急性心肌梗塞的急救和现代治疗

AMI的急救和现代治疗的急救和现代治疗中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心血管病研究所心血管病研究所杨杨 跃跃 进进 唐熠达唐熠达AMI的病理生理 冠脉冠脉斑块破裂斑块破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性恶性心律失常（如心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡AMI诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，持续胸痛因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下壁（）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联）导联ST 或或CLBBB即可确诊。不必即可确诊。不必等待酶学结果。等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现的特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无痛剧烈，无ECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30,含含NTG未恢未恢复者；复者；年龄年龄70岁；岁；发病发病12小时；小时；无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。禁忌症禁忌症-怕出血并发症怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（不能控制的高血压（160/110mmHg）；）；半年内半年内TIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。溶栓剂溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）尿激酶）S.K （链激酶）（链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）（重组链激酶，上海）其它如其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）活剂复合物）溶栓治疗方案溶栓治疗方案溶前口服溶前口服ASA300mg，记录基础，记录基础ECG，化验血八项，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200万万IU0.9%NS100ml静点静点30 完毕；完毕；溶栓开始后溶栓开始后2-3小时内每小时内每30 做做ECG一份；密切观察患者一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。变化和出血倾向。24小时内定时测小时内定时测CPK和和MB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；溶栓溶栓8小时起用肝素小时起用肝素7500U IH Q12h 7天，同时服天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改天，然后改50mg Qd，终身服药。，终身服药。溶栓后监测溶栓后监测ACT和出、凝血指标；和出、凝血指标；再通率约再通率约60-70。r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心方案（高润霖等，中华心血管病杂志血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt 90；r-tPA输毕立即给肝素输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持小时（维持aPTT60Sec 左右）；左右）；改皮下肝素改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；天；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；溶后溶后45 -1Hr多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：）：180-183）万万IU5GS100ml ivgtt(60）；）；ASA 0.3 Qd；溶后溶后12hr测测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 也也应溶栓，应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大，也要溶栓，因有大量存活心肌量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅颅内出血的并发症，应让家属了解并签字内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。年轻高危患者，费用不是问题时，应首选年轻高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 再通率高（再通率高（80%对对60%）60 TIMI III级血流率高级血流率高 （50-55%对对40-45）90 再通率与再通率与rt-PA相当（相当（80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PA相当相当国产制剂：国产制剂：葡激酶，高院长在组织做大规模葡激酶，高院长在组织做大规模 临床试验临床试验(十五攻关十五攻关)r-PA(凯松凯松)，正，正做做二期二期临床试验临床试验溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析项荟萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348)溶栓治疗溶栓治疗 (n=1377)P值值病死率：病死率：30天天4.4%6.6%0.026月月5.1%7.5%0.039ReMI30天天2.9%5.3%0.0026月月4.2%8.4%0.0001两者两者30天天7.2%(40%)11.9%0.0016月月9.6%(37%)15.2%0.0001脑卒中脑卒中30天天0.66%1.88%0.01颅内出血颅内出血 30天天0.07%1.09%0.001直接直接PTCA优于溶栓治疗！优于溶栓治疗！急诊急诊PTCA支架植入与支架植入与PTCA对比对比Zwolle研究研究(n=227):原发支架植入原发支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3%0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存无事件存活活95%80%0.012STENTPAMI研究研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架肝素涂层支架 vsPTCAP值值6月月TVR7.5%17%0.001死亡、死亡、TVR、脑、脑卒中联合终点卒中联合终点12.4%21%0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs 支架支架Reopro vs PTCA6月主要不良事件月主要不良事件10.9%10.8%20%可见，可见，AMI原发支架植入又优于原发支架植入又优于PTCA！