心境障碍病人的护理(浙医高冯怡

第九章第九章 心境障碍病人的护理心境障碍病人的护理浙江省立同德医院浙江省立同德医院 冯怡冯怡【学习目标】【学习目标】掌握：心境障碍的概念；心境障碍患者的护理。熟悉：心境障碍的临床分类；躁狂发作和抑郁发作的临床表现。了解：心境障碍的病因与发病机制；心境障碍的治疗原则。运用：能运用所学知识判断心境障碍患者的临床症状；运用护理程序对心境障碍患者进行相应的护理。内容导航内容导航第一节概述第二节心境障碍患者的护理讨论与思考123第一节第一节 概述概述一、概念二、流行病学三、病因和发病机制四、精神分裂症的临床表现及常见类型五、治疗与预后 总是心情不好是病，好过头了也是病！总是心情不好是病，好过头了也是病！让让我我一一次次唱唱个个够够！一、概念心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神障碍（affectivedisorder），是指以心境显著而持久的改变（高涨或低落）是指以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为基本临床表现，并伴有相应思维和行为异常为基本临床表现，并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。的一类精神障碍。l多为间歇性病程，具有反复发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，一般预后较好，对社会功能影响较小，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍主要分为抑郁发作、躁狂发作、双相情感障碍、持续性心境障碍等类型。二、流行病学二、流行病学010203发病率患病率1992年对其中7个地区进行复查显示，心境障碍终身患病率为0.83，时点患病率为0.52发病年龄性别社会经济状况好发于青壮年，首次发病多在1630岁之间，高发年龄在2431岁之间。男性多以躁狂发作的形式发病，而女性首次发作大多表现为抑郁发作。社会地位和经济收入较低者，患抑郁症的危险性高，经济收入和社会地位较高者，患双相障碍的危险性高；农村抑郁症患病率比城市高；分居或离异者患病率高。不同种族间患病率无明显差异。三、病因与发病机制神经生化因素神经生化因素 遗传因素遗传因素 神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调脑电生理变化脑电生理变化神经影像学改变神经影像学改变 生活心理因素生活心理因素（一）遗传因素（一）遗传因素1.家系研究群体和家族调查发现，心境障碍患者有家族史者占30%41.8%，心境障碍患者亲属患病率比一般人群高1030倍。血缘关系越近患病率越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，且发病年龄逐代提早，疾病严重程度逐代增加。2.双生子与寄养子研究单卵双生子的同病率为56.7%，显著高于双卵双生子同病率12.9%。寄养子研究也发现，患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而养父母中只有12%，充分说明遗传因素在心境障碍发病中有着重要作用。神神经生化生化异异常常 神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调遗传因素因素 脑电生理生理变化化 神神经影像影像学学变化化社社会会心理因素心理因素（二）神经生化因素（二）神经生化因素大量研究资料显示，中枢生物胺类神经递质变化和相应受体功能改变可能与心境障碍的发生有关。五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）被认为与心境障碍的关系最为密切。1.5-羟色胺假说（羟色胺假说（5-HT）该假说认为 5-HT功能活动的降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动的增高可能与躁狂发作有关。一些抑郁发作患者的脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）含量降低，且浓度越低抑郁程度越重。2.去甲肾上腺素假说（去甲肾上腺素假说（NE）该假说认为NE功能活动的降低可能与抑郁发作有关，NE功能活动的增高可能与躁狂发作有关。抑郁发作患者尿液中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）降低，转为躁狂症时MHPG含量升高。（二）神经生化因素（二）神经生化因素3.多巴胺（DA）假说 该假说认为DA功能降低可能与抑郁发作有关，DA功能活动增高可能与躁狂发作有关。抑郁发作患者尿中DA主要降解产物高香草酸（HVA）水平降低。氨基丁酸（GABA）假说 GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液GABA水平下降。卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。