心血管疾病介入诊断治疗

介入诊断治疗的 护理 心血管内科监护室心血管内科监护室 邢邢 攸攸 红红 5/5/20241心血管疾病介入诊断1 1 心血管疾病心血管疾病的介入的介入 诊断治疗：诊断治疗：2 2 外周血管疾病外周血管疾病的介入的介入诊断治疗：诊断治疗：5/5/20242概述与背景概述与背景冠状动脉成形术作为冠状动脉成形术作为冠状动脉血管重建的冠状动脉血管重建的一种非外科方法，于一种非外科方法，于19771977年引入。该技术年引入。该技术基本操作是将一根前基本操作是将一根前端尖细球囊导管送至端尖细球囊导管送至冠状动脉狭窄段，充冠状动脉狭窄段，充盈球囊后去充盈，然盈球囊后去充盈，然后撤出导管。后撤出导管。5/5/20243PCI范畴范畴经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Percutaneous Coronary Intervention PCI)Coronary Intervention PCI)开始时仅限于开始时仅限于球囊血管成形术既为经皮腔内冠状动脉成形术球囊血管成形术既为经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronry Percutaneous Transluminal Coronry Angioplasty PTCA,),Angioplasty PTCA,),目前还包括能够解除冠目前还包括能够解除冠状动脉狭窄的其它新技术。旋切、定向切除、状动脉狭窄的其它新技术。旋切、定向切除、抽吸切除、激光血管成形术、冠状动脉支架植抽吸切除、激光血管成形术、冠状动脉支架植入术和其他治疗冠状动脉粥样硬化的导管器械，入术和其他治疗冠状动脉粥样硬化的导管器械，都属与都属与PCIPCI范畴。范畴。5/5/20244心血管疾病的介入诊断治疗5/5/20245主动脉造影同时显示 -左、右冠状动脉图像5/5/20246 正常选择性左冠状动脉造影图像5/5/20247 正常选择性右冠状动脉造影图像5/5/20248冠状动脉狭窄介入术前后差别、冠状动脉狭窄介入术前后差别、冠脉急性血栓形成冠脉急性血栓形成急性心肌梗死急性心肌梗死发生发生时造影图像时造影图像5/5/20249冠状动脉球囊预装支架-扩张后的图像10-20ATM5/5/202410药药物涂物涂层层支架的支架的临临床床应应用：用：能够使支架术后再狭窄率明显下降，能够使支架术后再狭窄率明显下降，由由15-25%15-25%降至降至5-7%5-7%，糖尿病病人由，糖尿病病人由50%50%降至降至10%10%左右。左右。5/5/202411介入诊断治疗术前的准备和护理介入诊断治疗术前的准备和护理 -再狭窄的发生（术后再狭窄的发生（术后3-63-6个月）个月）普通金属裸支架：非糖尿病病人普通金属裸支架：非糖尿病病人15-25%15-25%，糖尿病病，糖尿病病人约：人约：50%50%；支架每多；支架每多1 1毫米，再狭窄增加毫米，再狭窄增加1%1%；5/5/202412PCI成功的判定成功的判定血管造影成功血管造影成功 成功的成功的PCIPCI手术是使受治靶血管的管手术是使受治靶血管的管腔明显扩大。在广泛应用支架前，成功的腔明显扩大。在广泛应用支架前，成功的PCIPCI是最小狭窄管腔直径减少至是最小狭窄管腔直径减少至50%50%同时达到同时达到TIMITIMI血流血流3 3级，随着包括冠状动脉支架在内的级，随着包括冠状动脉支架在内的先进技术的出现，判断最佳血管造影结果的标先进技术的出现，判断最佳血管造影结果的标准是残余狭窄准是残余狭窄20%20%5/5/202413PCIPCI成功的判定成功的判定手术成功手术成功 PCIPCI成功应当是血管造影成功，并且住院期成功应当是血管造影成功，并且住院期间没有严重的临床并发症，如死亡、心肌梗死、间没有严重的临床并发症，如死亡、心肌梗死、急诊急诊CABGCABG。临床成功临床成功 PCIPCI临床短期成功的标准包括解刨形态成功临床短期成功的标准包括解刨形态成功和介入手术成功，术后患者心肌缺血的症状与和介入手术成功，术后患者心肌缺血的症状与体征缓解。临床长期成功是临床短期成功的延体征缓解。临床长期成功是临床短期成功的延续，术后心肌缺血的症状与体征缓解在续，术后心肌缺血的症状与体征缓解在6 6个月个月以上。以上。5/5/202414介入手术并发症介入手术并发症死亡死亡MIMI急诊急诊CABGCABG卒中卒中肾功能衰竭肾功能衰竭 血管径路并发症血管径路并发症 5/5/202415介入手术并发症介入手术并发症出血出血-动脉或静脉穿刺部位出血，可表现为动脉或静脉穿刺部位出血，可表现为 腹膜后出血腹膜后出血闭塞闭塞-穿刺部位由于血栓、夹层、或其他机制穿刺部位由于血栓、夹层、或其他机制造成的需要行外科修补的动脉完全闭塞。造成的需要行外科修补的动脉完全闭塞。夹层夹层-夹层发生在经皮穿刺部位。夹层指动脉壁受损，夹层发生在经皮穿刺部位。夹层指动脉壁受损，导致内膜（内膜下）层撕裂和分离。导致内膜（内膜下）层撕裂和分离。假性动脉瘤假性动脉瘤-假性动脉瘤指导管插入部位的动脉发生瘤假性动脉瘤指导管插入部位的动脉发生瘤样扩张。样扩张。动动-静脉瘘静脉瘘-指动脉入路和静脉入路之间的连接，多数表指动脉入路和静脉入路之间的连接，多数表现为连续性杂音。现为连续性杂音。5/5/202416 介入诊断治疗术前介入诊断治疗术前 准备和护理准备和护理5/5/202417介入诊断治疗术前介入诊断治疗术前 心理护理和一般处理心理护理和一般处理1 1 1 1 充分宣教介入诊断治疗的必要性、安全性充分宣教介入诊断治疗的必要性、安全性充分宣教介入诊断治疗的必要性、安全性充分宣教介入诊断治疗的必要性、安全性和有效性；和有效性；和有效性；和有效性；2 2 2 2 术前术后注意事项，物品准备。