内科护理学1

内科护理学进度表 内容内容 主讲老师主讲老师 学时学时n第第18讲讲 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 杨杨 远远 8n第第916讲讲 循环系统疾病循环系统疾病 戴启明戴启明 8n第第1726讲讲 消化系统疾病消化系统疾病 刘顺英刘顺英 10n第第2730讲讲 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 高高 民民 4n第第3134讲讲 血液系统疾病血液系统疾病 孙耘玉孙耘玉 4n第第3538讲讲 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 杨兵全杨兵全 4n第第3942讲讲 结缔组织疾病结缔组织疾病 王美美王美美 4n第第4366讲讲 内科护理学内科护理学 喻喻 丽丽 24内科护理学 呼吸系统疾病概述概述呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸道呼吸道l上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管、细支气管、肺实质肺的分叶肺的分叶右侧：上、中、下叶左侧：上、下叶l组织结构和功能组织结构和功能黏膜层黏膜下层固有膜内科护理学第二章第一节概述概述呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能肺泡肺泡l型细胞l型细胞l巨噬细胞肺的血液循环肺的血液循环l肺循环l支气管循环l肺脏血管的吻合支胸膜和胸膜腔胸膜和胸膜腔内科护理学第二章第一节概述概述呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能肺的通气和换气肺的通气和换气l通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变l换气：通过呼吸膜的弥散呼吸运动呼吸运动l通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化 等来调节防御功能防御功能内科护理学第二章第一节上呼吸道鼻咽喉内科护理学第二章第一节气管气管-支气管树的结构支气管树的结构气气体体传传导导气气道道气气体体交交换换气气道道From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第一节内科护理学第二章第一节From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第一节C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第一节左右肺动脉左右肺静脉From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第一节慢性支气管炎慢性支气管炎定义定义l气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；l以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；l可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。内科护理学第二章第四节病因病因l大气污染l吸烟l感染l过敏l其他因素内科护理学第二章第四节临床表现临床表现l症状症状慢性咳嗽咳痰喘息或气促l体征体征早期：无异常体征急性发作期：两肺下部和背部散在干、湿啰音 喘息型：哮鸣音 和呼气延长内科护理学第二章第四节临床分型和分期临床分型和分期l分型分型单纯型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息，可闻及哮鸣音l分期分期急性发作期：一周内任一症状加重或出现脓痰、痰量明显增多、伴有发热。慢性迁延期：不同程度的症状，迁延1月以上。临床缓解期：症状基本消失或轻微咳嗽、咳痰，维持2月以上。内科护理学第二章第四节实验室及其他检查实验室及其他检查l血常规血常规缓解期：正常急性发作期：白细胞计数及中性粒细胞增多喘息型：嗜酸性粒细胞可增高l痰液检查痰液检查涂片或培养：可发现致病菌涂片：可见较多中性粒细胞,喘息型可见嗜酸性粒细胞内科护理学第二章第四节实验室及其他检查实验室及其他检查肺功能测定肺功能测定早期无异常小气道阻塞：最大呼气流量-容积曲线在25%和50%肺容量时，流量明显降低气道狭窄或阻塞时：FEV1/FVC%70%，MVV 80%内科护理学第二章第四节lX线检查线检查早期：无异常反复发作：双肺纹理增粗、紊乱，以两下肺明显 诊断要点诊断要点咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病，如少于3个月，需有明确的X线、肺功能检查异常等客观依据。内科护理学第二章第四节治疗要点治疗要点l急性发作期急性发作期控制感染祛痰、止咳解痉、平喘：2受体激动剂、M受体阻滞剂、茶碱类l缓解期缓解期加强锻炼，增强体质，避免诱发因素。内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节痰涂片见大量中性粒细胞及鳞状上皮细胞From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节B C D EAB：FEV1；AC：FEV2；AD：FEV3；AE：FVC A 0 S1 S2 S3AB C D E 0 S1 S2 S3正常慢支炎83%96%99%70%TimeTime内科护理学第二章第四节阻塞性肺气肿定义定义l终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。l慢性阻塞性肺疾病（COPD）：一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。内科护理学第二章第四节病因病因l引起慢支的各种因素，吸烟为主要因素。内科护理学第二章第四节发病机制发病机制l支气管慢性炎症引起管腔狭窄，不完全阻塞；l慢性炎症破坏小支气管壁软骨；l白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶增加；l肺泡壁毛细血管受压，肺组织血供减少。