（三）神经内分泌功能失调（三）神经内分泌功能失调研究发现，心境障碍患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常。通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-羟皮质类固醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者可能有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍。重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，提示抑郁发作时下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）异常的基础是CRH分泌过多。（四）脑电生理变化（四）脑电生理变化睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠总时数减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，与抑郁程度呈正相关。约30%的心境障碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作多倾向于低频率，而躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波。（五）神经影像学改变（五）神经影像学改变CT研究发现，心境障碍患者脑室较正常对照组大，脑室扩大的发生率为12.5%42%，单相抑郁与双相抑郁的CT异常率无明显差异。MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等萎缩。抑郁症患者左额叶局部脑血流量降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。在伴有认知功能缺损的抑郁症患者中，左前扣带回血流量下降，并且比不伴认知缺损的患者更为严重。（六）社会心理因素（六）社会心理因素应激性生活事件与心境障碍的关系密切，具有易感素质的个体在某些应激性事件或环境因素的促发下容易发病。抑郁发作前92%有突发应激性事件；在最近6个月内有重大应激性事件者，其抑郁发作的危险系数增高6倍。但并非所有遭遇精神创伤或负性生活事件者都发病。因此，社会心理因素是心境障碍的重要诱因。此外，经济状况差、社会地位低下者也易罹患本病。四、临床表现与分型四、临床表现与分型根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版）（CCMD-3），心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相障碍、持续性心境障碍等几个类型。临床上单相躁狂较少见，美国精神疾病分类与诊断标准DSM-提出只要有躁狂发作就归属双相障碍，认为单相躁狂最后多发展为双相，或是病程中有过轻度抑郁发作而未被发现。但临床上确实有少数患者终生仅为躁狂发作，ICD-10和CCMD-3仍保留单相躁狂发作的分型。分类（教材）分类（教材）情情感感性性障障碍碍躁狂发作躁狂发作抑郁症抑郁症单次发作单次发作反复发作反复发作激越性激越性迟钝性迟钝性精神病性精神病性心境恶劣障碍心境恶劣障碍环形心境障碍环形心境障碍双相双相型型双相障碍双相障碍混合型混合型双相双相型型快速循环型快速循环型 心境障碍的分类心境障碍的分类 心境障碍心境障碍的分类的分类双相障碍双相障碍抑郁发作抑郁发作躁狂发作躁狂发作持续心境障碍持续心境障碍躁狂发作(depressive episode)的典型症状是“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸、意志行为增强，且三者间协调一致，并和周围环境密切联系。可伴有幻觉、妄想等精神病性症状。躁狂发作大多急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初，发病年龄在30岁左右。一般持续数周到6个月，平均为3个月，并有不同程度的社会功能损害。（一）躁狂发作（一）躁狂发作01情感高涨02思维奔逸03意志行为增强04精神病性症状05躯体症状典型症状典型症状（三主症）（三主症）（一）情感高涨（一）情感高涨情感高涨是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整日兴高采烈，洋洋得意，讲话时眉飞色舞，喜笑颜开，表情生动，似乎从来没有忧愁和烦恼；患者内心体验与周围环境相符合，言行富有感染力，常博得周围人的共鸣；部分患者以易激惹的心境为主，常因某种小事而大发雷霆，好争吵，甚至出现破坏和攻击行为，但常很快转怒为喜或赔礼道歉。注解注解情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸意志活动增强意志活动增强精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状（二）思维奔逸（二）思维奔逸 患者在情感高涨的基础上联想速度明显加快，思维内容丰富多变，患者常自述“脑子反应特别快，好像加了润滑剂”，说话滔滔不绝，口若悬河，口干舌燥、声音嘶哑仍停不下来，讲话的内容肤浅凌乱，给人信口开河之感。