术前术后注意事项，物品准备。术前术后注意事项，物品准备。术前术后注意事项，物品准备。3 3 3 3 向病人发放知情同意书，简介此项检查治向病人发放知情同意书，简介此项检查治向病人发放知情同意书，简介此项检查治向病人发放知情同意书，简介此项检查治疗的过程，让病人有一定的认识；疗的过程，让病人有一定的认识；疗的过程，让病人有一定的认识；疗的过程，让病人有一定的认识；4 4 4 4 术前晚若病人紧张，可口服镇静药物以帮术前晚若病人紧张，可口服镇静药物以帮术前晚若病人紧张，可口服镇静药物以帮术前晚若病人紧张，可口服镇静药物以帮助病人放松；手术当日晨或中午应禁食；助病人放松；手术当日晨或中午应禁食；助病人放松；手术当日晨或中午应禁食；助病人放松；手术当日晨或中午应禁食；5 5 5 5 术前也应向家属交待手术程序及风险，并术前也应向家属交待手术程序及风险，并术前也应向家属交待手术程序及风险，并术前也应向家属交待手术程序及风险，并必须签署手术志愿书。必须签署手术志愿书。必须签署手术志愿书。必须签署手术志愿书。5/5/202418术前重要准备药物的使用和注意术前重要准备药物的使用和注意 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林的正确应用：的正确应用：的正确应用：的正确应用：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林的作用机制主要是通过花生四烯的作用机制主要是通过花生四烯的作用机制主要是通过花生四烯的作用机制主要是通过花生四烯酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活，酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活，酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活，酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活，从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉内白色血栓的形成。人体研究和动物实验表明：内白色血栓的形成。人体研究和动物实验表明：内白色血栓的形成。人体研究和动物实验表明：内白色血栓的形成。人体研究和动物实验表明：阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在50-15050-15050-15050-150毫克毫克毫克毫克/日的剂量情况下，对于日的剂量情况下，对于日的剂量情况下，对于日的剂量情况下，对于血小板的抑制都是有效的；阿司匹林血小板的抑制都是有效的；阿司匹林血小板的抑制都是有效的；阿司匹林血小板的抑制都是有效的；阿司匹林100100100100毫克毫克毫克毫克/日，即可达到有效确定的抗血小板的作用，同日，即可达到有效确定的抗血小板的作用，同日，即可达到有效确定的抗血小板的作用，同日，即可达到有效确定的抗血小板的作用，同时副作用较少；时副作用较少；时副作用较少；时副作用较少；5/5/202419术前重要准备药物的使用和术前重要准备药物的使用和注意注意波立维（氯吡格雷片波立维（氯吡格雷片-PLAVIX-PLAVIX）的应用：的应用：副作用很少，抗血小板作用起效迅速，副作用很少，抗血小板作用起效迅速，口服口服2 2小时起效，小时起效，6 6小时达到最大作用强小时达到最大作用强度。度。7575毫克毫克/片，首先负荷量片，首先负荷量300300毫克，毫克，后后7575毫克，毫克，1 1次次/日；对于置入药物涂层日；对于置入药物涂层支架病人，要求：至少服用至支架病人，要求：至少服用至术后术后9 9个月个月（CYPHER-CYPHER-雷帕酶素涂层支架）雷帕酶素涂层支架）-至至1212个个月月，特别是，特别是TAXUS-TAXUS-紫杉醇涂层支架。紫杉醇涂层支架。5/5/202420术前重要准备药物的使用和注意术前重要准备药物的使用和注意钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用：在冠心病病人中，有相当在冠心病病人中，有相当在冠心病病人中，有相当在冠心病病人中，有相当部分比例病人在冠状动脉粥样部分比例病人在冠状动脉粥样部分比例病人在冠状动脉粥样部分比例病人在冠状动脉粥样硬化基础上，伴有严重的冠状硬化基础上，伴有严重的冠状硬化基础上，伴有严重的冠状硬化基础上，伴有严重的冠状动脉痉挛动脉痉挛动脉痉挛动脉痉挛-Spasm-Spasm-Spasm-Spasm，而产生更加，而产生更加，而产生更加，而产生更加严重心肌的缺血严重心肌的缺血严重心肌的缺血严重心肌的缺血典型的是变典型的是变典型的是变典型的是变异性心绞痛；异性心绞痛；异性心绞痛；异性心绞痛；冠状动脉内进行球囊扩张和冠状动脉内进行球囊扩张和冠状动脉内进行球囊扩张和冠状动脉内进行球囊扩张和支架置入高压扩张的刺激，也支架置入高压扩张的刺激，也支架置入高压扩张的刺激，也支架置入高压扩张的刺激，也会诱发冠状动脉痉挛，甚至在会诱发冠状动脉痉挛，甚至在会诱发冠状动脉痉挛，甚至在会诱发冠状动脉痉挛，甚至在进行冠脉造影造影导管就会刺进行冠脉造影造影导管就会刺进行冠脉造影造影导管就会刺进行冠脉造影造影导管就会刺激冠脉痉挛，其中最常见的就激冠脉痉挛，其中最常见的就激冠脉痉挛，其中最常见的就激冠脉痉挛，其中最常见的就是是是是RCARCARCARCA。