内科护理学第二章第四节临床表现l症状症状进行性加重的呼吸困难；慢性支气管炎的表现；晚期可出现呼吸衰竭。l体征体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱触诊：语颤减弱或消失叩诊：过清音听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征内科护理学第二章第四节l并发症：并发症：自发性气胸肺部急性感染慢性肺源性心脏病内科护理学第二章第四节临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查lX线检查线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影缩小等l肺功能检查肺功能检查FEV1/FVC%60%，MVV 80%，RV/TLC40%。l动脉血气分析动脉血气分析早期无异常病情进展可出现PaO2，PaCO2正常或。内科护理学第二章第四节诊断要点诊断要点慢支病史l肺气肿的临床表现l胸部X线检查l肺功能检查内科护理学第二章第四节治疗要点治疗要点l对症治疗l控制感染l家庭氧疗l呼吸肌功能锻炼和康复治疗l手术治疗内科护理学第二章第四节TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节肺气肿From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.正常内科护理学第二章第四节 A 0 S1 S2 S3正常83%96%99%AB C D 0 S1 S2 S3阻塞性肺气肿60%B C D内科护理学第二章第四节正常COPD最大通气量内科护理学第二章第四节RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺总量 RV：残气容积 ERV：补呼气容积内科护理学第二章第四节From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节 吸烟 肺泡巨噬细胞细胞因子炎性介质中性粒细胞 肺泡壁破坏 （肺气肿）黏液分泌过多 （慢性支气管炎）CD8+淋巴细胞 蛋白酶蛋白酶 COPD 的细胞学机制 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂气道炎症、水肿、高分泌通气/血流比例失调肺泡弹性丧失支气管痉挛内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节慢性肺源性心脏病定义定义l由于肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心肥大、扩张或伴有右心衰竭的心脏病。内科护理学第二章第四节病因病因l支气管、肺疾病：COPD最多见l胸廓运动障碍性疾病l其他：肺血管疾病，睡眠呼吸暂停综合征，原发性肺泡通气不足内科护理学第二章第四节肺动脉高压的形成机制肺动脉高压的形成机制l肺血管阻力增高的功能因素肺血管阻力增高的功能因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒前列腺素、白三烯等缩血管物质肺血管收缩缺氧可使肺血管平滑肌收缩内科护理学第二章第四节l肺血管阻力增高的解剖学因素：肺血管重构肺血管阻力增高的解剖学因素：肺血管重构支气管周围炎小动脉炎狭窄、闭塞肺泡内压增加压迫肺泡毛细血管狭窄、闭塞肺泡壁破坏肺泡毛细血管床减少肺血管收缩、肺血管重构l血液粘稠度增加和血容量增加血液粘稠度增加和血容量增加内科护理学第二章第四节肺动脉高压的形成机制肺动脉高压的形成机制发病机制心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭l右室肥厚、右室扩张、右心衰竭其他重要器官的损害其他重要器官的损害内科护理学第二章第四节临床表现临床表现l肺、心功能代偿期（包括缓解期）肺、心功能代偿期（包括缓解期）COPD表现：咳、痰、喘反复发作，进行性呼吸困难 肺气肿体征肺动脉高压：P2亢进右心室肥大：剑突下心脏搏动，三尖瓣区SM杂音l肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）呼吸衰竭心力衰竭：右心衰竭内科护理学第二章第四节l并发症并发症肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血等临床表现临床表现内科护理学第二章第四节l血液检查血液检查l动脉血气分析动脉血气分析:PaO2,PaCO2,酸碱失衡lX线检查线检查原有肺、心疾病的表现；右下肺动脉干扩张，其横径 15mm；右下肺动脉干横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3 mm；右心室肥大征：右心缘突出，心尖上凸。内科护理学第二章第四节实验室及其他检查实验室及其他检查l心电图心电图电轴右偏+90；重度顺钟向转位；Rv1+Sv51.05mV，v1-3呈QS波；肺型P波；右束枝传导阻滞；低电压。内科护理学第二章第四节实验室及其他检查实验室及其他检查l超声心动图超声心动图右室流出道内径30mm右室内径20mm右肺动脉内径18mm肺动脉干20mm实验室及其他检查实验室及其他检查内科护理学第二章第四节诊断要点诊断要点l病史l肺动脉高压、右室肥大、右心功能不全的表现l心电图、X线、超声心动图的检查特征内科护理学第二章第四节急性加重期急性加重期控制感染通畅呼吸道控制心力衰竭：利尿剂：剂量小、作用轻、疗程短强心剂：剂量小、作用快、排泄快血管扩张剂控制心律失常加强护理工作内科护理学第二章第四节治疗要点治疗要点l缓解期缓解期防治原发病、去除诱因、避免急性发作、提高免疫功能、延缓病情发展。治疗要点治疗要点内科护理学第二章第四节内科护理学第二章第四节肺动脉高压From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第四节支气管哮喘定义定义l由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。