心血管疾病防控管理ppt课件

1重庆医科大学附属第一医院心血管内科重庆医科大学附属第一医院心血管内科罗罗 素素 新新从血压管理到血管管理从血压管理到血管管理降压联合他汀治疗降压联合他汀治疗慢病防控慢病防控制定策略制定策略（思辨）（思辨）临床践行临床践行分析现状分析现状(知危）知危）每年约1030万各种因素死亡中，慢病占比超过80%。慢病在疾病负担中占比68.6%，见图。_年至2040年间，如每年心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于_年国内经济生产总值的68%，或多达10.7万亿美金。因此中国政府高度重视慢病防治！中国慢病流行策略报告中国慢病流行策略报告20102010至至20302030中国慢病流行将不断加剧中国慢病流行将不断加剧 未来20年，40岁以上人群中慢病患者将增长2-3倍，糖尿病患者将成为其中患者人群最多的群体。所有慢病负担中，心脑血管疾病（心梗和中所有慢病负担中，心脑血管疾病（心梗和中风）比重将超过风）比重将超过50%50%。“患慢病患慢病”而非而非“慢病导慢病导致死亡致死亡”贡献慢病负担贡献慢病负担90%90%以上，以上，意味着未来数年，慢病所导致健康损失、伤残将显著增加进而增加医疗卫生系统负担。中国慢病死亡率高于二十国集团的主要成员。启动多部门参与的慢病防控战略启动多部门参与的慢病防控战略很多预防性慢病干预措施，如烟草控制框架公约推荐的干预措施以及针对心血管病高风险人群使用的多种药物联合治疗，非常经济、有效。对实施综合、有效的慢病防控战略的建议 将健康融入所有政策。将健康融入所有政策。经济和规则策略：经济和规则策略：价格政策、制定法规等。价格政策、制定法规等。卫生部门行动：卫生部门行动：着重改进初级卫生保健系统同着重改进初级卫生保健系统同时促进人们知情的健康选择。时促进人们知情的健康选择。社区行动：雇主对员工行为的影响。社区行动：雇主对员工行为的影响。启动多部门参与的慢病防控战略启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施采取何种行动？从政府政策落实到项目实施（近期）（近期）u 加强政府承诺，提升慢病应对加强政府承诺，提升慢病应对 制定多部门参与的国家慢病防治制定多部门参与的国家慢病防治中长期规划。中长期规划。强化流行病学检测系统和其他的强化流行病学检测系统和其他的数据收集体制。数据收集体制。开展国际合作，计划并实施大规开展国际合作，计划并实施大规模的慢病防控试点项目。模的慢病防控试点项目。u 落实有效的跨部门协调体制落实有效的跨部门协调体制 考虑引入各种激励机制。考虑引入各种激励机制。启动多部门参与的慢病防控战略启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （中远期）（中远期）重塑卫生系统，有效防控慢病u 提高保障水平，防范与健康有关的经济风险提高保障水平，防范与健康有关的经济风险 创造新的财政空间，为慢病防控筹资创造新的财政空间，为慢病防控筹资 改进中央卫生资金分配改进中央卫生资金分配 逐步过渡到单一付费方逐步过渡到单一付费方 慢病筹资需要优先满足预防干预：慢病筹资需要优先满足预防干预：优先分配优先分配资金到成本低，效果好的全人群预防干预以及资金到成本低，效果好的全人群预防干预以及针对慢病高风险目标人群的干预针对慢病高风险目标人群的干预 将慢病防治重心转移至基层将慢病防治重心转移至基层u 采用新型慢病管理模式采用新型慢病管理模式 （见上图）（见上图）强调出击卫生保健强调出击卫生保健 （基层）（基层）慢病患者自我管理慢病患者自我管理 初级卫生保健机构、医院和其他服务机构有效初级卫生保健机构、医院和其他服务机构有效协作协作联合降合降压、降胆固醇、抗血小板、降胆固醇、抗血小板冠心病冠心病 50%50%长期阿司匹林期阿司匹林冠心病冠心病 1/51/5综合控制多重可改变危险因素综合控制多重可改变危险因素成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心降降压降胆固醇降胆固醇抗血小板抗血小板收收缩压10mmHg10mmHg冠心病冠心病 1/61/6TCTC1mmol/L1mmol/L冠心病冠心病 1/41/41980-20001980-20001980-20001980-2000年美国年美国年美国年美国CHDCHDCHDCHD死亡下降的重要经验：死亡下降的重要经验：死亡下降的重要经验：死亡下降的重要经验：遵循循证证据，控制危险因素遵循循证证据，控制危险因素遵循循证证据，控制危险因素遵循循证证据，控制危险因素ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-981980198020002000美国美国CHDCHD死亡死亡(/10(/10万人万人)1980年2000年其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献24.2%控制血压贡献控制血压贡献20.1%降胆固醇降胆固醇 24.2%治治疗47%控制控制危险因素危险因素44%原因不明9%体重增加体重增加 -7.6%戒烟戒烟 11.7%体力活体力活动 5.1%降降压 20.1%ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-98糖尿病糖尿病 -9.8%引领慢病管理，高血压先行：引领慢病管理，高血压先行：必要性与可行性必要性与可行性 可行性：可行性：1.1.高血压疾病基本知识普高血压疾病基本知识普及率相对较高及率相对较高2.2.高血压诊断容易高血压诊断容易，治疗，治疗方便方便3.3.监测和管理监测和管理成本相对较成本相对较低低必要性：必要性：1.1.高血压患者人数多高血压患者人数多：超过超过亿亿2.2.中国高血压控制率低中国高血压控制率低:6.1%6.1%3.3.