抗生素经验性治疗药物选择经验性治疗药物选择覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌棘白菌素棘白菌素两性霉素两性霉素B B伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑科赛斯用于经验性治疗的优势科赛斯用于经验性治疗的优势体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者安全性好安全性好药物间相互作用少药物间相互作用少与其它抗真菌药物联用有协同作用与其它抗真菌药物联用有协同作用