内科护理学第二章第五节病因病因l遗传因素l环境因素内科护理学第二章第五节发病机制发病机制l变态反应l气道炎症l气道高反应性l神经机制内科护理学第二章第五节l症状症状发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。仅有干咳运动性哮喘l体征体征双肺广泛哮鸣音呼气音延长奇脉、胸腹反常运动、发绀意识障碍内科护理学第二章第五节临床表现临床表现临床表现临床表现l并发症并发症自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、COPD、肺心病等内科护理学第二章第五节n非急性发作期哮喘病情分级内科护理学第二章第五节n哮喘急性发作严重度分级体位体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点120100-120100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常30/分增快增快经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时 重度中度 轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话内科护理学第二章第五节初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉50%（100L/分 成人）或作用持续时间2小时5070%70%成人 25 mmHg儿童 20-40 mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重 重度中度 轻度临床特点和/或 PaCO290%90-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭45mmHg45mmHg40mmHg可能有紫绀60mmHg6080mmHg正常 PaO2(吸入空气）pH降低降低n哮喘急性发作严重度分级内科护理学第二章第五节l血液检查血液检查可有嗜酸性粒细胞增多感染时白细胞增多l痰液检查痰液检查可有较多嗜酸性粒细胞感染时痰涂片及培养可发现病原菌l特异性变应原测定过敏原皮肤试验特异性变应原测定过敏原皮肤试验l气道反应性测定气道反应性测定内科护理学第二章第五节实验室及其他检查实验室及其他检查l肺功能检查肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC%、PEF发作时降低l动脉血气分析动脉血气分析可有PaO2降低，PaCO2降低或正常，呼碱严重时PaO2降低，PaCO2增高，呼酸lX线检查线检查发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常内科护理学第二章第五节实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。l发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。l症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性；FEV1前后增加15%，绝对值200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。内科护理学第二章第五节治疗要点治疗要点l脱离变应原l药物2受体激动剂（长效、短效）（吸入、口服、静脉）是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。内科护理学第二章第五节支气管舒张药（舒张支气管）支气管舒张药（舒张支气管）吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等口服：特布他林、班布特罗（长效）茶碱类（口服、静脉）抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）多与2受体激动剂联合应用支气管舒张药（舒张支气管）支气管舒张药（舒张支气管）治疗要点治疗要点抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）糖皮质激素（吸入、口服、静脉）是防治哮喘最有效的抗炎药物色苷酸钠（吸入）非激素抗炎药，多用于运动性哮喘其他其他酮替芬白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等内科护理学第二章第五节治疗要点治疗要点非急性发作期的治疗病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择一级 间隙发作不需任何药物二级 轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯受体调节剂三级 中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级 重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片 白三烯受体调节剂 口服长效2激动剂 口服糖皮质激素轻度按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200600g/日)；夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药。中度规则吸入2激动剂或口服长效2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(600g/日)或口服糖皮质激素。重度危重度 持续雾化吸入2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。急性发作期的治疗内科护理学第二章第五节 哮喘的现代观点 抗原 巨噬细胞/树突细胞肥大细胞中性粒细胞 Th2细胞嗜酸性细胞 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活胆碱能反射神经激活 平滑肌收缩，肥大增生 黏液栓黏液分泌过多血管扩张新血管形成血管渗出 水肿 内科护理学第二章第五节肺炎定义定义l包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内 的肺实质炎症。