内科学第8版---急性胰腺炎

第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第十八章第十八章第一节急性胰腺炎第一节急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute Pancreatitis）讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握本病各种类型的掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治临床特点、诊断要点及治疗措施疗措施2.2.熟悉本病的熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防并发症、鉴别诊断及预防3.3.了解本病的了解本病的病因及发病机制病因及发病机制讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis）多种原因导致胰腺多种原因导致胰腺自身消化自身消化所致的胰腺水肿、出所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤血及坏死等炎症性损伤 临床以急性临床以急性上腹痛上腹痛及及血淀粉酶血淀粉酶或或脂肪酶增高脂肪酶增高为特为特点点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高 概概 述述 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis）多种原因导致胰腺多种原因导致胰腺自身消化自身消化所致的胰腺水肿、出所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤血及坏死等炎症性损伤 临床以急性临床以急性上腹痛上腹痛及及血淀粉酶血淀粉酶或或脂肪酶增高脂肪酶增高为特为特点点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高 概概 述述 病因-胆道疾病胆石症胆石症及及胆道感染引起胆道感染引起APAP最常见最常见n共同通道学说共同通道学说 在解剖上大约在解剖上大约70%-80%70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二指肠指肠壶腹部壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎上行胆管炎n其他机制：其他机制：梗阻梗阻 由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）OddiOddi括约肌痉挛，胆括约肌痉挛，胆道压力超过胰管压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎道压力超过胰管压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎 OddiOddi括约肌功能不全括约肌功能不全 胆石在移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道胆石在移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症炎症引起暂时性引起暂时性OddiOddi括约括约肌松弛，使富含肌松弛，使富含肠激酶肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管 胆道炎症胆道炎症 细菌细菌、游离胆酸游离胆酸、非结合胆红素非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱溶血磷脂酰胆碱等，可能通过胆等，可能通过胆腺间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎腺间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎 病因 病因及发病机制 病因-酒精 酒精引起急性胰腺炎机制酒精引起急性胰腺炎机制 1.1.乙醇通过刺激乙醇通过刺激胃酸胃酸分泌，使分泌，使胰泌素胰泌素与与缩胆囊缩胆囊素素分泌，促使分泌，促使胰腺外分泌胰腺外分泌增加，当胰管流出道增加，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡损伤发腺泡损伤 2.2.酒精在胰腺内代谢时产生大量酒精在胰腺内代谢时产生大量活性氧活性氧，有助，有助于激活炎症反应于激活炎症反应 3.3.酒精引发急性胰腺炎存在较大酒精引发急性胰腺炎存在较大个体差异个体差异 病因-胰管阻塞n胰管结石胰管结石或或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰腺等均可引起胰腺管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分胰管小分支和胰腺泡破裂支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎腺炎n胰腺分裂症胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内高压高压 病因-十二指肠降段疾病球后穿通性溃疡球后穿通性溃疡十二指肠憩室炎十二指肠憩室炎 病因病因-手术与创伤n腹腔手术腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎应引起胰腺炎nERCPERCP检查后检查后，少数可因插管导致的少数可因插管导致的十二指肠十二指肠乳头水肿乳头水肿或注射造影剂或注射造影剂压力过高压力过高发生胰腺炎发生胰腺炎 病因-代谢障碍 任何引起任何引起高血钙高血钙的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素D D过多），过多），均可通过均可通过胰腺管钙化胰腺管钙化，增加增加胰液分泌胰液分泌和促进胰蛋白酶和促进胰蛋白酶原提前激活而促发胰腺炎原提前激活而促发胰腺炎高甘油三酯高甘油三酯(11.3mmol/L11.3mmol/L)，与急性胰腺炎有关与急性胰腺炎有关。