5/5/202421术前重要准备药物的使用和注意术前重要准备药物的使用和注意钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用：防止冠脉痉挛最有效的防止冠脉痉挛最有效的防止冠脉痉挛最有效的防止冠脉痉挛最有效的药物：硝酸盐制剂，钙离子拮抗剂；药物：硝酸盐制剂，钙离子拮抗剂；药物：硝酸盐制剂，钙离子拮抗剂；药物：硝酸盐制剂，钙离子拮抗剂；因此正规的术前准备：要求在冠脉介入术因此正规的术前准备：要求在冠脉介入术因此正规的术前准备：要求在冠脉介入术因此正规的术前准备：要求在冠脉介入术前应用钙离子拮抗剂，目前最常应用的前应用钙离子拮抗剂，目前最常应用的前应用钙离子拮抗剂，目前最常应用的前应用钙离子拮抗剂，目前最常应用的是是是是硫氮卓酮（合心爽，恬尔心等）硫氮卓酮（合心爽，恬尔心等）硫氮卓酮（合心爽，恬尔心等）硫氮卓酮（合心爽，恬尔心等）-其其其其主要作用机制为扩张冠脉微小血管，但主要作用机制为扩张冠脉微小血管，但主要作用机制为扩张冠脉微小血管，但主要作用机制为扩张冠脉微小血管，但若病人术前因高血压已经服用钙离子拮若病人术前因高血压已经服用钙离子拮若病人术前因高血压已经服用钙离子拮若病人术前因高血压已经服用钙离子拮抗剂抗剂抗剂抗剂波依定，拜心同等药物时，可不波依定，拜心同等药物时，可不波依定，拜心同等药物时，可不波依定，拜心同等药物时，可不必再服用硫氮卓酮。根据病人情况一般必再服用硫氮卓酮。根据病人情况一般必再服用硫氮卓酮。根据病人情况一般必再服用硫氮卓酮。根据病人情况一般15-3015-3015-3015-30毫克毫克毫克毫克/次，次，次，次，3 3 3 3次次次次/日，应监督医嘱执日，应监督医嘱执日，应监督医嘱执日，应监督医嘱执行。行。行。行。5/5/202422术前重要准备药物的使用和术前重要准备药物的使用和注意注意硝酸盐制剂硝酸盐制剂硝酸盐制剂硝酸盐制剂的应用的应用的应用的应用:1.1.扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管减少回心血量、减轻前负荷；减少回心血量、减轻前负荷；减少回心血量、减轻前负荷；减少回心血量、减轻前负荷；2.2.2.2.扩张外周动扩张外周动扩张外周动扩张外周动脉减轻心脏后负荷；脉减轻心脏后负荷；脉减轻心脏后负荷；脉减轻心脏后负荷；3.3.3.3.直接扩张冠状动脉；直接扩张冠状动脉；直接扩张冠状动脉；直接扩张冠状动脉；4.4.4.4.扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端小冠脉血管的收缩，减少血小板聚集。小冠脉血管的收缩，减少血小板聚集。小冠脉血管的收缩，减少血小板聚集。小冠脉血管的收缩，减少血小板聚集。静脉静脉静脉静脉:5,10-20ug/min5,10-20ug/min5,10-20ug/min5,10-20ug/min开始开始开始开始,5-10min,5-10min,5-10min,5-10min后开始增加；后开始增加；后开始增加；后开始增加；监测血压和临床反应；监测血压和临床反应；监测血压和临床反应；监测血压和临床反应；但是心率但是心率但是心率但是心率110110110110次次次次/分分分分,平均血压平均血压平均血压平均血压80mmHg,SBP90mmHg,80mmHg,SBP90mmHg,80mmHg,SBP90mmHg,80mmHg,SBP90mmHg,或已经达到或已经达到或已经达到或已经达到200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min应停用应停用应停用应停用;停用后停用后停用后停用后12h12h12h12h敏感度即可恢复。敏感度即可恢复。敏感度即可恢复。敏感度即可恢复。5/5/202423术前重要准备药物的使用和注意术前重要准备药物的使用和注意 口服口服口服口服:硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯（硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯（硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯（硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯（ISDN):ISDN):ISDN):ISDN):正正正正规的使用方法：间断给药保证无药间期，是规的使用方法：间断给药保证无药间期，是规的使用方法：间断给药保证无药间期，是规的使用方法：间断给药保证无药间期，是避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的方法。恢复敏感性需要方法。恢复敏感性需要方法。恢复敏感性需要方法。恢复敏感性需要14141414小时无药间期。小时无药间期。小时无药间期。小时无药间期。