注意力常随境转移，话题从一个主题很快转到另一个主题，有时按词汇的同音押韵或意义相近来转换话题，即音联和意联。注解注解情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸意志活动增强意志活动增强精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状（三）（三）意志行为增强意志行为增强躁狂发作患者精力异常旺盛，自感有使不完的劲，对各种事物都感兴趣，整天忙碌不停，做事虎头蛇尾，有始无终，好管闲事，爱打抱不平。对自己的行为缺乏正确判断，脱离实际，不考虑后果，任意挥霍钱财、乱购物、随意将财物赠送同事或陌生人，与人一见如故，主动打招呼，没有陌生感，行为轻浮。注解注解情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸意志活动增强意志活动增强精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状（四）（四）精神病性症状精神病性症状 在心境高涨的背景下，患者常出现幻觉和妄想，内容多涉及自己的财富、地位和权力等，与其情绪相符合。自认为是世界上最聪明的、能力最强的、钱财最富有、最漂亮的，能解决所有问题，自命不凡，盛气凌人，但一般持续时间不长，内容与现实接近。注解注解情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸意志活动增强意志活动增强精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状（五）躯体症状（五）躯体症状因患者自我感觉良好，精力充沛，故很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，两眼有神，不知疲倦，体检可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，以及便秘等交感神经亢进的症状。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需求明显减少，每日只睡23个小时且无困倦感。因患者极度兴奋，体力消耗较大，易引起失水、消瘦、甚至虚脱或衰竭。注解注解情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸意志活动增强意志活动增强精神病性症状精神病性症状躯体症状躯体症状（二）抑郁发作（二）抑郁发作抑郁发作(depressive episode)的典型症状是“三低”症状，即情感低落、思维迟缓、意志活动减退。目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为。抑郁发作多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，发作至少持续2周，平均病程为68个月，并伴不同程度的社会功能损害，给患者造成痛苦或不良后果。（二）抑郁发作（二）抑郁发作01情感低落02思维迟缓03意志行为减退04精神病性症状05睡眠障碍典型症状典型症状（三主症）（三主症）06非特异性躯体症状程度较轻的患者感到闷闷不乐、无愉快感、凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”；程度重的可悲观绝望，忧心忡忡、愁眉苦脸、唉声叹气，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。即使有令人高兴的事情也高兴不起来，对孩子、亲友失去热情。可伴有焦虑、紧张、恐惧、坐立不安、搓手顿足、来回踱步等症状。患者常有特殊的面部表情和姿势，如嘴角向下垂挂，两眉紧锁，两眸含泪，稍做诱导便泪如线下，弯腰垂臂，姿势和动作变化少，甚至终日坐卧不动。在情绪低落的影响下，患者自我评价低，自感一无是处，毫无人生价值，有无望感、无助感、无用感和丧失感，这不仅是诊断的重要依据，也是抑郁患者自杀的根源。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状（1）对过去感到自责自罪 患者对自己的轻微过失或错误痛加责备，自感罪孽深重，给家庭和社会带来了巨大的负担，严重者出现罪恶妄想。（2）对现在感到无用和无助 患者认知扭曲，对任何事情只看到消极的一面，自感一切不如别人，自己无能和无用，连累了家庭和社会，并处于孤立无援的境地。（3）对未来感到无望 患者预感将来的自己也一败涂地，或工作失败，或家庭不幸，或健康恶化，前途渺茫，毫无希望，感到生命已到尽头，活着毫无意义。严重抑郁发作的患者常产生自杀观念或自杀行为。有调查发现，抑郁者的自杀率是正常人的20倍，约有67%的患者有自杀观念，有10%15%的患者最终死于自杀。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状2.2.思维迟缓思维迟缓 患者的思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉愚笨。