内科护理学第二章第七节病因病因l感染感染细菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等G+球菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等G-杆菌、棒状杆菌、梭状杆菌等厌氧菌病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。支原体真菌 l理化因素、过敏因素等理化因素、过敏因素等内科护理学第二章第七节肺炎的分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。病原菌：内科护理学第二章第七节在青壮年和无基础疾病患者为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌；老年人和有基础疾病患者为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌；重症患者为：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。是是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。病原菌：不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌。医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAPhospital acquired pneumonia,HAP）。（医院内肺炎（医院内肺炎nosocomial pneumonia,NPnosocomial pneumonia,NP）肺炎的分类内科护理学第二章第七节肺炎的解剖学分类肺炎的解剖学分类l大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段l小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡l间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁内科护理学第二章第七节肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎l病原菌病原菌：肺炎链球菌，G+球菌；内科护理学第二章第七节临床表现临床表现诱因诱因症状症状：起病急骤，高热寒战，体温达3940，脉率快，全身酸痛；咳嗽，咳少许痰或铁锈色痰；胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重。内科护理学第二章第七节急性病容，呼吸困难，口角或鼻周可有单纯性疱疹；低氧血症，气急、紫绀；黄疸、心律不齐；病变广泛 者有各种实变体征，如浊音、语音振颤增强、管状呼吸音。可有中小湿罗音；并发渗出性胸膜炎，则有胸膜摩擦音、胸腔积液体征。严重者可有休克等。内科护理学第二章第七节体征体征血白细胞增高，中性粒细胞增高和核左移，痰涂片及培养可发现病原菌X线肺叶或肺段密度均匀的阴影实验室检查实验室检查内科护理学第二章第七节症状、体征、X线、病原菌检查诊断内科护理学第二章第七节诊断要点诊断要点一旦诊断即用抗生素治疗；疗程57天，或热退后3天停药或改口服；首选青霉素；可选红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类等；对症治疗；有感染性休克者抗休克治疗。治疗治疗内科护理学第二章第七节常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用致病菌 症状、体征 X 线征象 首选抗生素 葡萄球菌 起病急、寒战高热 肺叶或小叶浸润、耐霉青霉素（苯唑西林）脓血痰、毒血症状 多变、早期空洞 加氨基糖苷类 明显 脓胸、肺气囊肿 MRSA者万古霉素克雷白杆菌 起病急、寒战高热 肺小叶实变、蜂窝 氨基糖苷类加半合成 全身衰竭、痰稠、状脓肿、叶间隙下 广谱青霉素（哌拉西林）可呈砖红色、胶冻 坠 状 支原体 起病缓、可小流行 下叶间质性、支气 红霉素 发热、乏力、肌痛 管肺炎、34周自 行消散 内科护理学第二章第七节肺炎球菌（G+球菌）From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节肺炎球菌肺炎From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节葡萄球菌（G+球菌）From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节葡萄球菌肺炎From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节克雷白杆菌肺炎From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节支原体肺炎From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第七节肺结核定义定义l是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。病因病因l结核杆菌：抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强；存在天然耐药和继发耐药；分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的致病菌。