正确的给药方案正确的给药方案正确的给药方案正确的给药方案应是：应是：应是：应是：8 8 8 8：00AM00AM00AM00AM，3 3 3 3：00PM00PM00PM00PM；应；应；应；应注意的是：硝酸盐制剂可加重：呼吸的通气注意的是：硝酸盐制剂可加重：呼吸的通气注意的是：硝酸盐制剂可加重：呼吸的通气注意的是：硝酸盐制剂可加重：呼吸的通气-血流灌注比例的失调，导致病人出现低氧血血流灌注比例的失调，导致病人出现低氧血血流灌注比例的失调，导致病人出现低氧血血流灌注比例的失调，导致病人出现低氧血症的加重、低血压反射性心跳加快；有报道：症的加重、低血压反射性心跳加快；有报道：症的加重、低血压反射性心跳加快；有报道：症的加重、低血压反射性心跳加快；有报道：静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性，静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性，静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性，静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性，因此有可能增加肝素用量。因此有可能增加肝素用量。因此有可能增加肝素用量。因此有可能增加肝素用量。5/5/202424术前重要准备药物的使用和术前重要准备药物的使用和注意注意 对于对于对于对于轻度肾功能不全病人（轻度肾功能不全病人（轻度肾功能不全病人（轻度肾功能不全病人（血肌酐轻度血肌酐轻度血肌酐轻度血肌酐轻度升高升高升高升高150mmol/L)150mmol/L)150mmol/L)70y70y）、既往有过心肌梗塞病史、）、既往有过心肌梗塞病史、心房纤颤、前壁、广泛前壁心肌梗死、心房纤颤、前壁、广泛前壁心肌梗死、1/31/3以上肺部湿罗音、低血压以上肺部湿罗音、低血压(SP90mmHg)(SP100(100次次/分分)、窦性心动过缓、窦性心动过缓(50(50次次/分分)或有或有IIII度以上房室传导阻滞、严重的未良度以上房室传导阻滞、严重的未良好控制的糖尿病等。好控制的糖尿病等。5/5/202426 介入诊断治疗术后介入诊断治疗术后 观察护理观察护理5/5/202427 心血管体征的心血管体征的监护监护心律、心率情况的监测：心律、心率情况的监测：正常应该为正常应该为窦性心律窦性心律，或者为病，或者为病人术前的心律人术前的心律-心率，当病人出现心心率，当病人出现心律律-心率突然变化时，应特别注意并心率突然变化时，应特别注意并及时报告医师。及时报告医师。5/5/202428 心血管体征的心血管体征的监护监护1 1 心率增快心率增快：内出血（穿刺部位）内出血（穿刺部位）;造影剂造影剂迟发过敏迟发过敏;血压突然下降血压突然下降;急性、亚急性急性、亚急性心包填塞（术中冠脉穿孔、强化抗凝后心包填塞（术中冠脉穿孔、强化抗凝后出现严重心包出血填塞；急性、亚急性出现严重心包出血填塞；急性、亚急性再梗塞再梗塞-支架内急性血栓形成，多伴有再支架内急性血栓形成，多伴有再次心绞痛出现、心电图改变。次心绞痛出现、心电图改变。病人新发心房纤颤病人新发心房纤颤-一般预示心功能不一般预示心功能不良。良。5/5/202429 心血管体征的心血管体征的监护监护2 2 2 2 心率突然减慢心率突然减慢心率突然减慢心率突然减慢：最常见于迷走神经反射最常见于迷走神经反射最常见于迷走神经反射最常见于迷走神经反射-穿刺穿刺穿刺穿刺部位出血、血肿，包扎过紧压迫股动脉过紧；部位出血、血肿，包扎过紧压迫股动脉过紧；部位出血、血肿，包扎过紧压迫股动脉过紧；部位出血、血肿，包扎过紧压迫股动脉过紧；3 3 3 3 心律、心率改变心律、心率改变心律、心率改变心律、心率改变：心动过速心动过速心动过速心动过速-严重的，室速、严重的，室速、严重的，室速、严重的，室速、室颤室颤室颤室颤-应立即进行电击除颤和胸外心脏按压、应立即进行电击除颤和胸外心脏按压、应立即进行电击除颤和胸外心脏按压、应立即进行电击除颤和胸外心脏按压、心肺复苏；心肺复苏；心肺复苏；心肺复苏；心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓：交界区逸搏交界区逸搏交界区逸搏交界区逸搏 ，室性逸，室性逸，室性逸，室性逸搏，基本都意味着冠脉出现严重问题搏，基本都意味着冠脉出现严重问题搏，基本都意味着冠脉出现严重问题搏，基本都意味着冠脉出现严重问题-急性、急性、急性、急性、亚急性闭塞或严重痉挛，应立即报告医生并尽亚急性闭塞或严重痉挛，应立即报告医生并尽亚急性闭塞或严重痉挛，应立即报告医生并尽亚急性闭塞或严重痉挛，应立即报告医生并尽快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况，心率快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况，心率快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况，心率快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况，心率50505050次次次次/分应引起高度注意。分应引起高度注意。分应引起高度注意。分应引起高度注意。5/5/202430心血管体征的心血管体征的监护和注意监护和注意呼吸模式、频率、血氧（氧饱和度）呼吸模式、频率、血氧（氧饱和度）：呼吸模式、频率呼吸模式、频率：一般地当病人出现：一般地当病人出现问题时，是呼吸频率增快，考虑有问题时，是呼吸频率增快，考虑有无脑血管问题，有无肺血管问题，无脑血管问题，有无肺血管问题，同时也应考虑有无心脏情况的突然同时也应考虑有无心脏情况的突然变化，包括变化，包括急性左心衰、肺水肿，急性左心衰、肺水肿，亚急性心包填塞亚急性心包填塞等紧急情况。等紧急情况。