临床表现为主动言语减少，语速减慢，语音低沉，应答及交流困难，自感“脑子好像生锈了的机器开动不了”，思考问题困难，工作和学习能力下降。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状3.3.意志活动减退意志活动减退 （1）兴趣减少或缺失）兴趣减少或缺失 对原来喜爱的各种活动和爱好不再感兴趣，常闭门独居、疏远亲友、回避社交、不愿见人，自感对任何事情都“不再热心”，独坐一旁或整日卧床。（2）精力缺乏）精力缺乏 患者感到全身乏力，做任何事情都很费力，力不从心，无法胜任原有的工作和学习，严重时个人卫生也懒于料理。（3）快感缺失）快感缺失 患者丧失体验快乐的能力，不能从平日的活动中获得乐趣。偶尔参加一些活动也只是为了消磨时间。（4）抑郁性木僵）抑郁性木僵 病情严重时，发展为不语、不动、不食，可达到木僵状态，但仔细进行精神检查，可发现其表情、姿势和内心体验是协调一致的，患者流露痛苦抑郁情绪。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状4.4.精神病性症状精神病性症状 主要是幻觉和妄想，如罪恶妄想、疑病妄想、被害妄想、贫穷妄想等，幻听主要为嘲弄性或谴责性的言语性幻听。伴有精神病性症状的患者自知力不完整。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状（1）入睡困难、易醒和早醒）入睡困难、易醒和早醒 最具有特征的是早醒，表现为比平时提早23个小时醒来，之后再难入睡，在早醒的同时常伴有情绪低潮，情绪极差，睁着眼睛躺在床上，对自己完全丧失信心，陷入绝望，感到有根本无法逾越的困难。（2）昼重夜轻）昼重夜轻 患者感到无论是情绪还是精力，都是早晨78点钟最差，下午逐渐好转，傍晚几乎可恢复常态，但入睡后，又进入下一次循环，这是内源性抑郁的典型特点。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状6.6.非特异性躯体症状非特异性躯体症状 抑郁症患者常以头痛、胸闷气短、胃肠功能紊乱、食欲不振、腹胀、便秘以及心悸、出汗、发冷、尿频尿急等自主神经功能紊乱等症状为主诉。患者常常会纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想，但各项检查却没有阳性发现，相应的治疗效果也不明显。情感低落情感低落思维迟缓思维迟缓意志活动减退意志活动减退精神病性症状精神病性症状睡眠障碍睡眠障碍躯体症状躯体症状（三）双相障碍（三）双相障碍双相障碍(bipolar disorder)指反复（至少2次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为情感高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为情感低落、精力减退和活动减少等。首次发病可见于任何年龄，但大多在50岁以前。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁反复循环或交替出现，可在一次发作中同时出现，也可快速转换，因日而异，甚至因时而异。抑郁发作持续时间长于躁狂发作，首次发作通常继之于应激事件后，但以后的发作与精神应激事件关系不大。发作间期通常完全缓解。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变易。若躁狂和抑郁两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。1.双相双相型型 有躁狂、抑郁发作史，躁狂、抑郁发作均严重。典型发作起病突然，迅速表现出症状，大约有50%60%的患者躁狂发作后有抑郁发作，单纯躁狂发作较少见。2.双相双相型型 抑郁发作重而躁狂轻，轻躁狂可发生在抑郁发作的前或后，往往仅表现轻度高兴、愉快，与周围环境协调，易被误为抑郁恢复后的正常现象。3.循环型双相情感障碍循环型双相情感障碍 约有10%15%的双相情感障碍为此型。患者每年至少有四次以上情感障碍发作，躁狂与抑郁症状混合或迅速交替，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍混合发作。（四）持续心境障碍（四）持续心境障碍1.恶劣心境：恶劣心境：是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，感到心情沉重、沮丧，对工作学习无兴趣，缺乏信心和热情，对未来悲观失望，精神不振，不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。恶劣心境与生活事件和性格有关。2.环性心境障碍：环性心境障碍：主要特征是持续性心境不稳定，心境波动幅度相对较小，极少严重到轻躁狂或轻度抑郁的程度。一般始于成年早期，呈慢性病程，伴或不伴有正常心境的间歇期。心境不稳定通常与生活事件无明显关系，与人格特征有密切关系。