因因脂球微粒影响脂球微粒影响微循环微循环及胰酶分解甘油三酯致及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸毒性脂肪酸损伤细胞有关损伤细胞有关 病因-药物噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类可可引起急性胰腺炎引起急性胰腺炎机制机制 直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或粘稠度增加，多发生直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或粘稠度增加，多发生在服药最初在服药最初2 2月，与剂量无关月，与剂量无关 病因-感染及全身炎症反应n急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、增多症、柯萨奇病毒、EchoEcho病毒病毒和和肺炎衣原体感肺炎衣原体感染染可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行消退，常伴有特异性抗体浓度升高消退，常伴有特异性抗体浓度升高n全身炎症反应全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤可发生急性炎症损伤 病因-其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遗传性急性胰腺炎遗传性急性胰腺炎 常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所致致 5%-25%5%-25%病因不明，病因不明，特发性胰腺炎特发性胰腺炎 发病机制n各种因素导致各种因素导致胰管内高压胰管内高压，腺泡细胞内，腺泡细胞内钙离子水平钙离子水平显显著上升，著上升，溶酶体溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶化的胰酶消化胰腺自身消化胰腺自身n损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-NF-BB,下下游游炎症因子炎症因子、活性氧活性氧增加血管通透性，导致大量炎性增加血管通透性，导致大量炎性渗出渗出n胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死n炎症过程的众多因素可以炎症过程的众多因素可以正反馈方式正反馈方式相互作用，炎症相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍现多器官炎性损伤及功能障碍n病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶胰酶活化释放活化释放淀淀粉粉酶酶激激肽肽酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多多脏器损害脏器损害n重症重症胰腺炎的发病过程胰腺炎的发病过程腺泡腺泡细胞损伤细胞损伤巨噬巨噬细胞、中性细胞、中性粒细胞粒细胞激活、迁激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠道屏障功能肠道屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病 理 急性水肿型急性水肿型大体大体 胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死组织学检查组织学检查 间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血坏死，无明显胰实质坏死和出血 病 理 急性出血坏死型急性出血坏死型 相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血新鲜出血 坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎静脉炎、淋巴管炎淋巴管炎、血栓形成血栓形成 病程较长者可有病程较长者可有脓肿脓肿、假性囊肿假性囊肿或或瘘管瘘管形成形成 病理 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病理改变理改变 胰腺大量渗出，常有腹水、胸水胰腺大量渗出，常有腹水、胸水 病理病理 病理 病理病理肠系膜上的皂化斑肠系膜上的皂化斑 临床表现n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,mild acute pancreatitis,MAP)MAP)急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射腹痛向背部放射 病初可有恶心、呕吐、轻度发热病初可有恶心、呕吐、轻度发热 常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌 临床表现 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,severe acute pancreatitis,SAP)SAP)腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症障碍症状和局部并发症SAP病理生理改变与相应的临床表现 APACHE APACHE 评分系统评分系统A、生理学变量生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分1、肛温、肛温()36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均动脉区、平均动脉区(mmHg)70-10950-69110-129130-159591603、心率、心率(次次/min)70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率、呼吸率(次次/min)12-410-1125-346-935-495505、氧合作用、氧合作用(mmHg)FiO27020061-70200-34955-60350-499555006、动脉血、动脉血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清钠、血清钠(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-1791101808、血清钾、血清钾(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.92.97APACHE APACHE 评分系统评分系统A、生理学变量生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分9、血清肌酐、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）急性肾衰加倍计分）0.6-1.40.61.5-1.92.0-3.43.510、血细胞比容、血细胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9206011、白细胞计数、白细胞计数(103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.940112、15-Glasgow评分评分如无动脉血气分析如无动脉血气分析则测静脉血则测静脉血HCO3(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.91552B、年龄因素评分：年龄因素评分：0分分2分分3分分5分分6分分44岁岁45-54岁岁55-64岁岁65-74岁岁75岁岁C、慢性健康状况评慢性健康状况评分分肝肝心血管心血管呼吸呼吸肾肾免疫免疫2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分 