5/5/202431心血管体征的心血管体征的监护和注意监护和注意血氧血氧：一般非慢支肺气肿病人，氧饱和度一般非慢支肺气肿病人，氧饱和度监测均应在监测均应在95%95%以上，当病人出现氧饱和以上，当病人出现氧饱和度快速下降，合并呼吸困难，应考虑病度快速下降，合并呼吸困难，应考虑病人是否有急性左心衰竭和肺水肿，有无人是否有急性左心衰竭和肺水肿，有无下肢静脉血栓形成后导致的急性肺动脉下肢静脉血栓形成后导致的急性肺动脉栓塞。栓塞。SaO290%SaO26-10cm）；）；桡动脉穿刺部位桡动脉穿刺部位监护：监护：注意有无手指注意有无手指注意有无手指注意有无手指 严重肿胀，动脉搏动情况；上肢严重肿胀，动脉搏动情况；上肢严重肿胀，动脉搏动情况；上肢严重肿胀，动脉搏动情况；上肢 前臂有无肿胀前臂有无肿胀前臂有无肿胀前臂有无肿胀 肢端有无严重紫绀肢端有无严重紫绀肢端有无严重紫绀肢端有无严重紫绀 和血液充盈明显减慢。和血液充盈明显减慢。和血液充盈明显减慢。和血液充盈明显减慢。5/5/202438 神经系统体征神经系统体征的监护的监护 最可能出现的是最可能出现的是卒中征象：卒中征象：语言不语言不畅，口角轻度歪斜甚至肢体运动障碍等畅，口角轻度歪斜甚至肢体运动障碍等 颅内出血：颅内出血：AMIAMI病人，老年，高血压病人，病人，老年，高血压病人，强化抗凝病人，在介入术中给了大量抗强化抗凝病人，在介入术中给了大量抗凝抗血小板药物，再加静脉溶栓药物，凝抗血小板药物，再加静脉溶栓药物，导致颅内出血；导致颅内出血；介入术后大量应用肝素抗凝，突然或介入术后大量应用肝素抗凝，突然或快速停用肝素，导致凝血反弹，导致脑快速停用肝素，导致凝血反弹，导致脑血管栓塞；血管栓塞；5/5/202439迟发性造影剂过敏反应迟发性造影剂过敏反应 的监护：的监护：目前的造影剂已经不同于以往的离目前的造影剂已经不同于以往的离子型造影剂子型造影剂-泛影葡胺，目前常用：优泛影葡胺，目前常用：优维显，安射立，欧乃派克，威士派克维显，安射立，欧乃派克，威士派克等，非离子型造影剂，过敏反应及副等，非离子型造影剂，过敏反应及副作用明显降低，但仍有部分病人出现作用明显降低，但仍有部分病人出现迟发型过敏，表现：胸部发红，小皮迟发型过敏，表现：胸部发红，小皮疹，心率轻度增快等，可归于口服抗疹，心率轻度增快等，可归于口服抗过敏药物过敏药物。5/5/202440介入诊断治疗后的护理介入诊断治疗后的护理 现已明确现已明确卧位后卧位后6 6小时小时，人体即，人体即可出现生理性去适应，而不适应直立可出现生理性去适应，而不适应直立位的姿势，出现头晕乏力等；因此目位的姿势，出现头晕乏力等；因此目前对于前对于AMIAMI和支架术后病人，一般情和支架术后病人，一般情况稳定者，应在况稳定者，应在1212小时小时后起床活动并后起床活动并可以使用床旁卫生设施。而不一定必可以使用床旁卫生设施。而不一定必须在床上或床旁大小便。须在床上或床旁大小便。5/5/202441介入诊断治疗后的护理介入诊断治疗后的护理 关于关于AMIAMI病人包括病人包括AMIAMI急诊介入治急诊介入治疗术后病人尽量疗术后病人尽量应避免应避免ValsalvaValsalva动作动作的意义：避免的意义：避免ValsalvaValsalva动作动作，是对于，是对于所有冠心病病人包括介入术后病人的所有冠心病病人包括介入术后病人的一项非常重要预防措施，这种动作所一项非常重要预防措施，这种动作所造成：强迫呼气而声门抵抗性关闭，造成：强迫呼气而声门抵抗性关闭，可以引发收缩压和心率的突然而强烈可以引发收缩压和心率的突然而强烈的变化的变化-促使病人发生室性心律失常；促使病人发生室性心律失常；必须保持大便通畅。必须保持大便通畅。5/5/202442 心血管药物的心血管药物的使用和注意事项使用和注意事项术后静脉术后静脉术后静脉术后静脉肝素的使用：一般地静脉肝素应用有肝素的使用：一般地静脉肝素应用有肝素的使用：一般地静脉肝素应用有肝素的使用：一般地静脉肝素应用有以下原则：以下原则：以下原则：以下原则：1 1 1 1 介入术非常顺利，病变简单介入术非常顺利，病变简单介入术非常顺利，病变简单介入术非常顺利，病变简单A A A A型病变，术后型病变，术后型病变，术后型病变，术后可不用肝素，术后可不用肝素，术后可不用肝素，术后可不用肝素，术后3 3 3 3小时左右即可拔除动脉小时左右即可拔除动脉小时左右即可拔除动脉小时左右即可拔除动脉鞘管；在此期间护士应严密观察穿刺部位有鞘管；在此期间护士应严密观察穿刺部位有鞘管；在此期间护士应严密观察穿刺部位有鞘管；在此期间护士应严密观察穿刺部位有无出血、血肿和穿刺侧动脉血压波动情况。无出血、血肿和穿刺侧动脉血压波动情况。无出血、血肿和穿刺侧动脉血压波动情况。无出血、血肿和穿刺侧动脉血压波动情况。2 2 2 2 介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持肝素至术后肝素至术后肝素至术后肝素至术后24242424小时，特别是小时，特别是小时，特别是小时，特别是AMIAMIAMIAMI急诊术病人急诊术病人急诊术病人急诊术病人可考虑维持至可考虑维持至可考虑维持至可考虑维持至48484848小时，小时，小时，小时，500-1000U/500-1000U/500-1000U/500-1000U/小时。小时。小时。小时。5/5/202443 心血管药物的心血管药物的使用和注意事项使用和注意事项3 3 激活的全凝血时间激活的全凝血时间-ACT-ACT：介入治疗中、：介入治疗中、术后监测术后监测ACTACT对于指导肝素用量、拔出对于指导肝素用量、拔出动脉鞘管非常重要，一般地，介入术动脉鞘管非常重要，一般地，介入术前支架进入前，前支架进入前，ACTACT应在应在300s300s以上，在以上，在ACT120-150sACT120-150s时时，可拔出动脉鞘管，可拔出动脉鞘管，出血、血肿危险明显降低。