五、治疗和预后五、治疗和预后药物治疗药物治疗电休克治疗电休克治疗心理与社会干预心理与社会干预五、治疗和预后五、治疗和预后控制症状、控制症状、缩短病程缩短病程急性治疗期急性治疗期防止症状复防止症状复燃、促进社燃、促进社会功能恢复会功能恢复巩固治疗期巩固治疗期预防复发，维持预防复发，维持良好的社会功能，良好的社会功能，提高患者的生活提高患者的生活质量。质量。维持治疗期维持治疗期（1 1）躁狂发作的药物治疗）躁狂发作的药物治疗锂盐锂盐是治疗躁狂症的首选药物。单药治疗躁狂症的总有效率为70%80%。临床常用碳酸锂，一般从小剂量开始，宜饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激。碳酸锂的治疗量血药浓度与中毒量接近，故需密切观察病情变化和治疗效果，监测血锂浓度。抗癫痫药抗癫痫药对碳酸锂治疗无效或不能耐受其不良反应的患者可选用此类药物，临床主要使用卡马西平和丙戊酸盐。抗精神病药抗精神病药对躁狂时的兴奋、激惹、冲动症状或伴有精神病性症状（如幻觉、妄想、怪异行为）等有治疗作用，且对躁动不安等症状的控制起效时间比锂盐快。（2 2）抑郁发作的药物治疗）抑郁发作的药物治疗属传统抗抑郁药物，代表药物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林及多虑平。用药应从小剂量开始，根据耐受性和不良反应逐步增加至足量和足疗程，尽可能使用最低有效量，减少不良反应。新型的可逆性、选择性单胺氧化酶抑制剂，避免了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点。适用于三环类抗抑郁药物治疗无效的患者。适用于治疗各种类型的抑郁症，不良反应较少，半衰期较长，每天只需服药1次，患者易接受。但起效也较慢，大约24周起效。三环类（三环类（TCA）及）及四环类抗抑郁药物：四环类抗抑郁药物：单胺氧化酶抑制单胺氧化酶抑制剂（剂（MAOI）：）：选择性选择性5-HT再摄取再摄取抑制剂（抑制剂（SSRIs）：）：2.2.心理治疗心理治疗 通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。支持性心理治疗支持性心理治疗 帮助患者改变歪曲认知，建立积极的思考方式，学习新的应对方式。认知治疗认知治疗 通过对个体反复训练，改善患者的人际交往能力和心理适应能力，矫正适应不良的行为。心理分析治疗心理分析治疗通过挖掘患者无意识的心理过程，将其召回到意识范围内，破除潜抑作用，揭穿防御机制的伪装，使患者了解症状的真实意义，便可使症状消失。行为治疗行为治疗3.3.电休克治疗电休克治疗 急性躁狂发作和药物治疗无效的患者、严重消极自杀企图及使用抗抑郁药治疗无效的患者，电休克治疗或改良后无抽搐电休克治疗见效快、疗效好。612次为一疗程。电休克治疗后仍需用药物维持治疗。多数心境障碍患者预后较好预后较好，经系统治疗后临床症状可基本或完全消失，社会功能恢复，一般不残留人格缺陷。一般不残留人格缺陷。有15%20%的患者可慢性化，残留有易激惹、心情不好和躯体不适等，社会功能不能完全恢复至病前水平。预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不适当等因素有关。躁狂发作可反复发作，每次发作持续时间相近，间歇期一般缓解间歇期一般缓解完全完全，多次发作后可慢性化。对每次躁狂发作而言，显著和完全缓解率为70%80%。抑郁发作可反复发作，大多数经治疗缓解的抑郁症患者，仍有30%一年内复发。有过1次抑郁发作的患者，其中50%的患者会再复发，有过2次抑郁发作的患者，今后再次发作的可能性为70%，有3次抑郁发作的患者，几乎100%会复发。间歇期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为60%80%。双相情感障碍的治疗效果和预后不如抑郁发作或躁狂发作。第二节第二节 心境障碍患者的护理一、护理评估二、护理诊断三、护理目标四、护理措施五、护理评价躁狂躁狂发作的作的护理理抑郁抑郁发作的作的护理理一、躁狂发作的护理一、躁狂发作的护理生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面患者的意识状态、生命体征；全身营养状况，有无食欲旺盛；睡眠减少等情况。评估患者的情感与认知情绪表现，包括有无兴奋、情感高涨、易激惹、情绪不稳、思维奔逸、夸大自负、好管闲事等；评估患者的意志行为活动情况，有无精力充沛、整日忙碌、奇装异服等行为反应，还要评估患者的病前个性特征及对住院治疗的态度等情况。评估患者的社会文化背景、经济状况、工作学习环境、人际交往能力及社会支持系统等情况。（一）躁狂（一）躁狂发作作患者的患者的护理理评估估（二）护理诊断（二）护理诊断生理功能方面心理功能方面社会功能方面（1）睡眠形态紊乱睡眠需求减少/与精神运动性兴奋有关。（2）营养失调（低于机体需要量）/与兴奋消耗过多、进食无规律有关。（3）便秘/与生活起居无规律、饮水量不足等有关。（1）思维过程障碍/与思维联想过程和思维内容障碍有关。（2）遵医行为障碍/与自知力缺乏、自控能力下降、易激惹等因素有关。（1）有暴力行为的危险（对他人）/与易激惹、自控能力下降有关。（2）生活自理能力下降/与兴奋、无暇料理生活有关。（3）个人应对不良/与好管闲事、情绪不稳定、易激惹有关。