临床表现中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎（modertelymodertely severe acute severe acute pancreatitis,MSAPpancreatitis,MSAP)临床表现介于临床表现介于MAPMAP和和SAPSAP之间，器官功能衰竭多之间，器官功能衰竭多在在4848小时内恢复小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰周围，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症脓肿等局部并发症 临床表现任何器官评分任何器官评分2分可定义为存在器官功能衰竭分可定义为存在器官功能衰竭 临床表现-胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰瘘急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出7天胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表临床表现-胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰腺假性囊肿 常在病程常在病程 4 4周左右周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁 囊内无菌生长，含胰酶囊内无菌生长，含胰酶 多位于多位于胰体尾部胰体尾部，大小不一，形态多样，几毫米至几，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积十厘米，容积10-500ml,10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状可压迫邻近组织引起相应症状。囊肿囊肿5cm,65cm,6周内约周内约50%50%可自行吸收，可自行吸收，穿破可致穿破可致胰性腹胰性腹水水 临床表现-胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰腺脓肿 重症胰腺炎起病重症胰腺炎起病 2 23 3周周后，胰腺及胰周积液后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿，临床表或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿，临床表现为现为高热高热、腹痛腹痛、上腹部肿块、营养不良上腹部肿块、营养不良和和中中毒症状毒症状临床表现-胰腺局部并发症胰腺局部并发症左侧门静脉高压胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓脾静脉血栓形成，形成，继而继而脾大脾大，胃底静脉曲张胃底静脉曲张，破裂后可发生致命，破裂后可发生致命性大出血性大出血辅助检查辅助检查诊断诊断APAP的重要标志物的重要标志物淀粉酶淀粉酶 血淀粉酶：血淀粉酶：2 212h12h，48h48h开始下降，持续开始下降，持续3 35 5天，超过天，超过3 3倍倍确诊确诊 出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或降低出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或降低 急腹症急腹症(消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻）血消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻）血淀粉酶可升高，不超过正常值淀粉酶可升高，不超过正常值2 2倍倍 胸腹水血淀粉酶明显偏高胸腹水血淀粉酶明显偏高 唾液腺唾液腺可产生淀粉酶，无腹痛的血淀粉酶升高，注意排可产生淀粉酶，无腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病除唾液腺疾病 辅助检查辅助检查n一、胰腺疾病一、胰腺疾病n 1.1.胰腺炎胰腺炎 4.4.巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 n (1)(1)急性胰腺炎急性胰腺炎 5.5.烧伤、电击伤烧伤、电击伤 n (2)(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞慢性胰腺炎、胰管堵塞 6.6.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n (3)(3)胰腺炎的并发症胰腺炎的并发症 7.7.妊娠妊娠n 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 8.8.肾移植肾移植n 胰源性腹水胰源性腹水 9.9.脑外伤脑外伤n 胰腺脓肿胰腺脓肿 10.10.药物影响药物影响n 2.2.胰腺外伤胰腺外伤 n 3.3.胰腺癌胰腺癌 三、其他腹部疾病三、其他腹部疾病n二、非胰腺疾病二、非胰腺疾病 1.1.胆道疾病胆道疾病n 1.1.肾功能不全肾功能不全 胆囊炎胆囊炎 n 2.2.腮腺病变腮腺病变 胆石症胆石症n 腮腺炎腮腺炎 2.2.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 n 腮腺结石，腮腺管梗阻腮腺结石，腮腺管梗阻 3.3.肠梗阻肠梗阻 n 放射性涎腺炎放射性涎腺炎 4.4.异位妊娠破裂异位妊娠破裂 n 颌面部手术后颌面部手术后 5.5.腹膜炎腹膜炎n 3.3.肿瘤性高淀粉酶血症肿瘤性高淀粉酶血症 6.6.动脉瘤动脉瘤n 肺癌肺癌 7.7.慢性肝病慢性肝病n 食管癌食管癌 8.8.