出血、血肿危险明显降低。5/5/202444心血管药物的心血管药物的使用和注意事项使用和注意事项术后硝酸甘油：术后硝酸甘油：若病人出现胸痛症状或是若病人出现胸痛症状或是AMIAMI急诊急诊病人仍然还有胸痛，血压正常，可考病人仍然还有胸痛，血压正常，可考虑使用静脉硝酸甘油以缓解症状。规虑使用静脉硝酸甘油以缓解症状。规范的用法：范的用法：5-10ug/min5-10ug/min开始。开始。5/5/202445 心血管药物的心血管药物的使用和注意事项使用和注意事项术后低分子肝素使用术后低分子肝素使用：在低分子肝素应用的时代，以前许多静在低分子肝素应用的时代，以前许多静在低分子肝素应用的时代，以前许多静在低分子肝素应用的时代，以前许多静脉肝素适应症已被取代：介入术进行较长时脉肝素适应症已被取代：介入术进行较长时脉肝素适应症已被取代：介入术进行较长时脉肝素适应症已被取代：介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持肝素，使用低分子动脉鞘管，也应考虑维持肝素，使用低分子动脉鞘管，也应考虑维持肝素，使用低分子动脉鞘管，也应考虑维持肝素，使用低分子肝素：肝素：肝素：肝素：法安明、克赛法安明、克赛法安明、克赛法安明、克赛等可在术后使用等可在术后使用等可在术后使用等可在术后使用3-53-53-53-5天；天；天；天；但低分子肝素的问题是目前临床上无可用的但低分子肝素的问题是目前临床上无可用的但低分子肝素的问题是目前临床上无可用的但低分子肝素的问题是目前临床上无可用的监测方法。因此急性冠脉综合症病人介入术监测方法。因此急性冠脉综合症病人介入术监测方法。因此急性冠脉综合症病人介入术监测方法。因此急性冠脉综合症病人介入术后仍应使用静脉肝素至后仍应使用静脉肝素至后仍应使用静脉肝素至后仍应使用静脉肝素至48484848小时以上再更换为小时以上再更换为小时以上再更换为小时以上再更换为低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(4000-6000U/(4000-6000U/(4000-6000U/(4000-6000U/支支支支/次次次次 1/12h)1/12h)1/12h)1/12h)。5/5/202446 介入诊断治疗后介入诊断治疗后 特殊情况的急救和处特殊情况的急救和处理理 5/5/202447术后拔出动脉鞘管时的术后拔出动脉鞘管时的监护和注意监护和注意：术后拔出动脉鞘管时，由于外拉动脉鞘管、术后拔出动脉鞘管时，由于外拉动脉鞘管、术后拔出动脉鞘管时，由于外拉动脉鞘管、术后拔出动脉鞘管时，由于外拉动脉鞘管、强力压迫止血穿刺部位，由此有病人会出现明强力压迫止血穿刺部位，由此有病人会出现明强力压迫止血穿刺部位，由此有病人会出现明强力压迫止血穿刺部位，由此有病人会出现明显迷走神经反射，造成心率缓慢显迷走神经反射，造成心率缓慢显迷走神经反射，造成心率缓慢显迷走神经反射，造成心率缓慢-逸搏逸搏逸搏逸搏-心室纤心室纤心室纤心室纤颤、血压快速下降等严重情况，甚至死亡。颤、血压快速下降等严重情况，甚至死亡。颤、血压快速下降等严重情况，甚至死亡。颤、血压快速下降等严重情况，甚至死亡。急救处理：急救处理：急救处理：急救处理：1 1 1 1 在介入术后病人应始终建立一个良好的静脉通在介入术后病人应始终建立一个良好的静脉通在介入术后病人应始终建立一个良好的静脉通在介入术后病人应始终建立一个良好的静脉通路路路路-套管针，一旦紧急情况，可有效快速给进套管针，一旦紧急情况，可有效快速给进套管针，一旦紧急情况，可有效快速给进套管针，一旦紧急情况，可有效快速给进抢救药物；抢救药物；抢救药物；抢救药物；2 2 2 2 轻度的迷走神经反射病人，可立即全部放开液轻度的迷走神经反射病人，可立即全部放开液轻度的迷走神经反射病人，可立即全部放开液轻度的迷走神经反射病人，可立即全部放开液体体体体/低分子右旋糖酐、生理盐水，快速增加病低分子右旋糖酐、生理盐水，快速增加病低分子右旋糖酐、生理盐水，快速增加病低分子右旋糖酐、生理盐水，快速增加病人的血管内容量并抬高病人下肢位置；人的血管内容量并抬高病人下肢位置；人的血管内容量并抬高病人下肢位置；人的血管内容量并抬高病人下肢位置；5/5/202448术后拔出动脉鞘管时的术后拔出动脉鞘管时的监护和注意监护和注意：3 3 3 3 当病人出现严重迷走反射时当病人出现严重迷走反射时当病人出现严重迷走反射时当病人出现严重迷走反射时-血压明显下降、血压明显下降、血压明显下降、血压明显下降、心率明显减慢、逸搏时，应立即静脉注射心率明显减慢、逸搏时，应立即静脉注射心率明显减慢、逸搏时，应立即静脉注射心率明显减慢、逸搏时，应立即静脉注射,以以以以迅速阻断迷走神经张力，一般，成人迅速阻断迷走神经张力，一般，成人迅速阻断迷走神经张力，一般，成人迅速阻断迷走神经张力，一般，成人2mg2mg2mg2mg阿托阿托阿托阿托品即可完全阻断体内迷走神经张力，静脉注射品即可完全阻断体内迷走神经张力，静脉注射品即可完全阻断体内迷走神经张力，静脉注射品即可完全阻断体内迷走神经张力，静脉注射最大作用在最大作用在最大作用在最大作用在3 3 3 3分钟内出现；但剂量分钟内出现；但剂量分钟内出现；但剂量分钟内出现；但剂量0.5mg0.5mg0.5mg0.5mg或非或非或非或非静脉给药反而可能激活迷走系统活性，加重心静脉给药反而可能激活迷走系统活性，加重心静脉给药反而可能激活迷走系统活性，加重心静脉给药反而可能激活迷走系统活性，加重心动过缓和动过缓和动过缓和动过缓和A-VA-VA-VA-V阻滞；阻滞；阻滞；阻滞；4 