急诊急诊PTCA支架的缺点支架的缺点 时间延搁时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院难以普及到基层医院 费用高费用高小剂量溶栓PTCA联合疗法溶栓和溶栓和PTCA的优的优势互补势互补，使再通率，使再通率90%,TIMI III级血级血流率流率80PACT研究研究 60min造影开通率造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率级血流率 挽救性挽救性PTCA 77 直接直接PTCA 79Speed研究：研究：62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%从冠脉再通到心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护心肌、保护MI区功能，降低病死率区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心不能实现心 肌再灌注肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（支架植入后，可出现血流受损（30%）IRCA再通达再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注肌再灌注评价心肌再灌注的指标 TIMI 血流血流(0、I、II、III级级)TIMI血流帧数血流帧数(TIMI Frame Count，TFC）心肌显影心肌显影(Myocardial Blush)ECG上抬上抬ST段回到等电位线段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱导丝血流频谱 心肌声学造影（心肌声学造影（Contrast Echo)TIMI血流与血流与AMI病死率病死率 通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流血流(级级)流速流速 心肌灌注心肌灌注 30天病死率天病死率 I II III GUSTO Angiographic Substudy(n=2341)TIMI血流帧数血流帧数(TIMI Frame Count,TFC)TIMI血流的定量指标血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值：正常值：全长全长(cm)正常值正常值(帧帧)校正校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27(平均平均21)LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:879-888心肌显影心肌显影(Myocardial blush)评价心肌微血管的造影剂充盈和排空评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分级分级 心肌显影心肌显影 显影排空显影排空 0 (-)或或()(-)I +造影剂滞留造影剂滞留+(至下一次造影至下一次造影)II +造影剂滞留造影剂滞留+(下次造影时消失下次造影时消失)III +排空快，不滞留排空快，不滞留TIMI Flow vs.Actual PerfusionMyocardial BlushTIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the microvascular level,wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.Myocardial BlushFollowing contrast injection into the coronary arteries,there is late filling of the distal capillaries,which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush,it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.Mortality(%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 P Pn=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blush persistson next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gibson CM,et al.Circulation.2000;101:125-130.Doppler 血流频谱血流频谱 通过血流速度，间接反映心肌灌注通过血流速度，间接反映心肌灌注 CRF,心肌声学显影心肌声学显影 通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心 肌灌注好坏肌灌注好坏ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution)间接反映心肌灌注好坏。间接反映心肌灌注好坏。ST段回落段回落50%对对 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好预测死亡。能更好预测死亡。影响心肌灌注的因素影响心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）包括血小板聚集）微血管痉挛微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应）微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应）微血管完整性破坏（微血管完整性破坏（Microcirculation Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 机械措施：减少冠脉栓塞机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting)远端保护装置远端保护装置 血栓旋吸术血栓旋吸术 药物保护药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 腺苷腺苷(Adenosine)中药中药(通心络通心络?)保护微血管保护微血管 IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION?27 vein graftsWebb et al.JACC 1999DIRECT STENTING IN AMIComparison of three stenting techniques in acute MI angioplasty:3 comparable groups161 pts:balloon+stents64 pts:direct stenting23 pts:Reopro+balloon+stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group(97%versus 87%)B.Chevalier et al.Eur Heart J 1999;20:505.机械措施（远端保护装置）球囊堵塞装置球囊堵塞装置(Balloon Occlusive Devices)PercuSurge 保护钢丝保护钢丝(Guardwire，Medtronic)滤过装置滤过装置(Filter Devices)Angioguard(Cordis)血栓吸除装置血栓吸除装置(Thrombectomy Devices)Angiojet X-SizerSAFER TRIAL:MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized)住院期间住院期间 30天天保护钢丝组保护钢丝组 （n=273)8.8%9.9%非保护钢丝组（非保护钢丝组（n=278)17.3%19.8%Baim et al,Circulation 2002;105:1285-90Amann FW,Sutsch G.TCT 2000Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center Experience Blush 318.8%Blush 354.5%Note:CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data-TIMI 4,10A,10B,14,&LIMIT TrialsTHROMBECTOMY IN AMIIn case of large amount of thrombus(10%of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet(Possis*)has been used by Nakagawa et al.(AJC 1999)with a 93%rate of TIMI III flowX-szer(Endicor*)has recently studied by Reimers et al.With a 92%TIMI III rate药物保护血小板血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗阿昔单抗(ReoPro,Abciximab)腺苷腺苷(Adenosine)中药：通心络中药：通心络?IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂 改善溶栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率(TIMI 14,SPEED)改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和和Neumann通心络保护兔通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤和微血管的完整性和微血管的完整性 NO ,ET 循环血内皮细胞计数循环血内皮细胞计数(CBC)心肌心肌MDA ,SOD ,NOS 梗塞面积梗塞面积 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻心肌超微结构损伤轻 硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用降脂药降脂药AMI药物治疗药物治疗硝酸酯硝酸酯NTG、异舒吉、爱倍、异舒吉、爱倍等；等；NTG ivgtt 10-20 g/min 48小时，同时用口服制剂；小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力、室壁张力 ，抑制左室扩大和重构，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；预防心衰发生；是是AMI的必用药物之一；的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。