手术后高淀粉酶血症手术后高淀粉酶血症n 乳腺癌和卵巢癌乳腺癌和卵巢癌 可引起血淀粉酶升高的各种原因可引起血淀粉酶升高的各种原因可引起血淀粉酶升高的各种原因可引起血淀粉酶升高的各种原因 辅助检查脂肪酶脂肪酶 242472h72h，持续，持续7 71010天，天，对病后对病后就诊较晚就诊较晚的的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高辅助检查辅助检查反映反映SAPSAP的指标的指标腹部B超声 B B超是直接、非损伤性诊断方法，超是直接、非损伤性诊断方法，常规初筛检查常规初筛检查 急性胰腺炎可见急性胰腺炎可见胰腺肿大胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，胰内及胰周围回声异常，了解胆囊和胆道情况，后期对了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿脓肿及及假性囊肿假性囊肿有有诊断意义诊断意义 胃肠道积气胃肠道积气是影响是影响B B超诊断的主要因素超诊断的主要因素辅助检查辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化了解胰腺等脏器形态变化辅助检查辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化了解胰腺等脏器形态变化腹部CT 意义 根据影像学改变进行根据影像学改变进行分级分级，对，对诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断和评估病情和评估病情程度，特别是对程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎鉴别轻和重症胰腺炎，以及，以及附近器官是否附近器官是否累及累及具有重要价值具有重要价值 表现表现 轻症可见胰腺轻症可见胰腺非特异性增大非特异性增大和和增厚增厚，胰周边缘不规则胰周边缘不规则 重症可见重症可见胰腺周围区消失胰腺周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，增加，胸腹腔积液胸腹腔积液 增强增强CTCT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值，是诊断判断有实用价值，是诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺坏死的最佳方法。一般在起一般在起病病1 1周周左右进行左右进行辅助检查辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化了解胰腺等脏器形态变化 正常胰腺的CT图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像实验室和其他检查-影像学检查影像学检查胰腺水肿、胰周积液胰腺水肿、胰周积液实验室和其他检查-影像学检查影像学检查胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎。炎。CTCT增强扫描增强扫描见胰腺区密度不见胰腺区密度不均匀，并见高密均匀，并见高密度的出血灶和低度的出血灶和低密度的坏死区密度的坏死区 急性坏死性急性坏死性胰腺炎胰腺炎CTCT平平扫示胰腺弥扫示胰腺弥漫型增大，漫型增大，边缘模糊边缘模糊A A级级：正常胰腺：正常胰腺 B B级级：胰腺肿大：胰腺肿大C C级级；胰腺；胰腺周围炎症周围炎症累及周围脂肪组织累及周围脂肪组织D D级级：胰腺肿大伴渗液至：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙肾周围前间隙E E级级：渗液超过：渗液超过两个间隙两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊，如肾周围前间隙及小网膜囊 A A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低，D D、E E级病死率达级病死率达30305050 增强动态增强动态CTCT扫描提示扫描提示D D、E E级影像，增强扫描胰腺级影像，增强扫描胰腺显像普显像普遍增强遍增强，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎BalthazarBalthazar及及RansonRanson CT CT诊断标准诊断标准 急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT评分评分 诊断 确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎1.1.急性、持续中上腹痛急性、持续中上腹痛2.2.血淀粉酶或脂肪酶血淀粉酶或脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍倍3.3.急性胰腺炎的典型影像学改变急性胰腺炎的典型影像学改变具备上述条件者任何具备上述条件者任何2 2条，即可确诊条，即可确诊 诊断诊断 确定急性胰腺炎分级确定急性胰腺炎分级 诊断 寻找病因寻找病因 鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊肝浊音界消失音界消失，X X线透视见线透视见膈下游离气体膈下游离气体胆石症胆石症 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，莫菲氏莫菲氏征（征（+），），血尿淀粉酶轻度升高，血尿淀粉酶轻度升高，B B超超可明确诊断可明确诊断急性肠梗阻急性肠梗阻 腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进、有气过水声，腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进、有气过水声，无排气无排气，可见肠型。腹部，可见肠型。腹部X X线可见线可见液气平面液气平面心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病，有冠心病史，突然发病，ECGECG显示提示心肌梗塞显示提示心肌梗塞，血清，血清心肌心肌酶升高酶升高，血尿淀粉酶正常血尿淀粉酶正常 治 疗治疗任务治疗任务寻找并去除病因寻找并去除病因控制急性炎症控制急性炎症 治疗治疗n急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗n胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或康复后择期行胆囊切除术康复后择期行胆囊切除术n局部并发症可采用内镜或外科手术治疗局部并发症可采用内镜或外科手术治疗 治疗治疗 监护监护n从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情变化多，应予细致的监护，及时了解病情变化nSAPSAP的高危人群，采用的高危人群，采用PAACHEPAACHE评分有助于动态评估病评分有助于动态评估病情程度情程度 治疗治疗 器官支持器官支持液体复苏液体复苏目的：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡目的：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡补液不充分补液不充分是是SAPSAP常见原因常见原因最初最初4848小时：小时：200-250ml/h200-250ml/h或尿量维持或尿量维持0.5ml/kg.h中心静脉压可指导补液量及速度中心静脉压可指导补液量及速度根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠 治疗治疗呼吸功能支持呼吸功能支持轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度95%95%急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血血压、动脉血pHpH等参数调整补液量等参数调整补液量 治疗治疗肠功能的维护肠功能的维护导泻导泻及及口服抗生素口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的障功能受损时的细菌移位细菌移位及及减轻肠道炎症反应减轻肠道炎症反应胃肠减压胃肠减压有助于减轻腹胀有助于减轻腹胀早期营养支持早期营养支持有助于肠黏膜屏障功能的维护有助于肠黏膜屏障功能的维护 治疗治疗连续性血液净化连续性血液净化 急性肾功能不全急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物有害代谢产物或或外源性毒物外源性毒物 早期应用，有助于清除部分早期应用，有助于清除部分炎症介质炎症介质，有利于患者肺、肾、，有利于患者肺、肾、脑等脑等器官功能器官功能的的恢复和改善恢复和改善 治疗治疗减少胰液的分泌减少胰液的分泌 禁食禁食 抑制胃酸的分泌抑制胃酸的分泌 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌 急性胰腺炎时，循环中的生长抑素水平显著降低，可补急性胰腺炎时，循环中的生长抑素水平显著降低，可补充生长抑素充生长抑素250-500ug/h,或者生长抑素类似物奥曲或者生长抑素类似物奥曲肽肽25-50ug/h 治疗治疗镇痛镇痛严重腹痛，可肌肉注射严重腹痛，可肌肉注射哌替啶哌替啶50-100mg50-100mg吗啡吗啡和和胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂不宜用不宜用 治疗治疗急诊内镜或外科手术治疗去除病因急诊内镜或外科手术治疗去除病因 胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性治疗性ERCPERCP ERCP ERCP有助于有助于降低胰管内压降低胰管内压，迅速控制感染迅速控制感染，创伤小、，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程疗效肯定、改善预后、缩短病程 不能或不具备内镜治疗条件的医院需不能或不具备内镜治疗条件的医院需外科解出梗阻外科解出梗阻 其他适于急诊内镜治疗的病因：其他适于急诊内镜治疗的病因：OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍、胆道蛔虫胆道蛔虫、肝吸虫肝吸虫 治疗治疗 治疗 治疗治疗预防和抗感染预防和抗感染预防感染预防感染导泻清洁肠道：导泻清洁肠道：33%33%硫酸镁，每次硫酸镁，每次30-50ml30-50ml或芒硝或芒硝尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位菌移位胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌菌 治疗治疗营养支持营养支持SAPSAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养每日补充能量每日补充能量32kcal/kg.d,32kcal/kg.d,注意补充维生素注意补充维生素 病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食直至恢复正常饮食 治疗治疗择期内镜、腹腔镜或手术去除病因择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌在急结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌在急性胰腺炎回复后性胰腺炎回复后择期手术择期手术 治疗治疗胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染通常在病程通常在病程2 2周后，少部分可在周后，少部分可在1 1周周临床表现临床表现n体温体温38.538.5，白细胞，白细胞1.9x101.9x109 9/L/Ln腹膜炎症体征明显腹膜炎症体征明显n证据不足时，可在证据不足时，可在CTCT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养物涂片或培养充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引腹腔引流流或或灌洗灌洗，仍然不能控制感染，行，仍然不能控制感染，行坏死组织清坏死组织清除除或或引流术引流术 治疗治疗腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全肺、肾功能不全多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要开腹减压开腹减压 治疗治疗胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿4cm4cm的囊肿可以自行吸收的囊肿可以自行吸收6cm6cm或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察6-86-8周后，无缩小趋势，需要引流周后，无缩小趋势，需要引流引流方式：引流方式：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流 治疗治疗 患者教育患者教育n早期与患者共同分析其存在的早期与患者共同分析其存在的SAPSAP高危因素，告知可能高危因素，告知可能的预后的预后n积极寻找及治疗病因的重要性，在病史采集、诊疗等积极寻找及治疗病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面的取得配合方面的取得配合n治疗性治疗性ERCPERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用在急性胰腺炎诊疗中的作用n呼吸机或连续性血液净化的作用呼吸机或连续性血液净化的作用n肠内营养的重要性及实施要点肠内营养的重要性及实施要点n对有局部并发症者，要求定期随访对有局部并发症者，要求定期随访 预后预后轻症急性胰腺炎常在轻症急性胰腺炎常在1 1周左右康复，不留后遗症周左右康复，不留后遗症SAPSAP死亡率死亡率15%15%，存活患者容易发生胰腺假性囊肿、，存活患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞，遗留不同功能胰腺功能不全脓肿和脾静脉栓塞，遗留不同功能胰腺功能不全病因未去除的部分患者，急性胰腺炎反复发作，可病因未去除的部分患者，急性胰腺炎反复发作，可演变为慢性胰腺炎演变为慢性胰腺炎 预后预后n积极治疗胆、胰疾病n适度饮酒及进食1.1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题复习思考题