与大多数慢病密切相关：与大多数慢病密切相关：尤其脑卒中尤其脑卒中高血压是导致高血压是导致NCDsNCDs 的最重要可控危险因素的最重要可控危险因素收缩压降低10-12mmHg带来的心脑获益脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率0.010.010.010.010.0010.0010.00150%）Two25%Three22%Four 8%None19%One26%MenTwo24%Four12%Three20%None17%One27%WomenKannel WB.Am J Hypertens.2000:13:3S-10S.80%以上的高血以上的高血压患者存在其它危患者存在其它危险因素因素肥胖肥胖糖耐量异常糖耐量异常高胰岛素血症高胰岛素血症低低 HDL-C高高 LDL-C高高 TG左心室肥厚左心室肥厚LDL-CLDL-C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子悲剧发生悲剧发生LDL-CLDL-C进入内皮启动动进入内皮启动动脉粥样硬化进程脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死高血压合并血脂异常协同危害作用大高血压合并血脂异常协同危害作用大 qFraminghamFramingham心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生的风险增加的风险增加3 34 4倍。倍。qNeaton Neaton 对对316 099 316 099 例人群的研究显示：例人群的研究显示：l单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12%0.12%；l单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14%0.14%；l两者并存者冠心病年死亡率上升至两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%0.34%，是血压血脂，是血压血脂正常者的正常者的1111倍。倍。胆固醇和收缩压的相互作用胆固醇和收缩压的相互作用对对CHD死亡危险性的影响死亡危险性的影响Neaton JD,et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.142+125131182182202203220221244TC五分值五分值(mg/dL)SBP 五分值五分值(mmHg)20%（高危），当（高危），当总胆固醇总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。时应接受他汀治疗。ESH-ESC高血压指南高血压指南(2007)高血压患者即使无已发心血管疾病，但如为高血压患者即使无已发心血管疾病，但如为心血管病高危的患者（心血管病高危的患者（10年心血管风险年心血管风险20%），），则则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高是否升高，均应，均应考虑他汀治疗。考虑他汀治疗。基于基于ASCOT研究研究指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极转变观念，建立高血念，建立高血压患者的患者的抗抗AS管理策略管理策略Circulation2007;115:2761-2788医学是一门艺术医学是一门艺术(Medical Art)-希波克拉底希波克拉底单纯控制血压单纯控制血压见招拆招见招拆招 本质干预本质干预 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是高血压患是高血压患者发生心血管事件的重要者发生心血管事件的重要病理本质，病理本质，降压基础上联降压基础上联合他汀合他汀是实现更多心血管是实现更多心血管保护的有效途径。保护的有效途径。Dr.Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）（英国高血压学会指南委员会主席）WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827制定策略制定策略（思辨）（思辨）临床践行临床践行分析问题分析问题(知危）知危）从血压管理到血管管理从血压管理到血管管理_年，美国高血压协会（ASH）协作组更新了高血压定义，高血压病是由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征。鉴于此，以高血压为窗口的心血管病防治模式，也是以高血压为窗口的整体血管的管理模式。降压的最终目的是减少心血管事件风险降压的最终目的是减少心血管事件风险心血管事件风险心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.我们如何践行降压我们如何践行降压+他汀的他汀的抗抗AS管理策略？管理策略？降压他汀是否适合中国高血压患者的特点？是否适合中国高血压患者的特点？是否有抗是否有抗AS的机制和证据？的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有抗是否有抗AS的机制和证据？的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有协同抗是否有协同抗AS的机制和证据？的机制和证据？是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？降压+他汀降压：高血压治疗目标降压：高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况常用降压药的种类常用降压药的种类 常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药：钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂 C+D+A C+A+B D+A+降压治疗药物选用参考降压治疗药物选用参考确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 低危、中危患者低危、中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步C D A BC+D C+A D+A C+B FC+B C+D C+A D+A