内科护理学第二章第九节l呼吸道：飞沫、尘埃l消化道l皮肤、泌尿生殖系统感染途径感染途径内科护理学第二章第九节免疫力变态反应初感染与再感染:科赫（Koch）现象内科护理学第二章第九节人体反应性人体反应性肺结核的发生与发展肺结核的发生与发展原发型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎内科护理学第二章第九节临床表现（无特异性）临床表现（无特异性）l症状症状全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等；呼吸道症状：干咳或咳少许痰，咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血可有胸痛l体征体征病灶小或部位深，可无异常表现；如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。l 并发症并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等内科护理学第二章第九节实验室及其他检查实验室及其他检查l结核菌检查：结核菌检查：痰涂片痰集菌检查痰培养：48周出结果l影像学检查影像学检查硬结病灶浸润性病灶干酪样病变空洞内科护理学第二章第九节l结核菌素试验结核菌素试验1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPDC 5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。：5mm，：59mm（曾经受感染），：1019mm（阳性反应），：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。内科护理学第二章第九节实验室及其他检查实验室及其他检查阳性：l曾有过结核菌感染，不一定正在患病；l强阳性，提示活动性肺结核阴性l无结核菌感染；l变态反应前期（结核菌感染后48周内）；l使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。l1015老年活动性肺结核病人皮试可阴性。内科护理学第二章第九节实验室及其他检查实验室及其他检查结核菌素试验结核菌素试验诊断要点诊断要点临床表现X线检查痰菌检查内科护理学第二章第九节中国结核病分类法中国结核病分类法 19981998年年8 8月中华医学会结核病学分会制定月中华医学会结核病学分会制定结核病分类结核病分类原发性肺结核（代号：型）包括原发综合症及胸内淋巴结核。血行播散型肺结核（代号：型）l包括急性、亚急性和慢性。继发性肺结核（代号：型）l为主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。结核性胸膜炎（代号：型）l包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其它肺外结核（代号：型）：按部位及脏器命名。内科护理学第二章第九节痰菌检查痰菌检查涂（）涂（）培（）培（）无痰或未查。化疗史：分初治与复治。化疗史：分初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。内科护理学第二章第九节中国结核病分类法中国结核病分类法 19981998年年8 8月中华医学会结核病学分会制定月中华医学会结核病学分会制定病变范围及部位：病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。记录程序记录程序按病变范围及部位分类类型痰菌情况化疗史并发症（如自发性气胸、肺不张）并存症（矽肺、糖尿病）及手术内科护理学第二章第九节中国结核病分类法中国结核病分类法 19981998年年8 8月中华医学会结核病学分会制定月中华医学会结核病学分会制定书写举例书写举例左上肺型结核，痰涂（），初治。双肺型结核（急性），痰涂（），复治，左侧气胸，糖尿病。右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，糖尿病可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。内科护理学第二章第九节中国结核病分类法中国结核病分类法 19981998年年8 8月中华医学会结核病学分会制定月中华医学会结核病学分会制定治疗要点治疗要点抗结核药物治疗抗结核药物治疗l原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。l常用药物l化疗方案对症治疗对症治疗l毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。l咯血:小量：对症 中大量：卧床休息 止血药物：垂体后叶素等 纤支镜下止血 支气管动脉造影并栓塞止血 手术治疗手术治疗内科护理学第二章第九节药名（缩写）每日剂量（克）杀/抑菌主要不良反应异烟肼（H，INH）0.3杀细胞内、外肝损害周围神经炎利福平（R，RFP）0.45杀细胞内、外肝损害过敏反应链霉素(S,SM)0.751.0杀细胞外肾功能损害听力障碍过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5杀细胞内、酸性环境下肝损害高尿酸血症乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌视神经炎对氨水杨酸钠(P,PAS)812抑菌肝损害过敏反应胃肠道反应 化疗药物内科护理学第二章第九节化疗方案类型 强化期 继续期新发初 2HRZE(S)4HR治涂阳 2HRZE(S)4H3R3新发初 2HRZ 4HR治涂阴 2HRZ 4H3R3复治涂阳 2HRZES 6HRE 2HRZES 6H3R3E3内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节原发综合征From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节肺门淋巴结结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节血行播散型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节继发型肺结核From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节胸腔积液From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节肺外结核(颈部淋巴结结核)From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第九节呼吸衰竭呼吸衰竭定义定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧 分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素，即为呼吸衰竭。