（三）护理目标（三）护理目标生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面（1）生活起居有规律，饮水充足，便秘缓解或消失，睡眠恢复正常。（2）患者的活动量恢复正常，机体消耗与营养供给基本平衡。（1）患者能建立良好的人际关系。（2）患者的生活自理能力显著改善。（1）情绪高涨、思维奔逸、兴奋话多等精神症状得到有效控制。（2）患者能控制自己的情绪，学会用恰当的方式宣泄不良情绪。（3）患者了解躁狂发作的相关知识，能恰当表达自己的要求。（4）不发生伤害他人或自己的行为。（四）护理措施（四）护理措施1.安全护理方面2.生理功能方面 3.心理功能方面4.特殊状态的护理5.预防复发和健康教育1 1安全护理方面安全护理方面（1）环境设置：为患者提供安全和安静的生活环境是首要的措施。躁狂症患者往往躁动不安，容易受周围环境刺激的影响。提供陈设简单、空间宽大、安静整洁、颜色淡雅的环境，常具有镇静和稳定患者情绪的作用。（2）安全管理：加强危险物品的管理，确保患者的活动范围内无危险物品，如刀子、玻璃、绳子等。定期做好安全检查，并对家属做好安全宣教，禁止将危险品带入病房。病房内物品宜简单实用，避免被患者当作自伤或伤人的工具。（3）严密观察：严密观察患者的病情变化及言行举止。接触患者时，注意方式方法，避免激怒患者，不采取强制性的语言和措施，对患者的过激言行不予辩论，也不轻易迁就，应因势利导。（4）治疗护理：在用药的过程中应密切观察患者的依从性、耐受性和不良反应，对应用锂盐的患者要观察有无中毒先兆，定期监测血锂浓度等。（1）维持营养：由于患者极度兴奋，整日忙碌于自认为有意义的活动，而忽略了最基本的生理需求。因此，护理人员必须为患者提供高营养、易消化的食物和充足的水份，最好安排单独进食，避免外界干扰，必要时鼻饲或静脉补充营养。保证机体的营养与水份需要。（2）保证睡眠：合理地安排患者的活动时间，限制患者活动范围，控制活动量，采取各种措施促进睡眠，如睡前不喝浓茶、咖啡，不谈论兴奋性话题，不看惊险恐怖的电视，使患者能够得到充分的休息，保证每天睡眠78小时。（3）生活护理：督促或协助患者料理个人卫生、衣着打扮，定时洗澡、更衣、增减衣物，注意防寒保暖。3 3心理功能方面心理功能方面（1）建立良好的护患关系：患者常兴奋好动、语言增多，护士要以真诚、尊重、接纳的态度与患者建立良好的护患关系，获得患者的信任，不与患者争论，更不能讽刺和嘲笑患者。（2）灵活运用沟通技巧：可采用引导、转移注意力的方法，鼓励患者表达内心的真实想法，帮助患者逐渐认识自己的疾病，有利于病情缓解。（3）满足患者的合理要求：指导和帮助患者正确评价和认识自我，学习控制情绪的方法。对于不合理或无法满足的要求，也应态度和蔼、耐心解释和劝说，不宜简单的拒绝，以避免激惹患者。（1）躁狂持续状态：）躁狂持续状态：因患者活动过多、极度兴奋，精力异常旺盛，睡眠需要减少而不知疲倦，声嘶力竭仍不能安静，易导致脱水、虚脱，甚至衰竭而死亡。故应将患者安置在隔离室内，限制活动范围和活动量，避免过度消耗体力，确保营养和水分摄入及足够的睡眠。病情稳定后引导患者做既不需要专心又无竞争性的活动，以稳定患者情绪，并使其过剩的精力得以适当的宣泄。必要时遵医嘱予以保护性约束。（2）冲动、毁物、暴力行为：）冲动、毁物、暴力行为：有时患者以激惹、愤怒和敌意为特征，动辄暴跳如雷、怒不可遏，出现冲动、毁物、伤人行为。护理人员要及时评估，发现患者无理要求增多、情绪激动、挑剔、质问、有意违背正常秩序，出现辱骂性语言、动作多而快等，及时采取预防措施，设法稳定患者情绪，仍无法避免患者的破坏性行为时，则进行保护性约束和隔离。患者一旦发生冲动、攻击行为时，护理人员应沉着冷静，用简单、清晰、直接的言语提醒患者暴力行为的后果，降低患者的兴奋性，有效控制冲动和攻击行为，并注意保护其他患者免受伤害。5 5健康教育健康教育对恢复期的患者，应告知维持用药对巩固疗效和减少复发的意义，增强遵医行为，防止疾病复发；教会患者克服急躁情绪及处理压力的方法，鼓励患者在无法控制其行为时能积极寻求医护人员的帮助；为患者创造条件和机会，学习和训练社交技巧，帮助患者学会关心他人，建立新型的人际关系；指导患者正确对待疾病，以良好的心态面对未来。向家属介绍有关疾病知识以及预防复发的常识，一旦发现复发的征兆，及时就诊；指导家属为患者创造良好的家庭生活环境，锻炼患者的生活和工作能力；指导家属督促和协助患者按时吃药，定期门诊复查。（五）护理评价（五）护理评价生理功能方面生理功能方面社会功能方面社会功能方面（1）患者的基本生理需要是否得到满足，包括营养、水分、排泄、休息等，体重和睡眠是否得到改善。（2）患者能否自行料理日常生活。（1）患者在住院期间是否未发生自身或他人的伤害。（2）家属对疾病知识是否有所了解，能否运用所掌握的知识照顾患者（1）患者的情绪是否稳定。（2）患者是否能恰当的与人交往，及时反映心理需求和心理问题。（3）患者能否认识和分析自己的病态行为，对自己的行为负责。生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面二、抑郁发作的护理二、抑郁发作的护理生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面患者的意识状态、生命体征；全身营养状况，有无入睡困难、早醒、醒后难以入睡等情况。