4 4 4 多巴胺：当病人血压上升缓慢时，可静脉推多巴胺：当病人血压上升缓慢时，可静脉推多巴胺：当病人血压上升缓慢时，可静脉推多巴胺：当病人血压上升缓慢时，可静脉推注注注注多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg,也同时激活了交感神经，以也同时激活了交感神经，以也同时激活了交感神经，以也同时激活了交感神经，以拮抗部分迷走神经张力；拮抗部分迷走神经张力；拮抗部分迷走神经张力；拮抗部分迷走神经张力；5/5/202449血管迷走性晕厥的特点血管迷走性晕厥的特点 血压突然下降、有明显的或无心动过缓，血压突然下降、有明显的或无心动过缓，同时伴有自主神经、体液系统的激活；同时伴有自主神经、体液系统的激活；面色苍白、恶心、出汗、瞳孔散大、心面色苍白、恶心、出汗、瞳孔散大、心动过缓动过缓逸搏心律，过度换气少尿；常逸搏心律，过度换气少尿；常见原因疼痛、恐惧穿刺、长时间站立牙见原因疼痛、恐惧穿刺、长时间站立牙科眼科手术，甚至过热、疲劳直至无明科眼科手术，甚至过热、疲劳直至无明显诱因；显诱因；5/5/202451血管迷走性晕厥三个阶段血管迷走性晕厥三个阶段第一阶段：第一阶段：由于压力感受器调节，交感由于压力感受器调节，交感神经张力增加，血压上升，心率增快；神经张力增加，血压上升，心率增快；第二阶段：第二阶段：心率突然减慢，血压迅速下心率突然减慢，血压迅速下降，心率减慢甚至停跳降，心率减慢甚至停跳10-2010-20秒以上，秒以上，而后晕厥；而后晕厥；第三阶段：第三阶段：平躺后逐渐恢复意识血压等；平躺后逐渐恢复意识血压等；5/5/202452低血压状态时低血压状态时的监护和处理：的监护和处理：应仔细鉴别血压较低原因：应仔细鉴别血压较低原因：应仔细鉴别血压较低原因：应仔细鉴别血压较低原因：容量性，出血性，神经性；心包填塞；容量性，出血性，神经性；心包填塞；容量性，出血性，神经性；心包填塞；容量性，出血性，神经性；心包填塞；1 1 1 1 病人禁食一天，口干口渴感明显、尿黄，病人禁食一天，口干口渴感明显、尿黄，病人禁食一天，口干口渴感明显、尿黄，病人禁食一天，口干口渴感明显、尿黄，则表示缺水则表示缺水则表示缺水则表示缺水容量；容量；容量；容量；2 2 2 2 穿刺部位巨大血肿、腹腔内积液穿刺部位巨大血肿、腹腔内积液穿刺部位巨大血肿、腹腔内积液穿刺部位巨大血肿、腹腔内积液/血，血，血，血，心率增快心率增快心率增快心率增快-出血性；出血性；出血性；出血性；3 3 3 3 血压下降伴有心律减慢血压下降伴有心律减慢血压下降伴有心律减慢血压下降伴有心律减慢神经性神经性神经性神经性/迷走迷走迷走迷走反射，反射，反射，反射，5/5/202453 4 4 血压下降血压下降-维持困难，心率增快，呼吸维持困难，心率增快，呼吸困难明显，颈静脉充盈或怒张，超声有困难明显，颈静脉充盈或怒张，超声有积液积液心包积液；心包积液；5 5 当明确病人为急性心包填塞时，应尽快当明确病人为急性心包填塞时，应尽快进行心包穿刺引流进行心包穿刺引流，酌情停用抗凝药物；，酌情停用抗凝药物；低血压状态时低血压状态时的监护和处理的监护和处理5/5/202454 特殊情况特殊情况的急救和处理的急救和处理腹膜后血肿腹膜后血肿 多数血管插管部位的出血并发症表现多数血管插管部位的出血并发症表现明显，并且容易处理，但应明显，并且容易处理，但应警惕腹膜后血肿警惕腹膜后血肿，其症状和体征表现为低血压、会阴部皮肤张力其症状和体征表现为低血压、会阴部皮肤张力明显增加，以及严重的背部或腰部疼痛。明显增加，以及严重的背部或腰部疼痛。PCIPCI后血细胞容积绝对减少后血细胞容积绝对减少5%-6%5%-6%以上。以上。5/5/202455 特殊情况的特殊情况的急救和处理急救和处理术后出现再次出现胸痛胸闷等症状时术后出现再次出现胸痛胸闷等症状时术后出现再次出现胸痛胸闷等症状时术后出现再次出现胸痛胸闷等症状时 应立即监测血压，心率应立即监测血压，心率应立即监测血压，心率应立即监测血压，心率/心律，氧饱和心律，氧饱和心律，氧饱和心律，氧饱和度，呼吸等重要生命体征，同时应报告医生度，呼吸等重要生命体征，同时应报告医生度，呼吸等重要生命体征，同时应报告医生度，呼吸等重要生命体征，同时应报告医生立即进行心电图检查，若诊断为立即进行心电图检查，若诊断为立即进行心电图检查，若诊断为立即进行心电图检查，若诊断为再次发生急再次发生急再次发生急再次发生急性心肌梗塞性心肌梗塞性心肌梗塞性心肌梗塞时时时时，血压良好，应尽快使用静脉，血压良好，应尽快使用静脉，血压良好，应尽快使用静脉，血压良好，应尽快使用静脉硝酸甘油，吗啡，静脉美托洛尔等药物；硝酸甘油，吗啡，静脉美托洛尔等药物；硝酸甘油，吗啡，静脉美托洛尔等药物；硝酸甘油，吗啡，静脉美托洛尔等药物；胸闷为胸闷为胸闷为胸闷为急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭所致，治疗心衰所致，治疗心衰所致，治疗心衰所致，治疗心衰 胸闷为胸闷为胸闷为胸闷为急性、亚急性心包填塞急性、亚急性心包填塞急性、亚急性心包填塞急性、亚急性心包填塞所致，心包穿所致，心包穿所致，心包穿所致，心包穿刺等急救处理刺等急救处理刺等急救处理刺等急救处理5/5/202456急性心包填塞的急性心包填塞的观察护理观察护理急性心包填塞是要紧急处理和严密监测急性心包填塞是要紧急处理和严密监测的心血管系统急症之一，是由于各种原的心血管系统急症之一，是由于各种原因造成心包腔内液体量急剧增加，影响因造成心包腔内液体量急剧增加，影响心脏舒缩功能，从而导致血液动力学的心脏舒缩功能，从而导致血液动力学的严重失常，急性循环衰竭，如不及时准严重失常，急性循环衰竭，如不及时准确诊断处理，将迅速危及患者生命。