时易发生。-受体阻滞剂受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺等；乐克、氨酰心胺等；使使HR、SBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构（我改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构（我们的实验室资料）；们的实验室资料）；改善预后；改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而（根据具体情况而定）；定）；副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。、使心衰加重。ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利普利”类；类；抑制循环和组织中的抑制循环和组织中的RAA系统活性；系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；患者的预后；SAVE研究显示，对研究显示，对LVEF150bpm），），BP：同步直流电复律：同步直流电复律 （100-150ws）；心室率慢者（）；心室率慢者（150bpm,血液动力学不稳定：同步电复律（血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）；）；Hr150bpm,血液动力学稳定：控制心室率。血液动力学稳定：控制心室率。有心衰：西地兰有心衰：西地兰IV、胺碘酮；、胺碘酮；无心衰：无心衰：-受体阻滞剂、胺碘酮。受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常：下壁交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理；多见，不必处理；心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。缓慢心律失常缓慢心律失常窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5-1mg IV；若伴；若伴BP，升压后窦缓可消失。升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型型AVB：观察；：观察；II-II型、型、IIIAVB：临时起搏。：临时起搏。束支阻滞：新发单束支阻滞束支阻滞：新发单束支阻滞P-R延长延长 观察观察 原有双束支阻滞原有双束支阻滞 P-R正常正常 新发双束支阻滞新发双束支阻滞 易发生完易发生完 新发三束支阻滞新发三束支阻滞 全全AVB,应应 CLBBB与与CRBBB交替交替 临时起搏临时起搏 低血压低血压多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因：迷走神经过度反射（原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射）低血容量、药物过量、低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、心源性休克、气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：急救：啊托品：0.5-1mg IV，5-10 可重复一次；可重复一次；多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升压升压；血压很低者血压很低者(18mmHg）；）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；干、湿罗音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP，SV和和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。用药：利尿、扩血管、强心剂。心衰的治疗措施心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量可重复，总量15mg，减轻肺水肿有特效减轻肺水肿有特效 机制：控张机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静镇静利尿剂：首选速尿利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排；有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PCWP 减轻肺水肿；减轻肺水肿；扩扩A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：硝普钠：10-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量，使血压维持在使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。NTG：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分（分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po218mmHg；治则是升压、治则是升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。用药用药升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-10 g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 g/min，可，可 SV和和CO，降低，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。力学。一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手术前的辅助。本身不能改善心手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。源性休克的预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。机械并发症机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电电机械分离；机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段段，都应首，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗 PTCA支架植入支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗降脂治疗左室冠脉造影左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计估计PTCA难以成功）难以成功）CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩大和心心脏扩大和心衰产生衰产生 非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成扩大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至甚至心源性休克或猝死的风险，心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做患者在恢复期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗（，并行血运重建治疗（PTCACABG）谢谢 谢谢 大大 家家