评估患者的情感与认知情绪表现，包括有无情绪低落、悲观绝望、无助和无用感、兴趣缺乏、乐趣丧失、思维迟缓、焦虑等；评估患者的意志行为活动情况，有无自杀、自伤、哭泣等行为反应，还要评估患者的病前个性特征、病前生活事件、患者应付挫折与压力的心理行为方式及效果、对住院治疗的态度等情况。评估患者的社会文化背景、经济状况、工作学习环境、人际交往能力及社会支持系统等情况。（一）抑郁发作（一）抑郁发作患者的护理评估患者的护理评估（二）护理诊断（二）护理诊断生理功能方面心理功能方面社会功能方面（1）睡眠形态紊乱（早醒，入睡困难）/与情绪低落等因素有关。（2）营养失调/低于机体需要量/与抑郁导致食欲下降、自罪妄想有关。（3）便秘与尿潴留/与日常活动减少、胃肠蠕动减慢、药物副作用有关。（1）情境性自我贬低/与抑郁情绪、自我评价过低、无价值感有关。（2）焦虑/与无价值感、罪恶感、内疚、自责、疑病等因素有关。（3）思维过程障碍/与抑郁所致的消极的认知态度有关。（1）有自伤（自杀）的危险/与抑郁、自我评价低、悲观绝望等情绪有关。（2）个人应对无效/与抑郁情绪、无助感、精力不足、疑病等因素有关。（3）生活自理能力下降/与精神运动迟滞、兴趣降低、无力照顾自己有关。（4）自我防护能力改变/与精神运动抑制、行为反应迟缓有关。（三）护理目标（三）护理目标生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面（1）患者能摄入营养均衡的食物，维持正常体重。（2）睡眠充足并有满足感。（3）维持正常大小便。（1）患者住院期间不伤害自己。（2）患者能愿意并适当和他人交往。（3）患者恢复日常生活能力，保持个人和床单位的整洁。（1）患者抑郁情绪得到缓解。（2）患者对治疗及前途有信心。（3）患者能用语言表达自我过去和未来的正向观点，自我评价有所提高。（4）能叙述疾病相关知识，用适当的方式宣泄内心的愤怒与抑郁，恰当地表达个人需要。（四）护理措施（四）护理措施1.安全护理方面2.生理功能方面 3.心理功能方面4.特殊状态的护理5.预防复发和健康教育1 1安全护理方面安全护理方面（1）环境设置：）环境设置：将患者安置在设施安全、光线明亮、空气流通、整洁舒适的环境中，房间布置尽量以明快色彩为主，有利于调动患者良好的情绪。（2）安全管理：）安全管理：定期检查患者的床单位，去除一切危险物品，如刀、剪、皮带、围巾、玻璃制品等。为患者提供治疗时，不要将用品遗留在病区，避免患者将此作为自杀工具。对病房安全设施如门、窗、电源等定期检查和维修，对药品及各种危险物品做到定点放置、班班清点，杜绝一切安全隐患。（3）严密观察：）严密观察：严密观察患者的病情变化及言行举止，及时发现患者的自杀的先兆。对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视，尤其在夜间、凌晨、午睡、节假日或特殊纪念日等时段，特别要注意防范。（4）治疗护理：）治疗护理：在治疗过程中应密切观察患者的依从性、效果和不良反应，发药时确保患者将药咽下，避免患者藏匿积蓄药物后顿服自杀。（1）加强饮食调理，保证营养供给）加强饮食调理，保证营养供给：抑郁患者常因食欲下降或自责自罪而拒食，导致机体营养不良。护理人员应了解患者不愿进食或拒食的原因，制定相应的护理措施，保证患者的营养摄入。包括尽量满足患者的饮食习惯，提供色、香、味俱佳且营养丰富的饮食，陪伴患者用餐；让患者从事一些为别人服务的活动或把饭菜搅拌成剩饭状，促进患者接受食物。必要时给予喂食、鼻饲或静脉补充营养，以维持机体需要。（2）改善睡眠状态：）改善睡眠状态：睡眠障碍是抑郁症患者最常见的症状之一，以早醒最为多见。由于抑郁症有昼重夜轻的特点，早醒时恰为患者一天中抑郁情绪严重的时段，也是发生自杀行为的高频时段。护理人员要了解患者失眠的原因，鼓励或陪伴患者多参加工娱活动，如打球、下棋、唱歌、跳舞等，尽量减少白天卧床和睡眠的时间，就寝前喝热饮、热水泡脚或洗热水澡。（3）生活护理：）生活护理：抑郁症患者常无力料理自己的日常生活，不注重外表及个人卫生，甚至连最基本的起居、梳理都感到困难。护理人员应帮助患者维护自我形象，鼓励和协助患者完成个人卫生料理，包括起居、梳理、洗漱、沐浴，发现患者的点滴进步及时给予表扬和鼓励，以增加患者对生活的信心。严重抑郁症患者，可出现长期卧床不动，应帮助患者定时翻身、做好二便的护理，预防压疮发生。3 3心理功能方面心理功能方面（1）改善抑郁情绪：）改善抑郁情绪：抑郁症患者情绪低落，对任何事物都失去兴趣，自责、自罪、意志活动减退，护理人员要以稳定、温和、接受的态度，运用治疗性的沟通技巧，针对相关因素进行心理疏导，帮助其分析和认识精神症状，鼓励和引导患者回忆以往愉快的经历和体验，以达到稳定情绪的目的。（2）建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发自身的）建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发自身的感受：感受：以耐心、诚恳的态度关心患者，选择患者感兴趣的或较为关心的话题进行交谈，鼓励患者表达自身感受，耐心倾听患者的述说，分担患者的痛苦。