F第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F:复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药C+D+A C+A+B C+A+中国高血压指南对中国高血压指南对CCB的评价的评价中国高血压指南中国高血压指南2005 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB适应症适应症：老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈颈动脉粥样硬化动脉粥样硬化 CCB拥有拥有最多最多的联合治疗方案的联合治疗方案CCB(二氢吡啶二氢吡啶)/阻滞剂、阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂利尿剂 CCB常常与与ACEI/ARB联合联合用于肾脏疾病的血压控制用于肾脏疾病的血压控制 CCB在预防卒中方面在预防卒中方面优于优于利尿剂和利尿剂和阻滞剂阻滞剂 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB无无强制性禁忌证强制性禁忌证他汀在动脉粥样硬化防治中的他汀在动脉粥样硬化防治中的地位十分明确地位十分明确减少主要冠脉事件和卒中减少主要冠脉事件和卒中降低冠心病死亡率降低冠心病死亡率降低总死亡率降低总死亡率Topol EJ，2004 新英格兰医学杂志述评：新英格兰医学杂志述评：在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类的药物。效已超越所有其他类的药物。Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564他汀阿托伐他汀拥有最充分的心血管阿托伐他汀拥有最充分的心血管获益证据获益证据CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80,000名名ESTABLISHESTABLISH：阿托伐他汀（立普妥）：阿托伐他汀（立普妥）：阿托伐他汀（立普妥）：阿托伐他汀（立普妥）20mg/20mg/日日日日6 6个月逆转亚洲个月逆转亚洲个月逆转亚洲个月逆转亚洲ACSACS患者冠脉斑块患者冠脉斑块患者冠脉斑块患者冠脉斑块管腔面积管腔面积2血管截面血管截面2管腔面积管腔面积2血管截面血管截面2斑块面积斑块面积2斑块面积斑块面积2逆转逆转基线时斑块面积2立普妥治疗后斑块面积2Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068氨氯地平氨氯地平阿托伐他汀阿托伐他汀血管阻力血管阻力内皮细胞内皮细胞NO内皮细胞内皮细胞NO释放释放LDL/TG 和和 HDL 炎症反应炎症反应/hsCRP 氧化应激氧化应激血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成内皮功能内皮功能内皮功能内皮功能动脉粥样硬化斑块进展动脉粥样硬化斑块进展斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性氧化应激氧化应激心绞痛心绞痛动脉粥样硬化斑块进展动脉粥样硬化斑块进展Mason RP et al.ATVB.23:2155;2003Mason RP et al.Circulation 109:II34-II41;2004氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS降压+他汀氨氯地平与阿托伐他汀联合，氨氯地平与阿托伐他汀联合，更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件Sever P et al.Eur Heart J.2006;27:2982-8.Years累积发生率累积发生率(%)阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂16%阿替洛尔为基础的治疗方案阿替洛尔为基础的治疗方案Years累积发生率累积发生率(%)阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂53%氨氯地平为基础的治疗方案氨氯地平为基础的治疗方案差异性差异性提示：在降胆固醇方案相同时，联合应用以氨氯地平为基础的降压方案临床获益显著高于以阿替洛尔为基础的降压方案建立有中国特色的高血压患者建立有中国特色的高血压患者抗抗AS管理策略管理策略是否适合中国高血压患者的特点？是否有抗AS的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有抗AS的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？是否有协同抗AS的机制和证据？是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？氨氯地平+阿托伐他汀高血压患者胆固醇管理高血压患者胆固醇管理_年中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议年中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议小小 结结q知危知危我国心血管病发生及死亡率仍呈增长趋势我国心血管病发生及死亡率仍呈增长趋势高血压病患者常合并血脂异常，两者产生协同作用，显著增加心血管风险。q思辨思辨建立有中国特色的以高血压为窗口的建立有中国特色的以高血压为窗口的心血管疾病防治模式心血管疾病防治模式降压联合降脂治疗，可使合并心血管危险因素的高血压患者获益更大，能进一步减少心脑血管事件的发生。q践行践行中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议从单纯控制血压水平到控制心血管风险从单纯控制血压水平到控制心血管风险高血压合并不同心血管疾病的胆固醇管理目标值高血压合并不同心血管疾病的胆固醇管理目标值对大部分高血压患者，其LDL-C应130mg/dL(3.4mmol/L)，甚至100mg/dL(2.6mmol/L)。