确诊断处理，将迅速危及患者生命。5/5/202457急性心包填塞的急性心包填塞的观察护理观察护理观察要点：观察要点：症状：症状：患者出现胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、患者出现胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、出汗、乏力、恶心、焦虑、躁动不安等症状时，出汗、乏力、恶心、焦虑、躁动不安等症状时，应引起高度警惕，并及时报告医生，尽快明确应引起高度警惕，并及时报告医生，尽快明确诊断。诊断。体征：体征：患者出现心包填塞时，可出现面色苍白、患者出现心包填塞时，可出现面色苍白、末梢发绀、血压下降、脉压差变小。早期有明末梢发绀、血压下降、脉压差变小。早期有明显的心动过速，晚期心率变慢，可有静脉压升显的心动过速，晚期心率变慢，可有静脉压升高，查体有颈静脉怒张，肝脏肿大等。高，查体有颈静脉怒张，肝脏肿大等。5/5/202458急性心包填塞的急性心包填塞的观察护理观察护理护理要点护理要点1.一旦确诊为急性心包填塞，应尽快做好一旦确诊为急性心包填塞，应尽快做好心包穿刺引流减压和外科切开引流术的心包穿刺引流减压和外科切开引流术的一切准备工作。一切准备工作。2.进行心电、呼吸、血压的动态监测。进行心电、呼吸、血压的动态监测。3.在进行心包穿刺过程中，要严密监测患在进行心包穿刺过程中，要严密监测患者的心电、血压、中心静脉压和神志的者的心电、血压、中心静脉压和神志的变化，如出现不良反应和并发症，应立变化，如出现不良反应和并发症，应立即停止抽吸，并做相应处理。即停止抽吸，并做相应处理。5/5/202459急性心包填塞的急性心包填塞的观察护理观察护理4.4.抽出抽出30-50ml30-50ml心包积液时，症状即可明显心包积液时，症状即可明显改善，只要不出现不良反应，可尽量引改善，只要不出现不良反应，可尽量引流以进一步改善症状，一般不超流以进一步改善症状，一般不超300ml,300ml,尤其首次进行心包穿刺。尤其首次进行心包穿刺。5.5.穿刺后仍需严密观察患者的自觉症状和穿刺后仍需严密观察患者的自觉症状和体征，防止复发。体征，防止复发。6.6.急性心包填塞患者病情危重时，多处于急性心包填塞患者病情危重时，多处于强迫体位，应注意体位变化和按摩受压强迫体位，应注意体位变化和按摩受压皮肤。皮肤。5/5/202460 特殊情况的特殊情况的急救和处理急救和处理 主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术/IABP/IABP后的监护：后的监护：在介入治疗术复杂、不顺利、或出现严在介入治疗术复杂、不顺利、或出现严在介入治疗术复杂、不顺利、或出现严在介入治疗术复杂、不顺利、或出现严重并发症或急诊重并发症或急诊重并发症或急诊重并发症或急诊PCIPCIPCIPCI后，病人同时进行后，病人同时进行后，病人同时进行后，病人同时进行IABPIABPIABPIABP术，术，术，术，术后注意监测管腔尖端压力传导情况术后注意监测管腔尖端压力传导情况术后注意监测管腔尖端压力传导情况术后注意监测管腔尖端压力传导情况-压力波压力波压力波压力波形形形形-规律肝素液冲洗中心腔，注意穿刺部位出规律肝素液冲洗中心腔，注意穿刺部位出规律肝素液冲洗中心腔，注意穿刺部位出规律肝素液冲洗中心腔，注意穿刺部位出血血肿，注意病人有无神志意识和上、下肢血血肿，注意病人有无神志意识和上、下肢血血肿，注意病人有无神志意识和上、下肢血血肿，注意病人有无神志意识和上、下肢体动脉搏动和颜色温度及感觉的突然改变体动脉搏动和颜色温度及感觉的突然改变体动脉搏动和颜色温度及感觉的突然改变体动脉搏动和颜色温度及感觉的突然改变有无斑块脱落引发的急性栓塞；有无斑块脱落引发的急性栓塞；有无斑块脱落引发的急性栓塞；有无斑块脱落引发的急性栓塞；5/5/202461PCIPCI后康复治疗后康复治疗 -消除危险因素消除危险因素戒烟戒烟-建立合适的戒烟计划，彻底戒烟，建立合适的戒烟计划，彻底戒烟，吸烟能使冠心病发病风险增加吸烟能使冠心病发病风险增加2 2倍。倍。控制血压控制血压-140/80mmHg140/80mmHg如果有心衰、肾功能如果有心衰、肾功能 不全或糖尿病，则不全或糖尿病，则130/130/8585mmHgmmHg，控制饮酒，适当限制钠的摄取。控制饮酒，适当限制钠的摄取。血脂处理血脂处理-改变不良饮食习惯，少食脂肪，多改变不良饮食习惯，少食脂肪，多 吃水果、蔬菜。吃水果、蔬菜。LDLLDL100mg/dl 100mg/dl 5/5/202462PCIPCI后康复治疗后康复治疗 -消除危险因素消除危险因素体力活动体力活动-最低每周最低每周3-43-4次，每次次，每次30-60min30-60min，如快步行走、散步，避免突然进如快步行走、散步，避免突然进 行剧烈运动。行剧烈运动。控制体重控制体重 -BMI21-25kg/m-BMI21-25kg/m2 2 治疗糖尿病治疗糖尿病-空腹血糖接近正常。空腹血糖接近正常。5/5/202463 5/5/202464 幻灯片放映结束！O(_)O谢谢大家耐心观看！5/5/202465唐玄奘西天取经，西天为何方？取何经？5/5/2024665/5/202467