严重抑郁患者的思维缓慢，护理人员须以耐心、缓慢以及非语言的方式表达对患者的关心和支持。3 3心理功能方面心理功能方面（3）阻断负向思维：）阻断负向思维：抑郁症患者的认知方式总是呈现出一种“负向的定式”，对自己或外界事物常不自觉地持否定的看法（负向思维），护理人员要应用认知治疗的方法帮助患者认识负向思维，纠正不良认知。例如，帮助患者回顾自身的优点、长处和成就，修正不合实际的目标，协助完成某些建设性的工作和参加社交活动等，减少患者的负向评价。3 3心理功能方面心理功能方面（4）学习新的心理应对技巧：）学习新的心理应对技巧：应积极营造和利用一切人际交往机会，鼓励参加易完成、有趣味的活动，引导患者关注周围及外界事物，改善患者消极被动的交往模式，建立积极健康的人际交往方式。同时，注意改善患者处处需要别人关心和协助的心理，通过学习和行为矫正训练，改变患者的病态应对方式，建立新的心理应对方式，为提高独立生活和工作能力打下基础。4.4.特殊状态的护理特殊状态的护理（1）预防自伤自杀行为的发生：）预防自伤自杀行为的发生：随时了解患者自杀意念的情况及可能采取的方法，谨慎地安排患者生活和居住的环境，使其得不到自伤自杀的工具。对有严重自杀企图的患者应严加防范，其活动应控制在护理人员的视线内，禁止患者单独活动及在危险场所逗留，认真交接班，必要时设专人护理。4.4.特殊状态的护理特殊状态的护理（2）自伤自杀的紧急处理：）自伤自杀的紧急处理：一旦患者发生自杀、自伤等意外时应立即与其他患者隔离，配合医生实施有效的抢救措施。做好自伤后的心理安慰，鼓励患者说出内心的真实感受，了解心理变化，制定针对性防护措施。若患者经积极抢救仍无效死亡，应详细记录事件的经过、时间、地点、工具、具体受伤情况、抢救经过等；记录应真实、完善、准确无误、字迹清楚、签全名；保留现场物证，必要时按程序封存病历。4.4.特殊状态的护理特殊状态的护理（3）抑郁性木僵状态的护理：）抑郁性木僵状态的护理：患者卧床不起、不言不动、不吃不喝、大小便潴留，但其意识清楚，情感活动和内心体验保持一致，因此，不能在患者面前谈论病情，加强基础护理，保证营养和水分摄入，肢体放置在功能位，预防压疮等并发症。5 5健康教育健康教育（1）帮助患者和家属认识疾病的症状、性质及预后；坚持服药的意义及副作用的观察与处理；预防复发的常识等。（2）指导患者学习和训练社交技巧，能客观地评价自己，保持情绪稳定。（3）指导家属为患者创造良好的家庭环境和人际互动关系，增强患者的自信心；协助患者管理药物并监护患者按时按量服药，密切观察患者的病情变化和药物副作用。（4）指导家属及时识别疾病复发的征兆。例如，从配合服药转变为拒药、情绪不稳等，要及时就诊，并保护患者不受冲动或自残行为的伤害。（五）护理评价（五）护理评价生理功能方面生理功能方面社会功能方面社会功能方面患者的基本生理需要是否得到满足，包括营养、水分、排泄、休息等，体重和睡眠是否得到改善。（1）患者在住院期间是否未发生自身或他人的伤害。（2）患者是否能自行料理日常生活。（3）患者是否能恰当的与人交往。（4）家属对疾病知识是否有所了解，能否运用所掌握的知识照顾患者。（1）患者的情感高涨或低落是否得到有效控制。（2）患者是否学会控制和适当宣泄自己不良的情绪，正确表达自己的意愿。（3）患者能否认识和分析自己的病态行为，对自己的行为负责。生理功能方面生理功能方面心理功能方面心理功能方面社会功能方面社会功能方面【典型病例典型病例】某女，19岁，因两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而就诊住院。患者近两周来，情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西的，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花俏一改以往。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默，不时引起其他围观病友哈哈大笑。诊断：躁狂症【典型病例典型病例】某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气_月。本次病程_月，木讷，说话逐渐减少，活动也比以前减少，不愿出门，在家唉声叹气，有时独自流泪，家人问及时偶尔低声回答，说脑子没用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，有罪，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上34点钟即醒来。就诊时，由家人搀扶入室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意。谈到病情时，流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死”。诊断：抑郁症讨论与思考讨论与思考心境障碍的概念躁狂发作的临床表现？三主症？抑郁发作的临床表现？三主症？Thank 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