内科护理学第二章第十三节分类分类型：仅有缺氧（PaO260mmHg），无CO2潴留，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍。型：既有缺氧，又有CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg），见于肺泡通气不足。内科护理学第二章第十三节病因病因支气管-肺组织疾病（最常见）：COPD、重症肺结核、肺间质纤维化等；肺血管病变；胸廓和神经肌肉病变等。内科护理学第二章第十三节发病机制发病机制缺氧和二氧化碳潴留：缺氧和二氧化碳潴留：肺泡通气不足：缺O2，CO2潴留通气/血流比例失调：缺O2肺动-静脉样分流：缺O2，严重时可伴CO2潴留弥散障碍：缺O2氧耗量增加内科护理学第二章第十三节缺氧和缺氧和CO2CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响中枢神经系统：意识障碍心脏、循环：心率增快，血压上升，肺动脉高压、心衰，心率失常等呼吸：缺氧：兴奋呼吸中枢，CO2潴留：轻度：兴奋呼吸中枢，重度：抑制肝、肾造血系统：肝、肾功能损害，红细胞增加酸碱平衡和电解质：呼酸、代酸等内科护理学第二章第十三节临床表现临床表现呼吸困难发绀精神、神经症状心率增快、血压升高、严重时血压下降、心律失常，心衰、皮肤潮红、温暖多汗等肝、肾功能损害和消化系统症状内科护理学第二章第十三节实验室及其他检查实验室及其他检查血气分析：PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg；酸碱失衡；电解质紊乱内科护理学第二章第十三节诊断要点诊断要点病因或诱因临床表现血气分析结果内科护理学第二章第十三节治疗要点治疗要点保持呼吸道通常保持呼吸道通常清除呼吸道分泌物缓解支气管痉挛建立人工气道氧疗氧疗型：氧浓度 35%、50%型：持续低浓度给氧，氧浓度 35%内科护理学第二章第十三节增加通气量，减少增加通气量，减少CO2潴留潴留呼吸兴奋剂机械通气纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼酸：改善通气，一般不补碱呼酸并代酸：改善通气，PH7.2,HCO3_18mmol/L，可适量补碱呼酸并代碱：补钾补氯、盐酸精氨酸、乙酰唑胺等内科护理学第二章第十三节治疗要点治疗要点抗感染治疗抗感染治疗并发症的防治并发症的防治营养支持营养支持治疗要点治疗要点内科护理学第二章第十三节1、试述慢性支气管炎的临床分型、分期及诊断标准。2、试述COPD的定义及阻塞性肺气肿的症状、体征、诊断标准和治疗原则。3、试述慢性肺源性心脏病代偿期和失代偿期的临床表现和治疗原则。4、试述支气管哮喘诊断标准。5、治疗支气管哮喘的药物主要分为哪几类？各类药物的作用如何及重度哮喘急性发作期的治疗原则？6、什么叫社区获得性肺炎和医院获得性肺炎？复习题复习题7、简述肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌 肺炎及支原体肺炎的临床特征、X线征象和抗菌药物的选用。8、试述肺结核的发生与发展、肺结核的分型、结核菌素试验的意义及化疗原则、常用化疗药物及化疗方案。9、按动脉血气分析，呼吸衰竭分为哪几类？呼吸衰竭的治疗原则是什么？复习题复习题男，65岁，因咳嗽、咯痰10年，心悸气促五年，神志不清一天入院。患者近十年来反复咳嗽，咯白色泡沫样痰或脓痰，冬春季多发，每次持续一月至数月不等，近年来发作时伴喘息，五年前觉上楼或爬坡时气促并逐渐加重，偶伴心悸，近两年偶有双下肢浮肿，半月来上述症状加重，昨日起神志不清。查体：T37.8，P120次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，慢性病容，嗜睡，唇发绀，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，叩诊过清音，呼吸音普遍减低，双中下肺闻及较多细湿罗音及哮鸣音，剑突下可见心脏搏动，心率120次/分，律不齐，早搏6-7次/分，腹平软，肝右肋下4cm，质中，轻压痛，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（-），双下肢凹陷性浮肿。复习题复习题10、病案分析血常规：Hb 162g/L，WBC 12.0109/L，N 0.78,L 0.24 动脉血气分析：PH 7.39,PaCO2 60.1mmHg,PaO2 40mmHg,HCO3-39mmol/L胸片:双肺纹理增多,并夹有斑点状影,右下肺动脉横径16mm心电图:肺型P波,高度顺钟向转位,Rv1+Sv5=1.33mV，房性早搏。问题：1.试列出该患者的诊断；2还应该作哪些必要的实验室及辅助检查；3请提出该病人的处理原则。复习题复习题病案分析复习题复习题病案分析参考答案一、慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺、心功能失代偿期 型呼吸衰竭 肺性脑病 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 心律失常（房性早搏）二、高血压病诊断：复习题复习题辅助检查：肝肾功能、血电解质、痰细菌、霉菌培养加药敏、病情控制、情况允许时可行肺功能、心脏彩超检查 处理原则：积极氧疗（持续低流量吸氧）；积极控制感染（经验性选择抗生素、根据痰培养选择）；积极保持呼吸道通畅（祛痰、解除支气管痉挛、人工气道）；积极增加通气量（机械通气、必要时呼吸兴奋剂）；积极纠正水、电解质、酸碱失衡；积极纠正呼衰、心衰。慎重强心、利尿、补碱及呼吸兴奋剂，禁用镇静剂及麻醉剂。请注意观看右上角的视频请注意观看右上角的视频