内科护理查房苏世钦上传

内科护理查房 4床 苏世钦、一.病情简介 4床 苏世钦，男，78岁。因慢性咳嗽、咳痰10余年，加重伴头部外伤半天于2013年01月15日入住我科，患者精神极差，嗜睡状，平车推入病房，急性病容，呼之能应，不能正确回答问题，口唇，甲床，颜面、甲床紫绀明显，左侧颜面部肿胀，双侧瞳孔等圆等大约1.5mm，对光反射迟钝，双球结膜充血明显，口角向左侧歪斜，桶状胸，心率：105次/分，律不齐，闻早搏2次/分，腹部稍膨隆，双下肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌张力较高，肌力患者不配合不能测出。活动后劳累、气促加重。入院后予内科一级护理，病危，长期治疗予脱水降颅压 甘露醇，改善脑功能 脑苷肌肽，抗炎，解痉 氨茶碱，吸氧改善缺氧，化痰 溴己新等对症支持治疗。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期；2.脑梗塞；3.右下肺占位并右侧胸腔积液并胸膜腔引流术后；4.低蛋白血症；5.肝功能不全；6.电解质紊乱；7.原发性高血压病2级 极高危组；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架安装术后 患者于02月22日患者病情加重，血生化提示感染及心衰，高尿酸血症。经ICU罗平主治医师会诊后转ICU治疗，经治疗后，患者病情好转。目前病情平稳，经我科陈学军副主任医师会诊后于2月5日转入我科继续治疗。转入时患者神志清楚，可作简单交流，时有咳嗽、咳痰。无发热、心悸、胸闷、气喘。右侧胸膜腔引流管通畅。精神、饮食尚好，睡眠可。T36.2、R25次/分、HR 80次/分，律齐、BP134/80mmHg、SPO2 96%，一般情况尚可，问答切题。口唇、甲床轻度紫绀。双上肢前臂内侧可见散在紫癜，右腰部及双大腿内侧可见瘀斑，四肢肌力级。经过治疗后目前患者神志清楚，精神稍差，口唇、甲床轻度紫绀，时有咳嗽、咳痰乏力。活动后劳累、喘息，休息后可缓解。双下肢无明显水肿，心率不齐，偶有早搏，四肢肌力、肌张力正常。未其他不适。既往史：2年高血压病史，最高血压值及服药史不详，2年前于省人民医院诊断：冠心病，并安装冠脉支架4枚。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认糖尿病等病史，无外伤史史，无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。辅助检查结果：入院时：心电图：窦性心动过速 心电轴不偏 偶发室性早搏及房室交界区早搏 TV4-V6低平。血气分析：PH:7.37 PCO2:52mmHg PO2:53mmHg 血生化（住院）(血清):RCRP 40.7 mg/L、XHDL-C 0.66 mmol/L、CREA 161 umol/L、CL 94.6 mmol/L、BUN 10.6 mmol/L、UA 814 umol/L、LDH 271 U/L、IRON 5.8 umol/L、GLUC 11.50 mmol/L。CT提示：脑萎缩征象，左侧基底节区腔隙性脑梗塞，双侧裂池及环池蛛网膜下腔出血可能。肺部CT：右下肺占位性病变，周围性肺癌并纵膈淋巴结转移可能，双肺慢支炎、肺气肿征象并双下肺感染，双侧胸腔积液，双侧后胸膜增厚粘连。凝血功能:APTT 30.39 秒、PT-INR 1.21、TT 14.44 秒、PT-SEC 15.50 秒、FIB 2.68 g/L。电解质、肾功能:CL 92.6 mmol/L、MG 0.56 mmol/L、IRON 8.0 umol/L、GLUC 7.30 mmol/L。最后辅助检查结果：胸部CT示：右下肺感染。心影增大。血气分析提示：PH 7.427 PCO2 47.7mmHg，PO2 64.1mmHg。血常规示：WBC4.6x109/L，PLT66x109/L，N90.71%。血生化:RCRP 47.6 mg/L、ALB 31.0 g/L、ECO2 19.5 mmol/L、XTG 2.09 mmol/L、XHDL-C 0.82 mmol/L、XGGT 58 U/L、MG 0.46 mmol/L、BUN 14.8 mmol/L、UA 540 umol/L、LDH 235 U/L、GLUC 6.40 mmol/L。心电图：窦性心动过速 心电轴不偏 偶发室性早搏及房室交界区早搏 TV4-V6低平。行动态心电图示：平均心率是99bpm.最小心率是58bpm,发生于02：57.最大心率是161bpm,发生于22：19.室性早搏有2070个，有一阵室速和20次成对室早，56阵室性二联律。室上性早搏有1271个，有10阵房速，有2阵室上性三联律。1.窦性心律：2.频发房早（2阵三联律）3.阵发性房速：4.频发室早（以二联律为主)5.成对室早：6.短阵室速。部CT及上腹部CT示：右侧液气胸，胸腔积液较前减少。右下肺占位性病变，肿块较前增大，并右肺及纵膈内淋巴结转移可能性大，双肺慢性支气管炎、肺气肿、双下肺感染，左侧胸膜增厚粘连。右侧第12肋骨折，有连续性骨痂形成。脾脏及右侧肾脏小囊肿可能性大，不能排出脾脏转移灶，如必要建议MRI检查。尿常规红细胞:80 个/ul。授授课课内内容容慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病概念概念病因病因发病发病机制机制临床临床表现表现并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防护理护理慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。粒的异常炎症反应有关。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。（简称慢阻肺）。一、概念气管、支气管黏膜及其周气管、支气管黏膜及其周围组围组织织的慢性非特异性的慢性非特异性 炎症；以慢炎症；以慢性性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反及反复复发发作作为临为临床特征；可床特征；可发发展展为为阻塞性肺气阻塞性肺气肿肿和肺源性心和肺源性心脏脏病。病。慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿终终末末细细支气管支气管远远端（呼吸端（呼吸细细支气管、肺泡管、肺支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道泡囊和肺泡）的气道弹弹性减退，性减退，过过度膨度膨胀胀、充、充气和肺容气和肺容积积增大，并伴有气道壁的破坏增大，并伴有气道壁的破坏。为什么关注COPD？发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女之间有差别地区地区北京北京 湖北湖北 辽辽宁宁 合合计计15396 8382 9341 33119981 247 165 13936.37 2.96 1.77 4.2116960 8129 9043 34132458 42 127 6272.70 0.52 1.40 1.8432356 16511 18384 672511439 289 292 20204.5 1.8 1.6 3.0患病率患病率(%)男男 不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率我国我国COPD现状现状人数人数例数例数例数例数患病率患病率患病率患病率(%)(%)人数人数人数人数例数例数例数例数患病率患病率患病率患病率(%)(%)人数人数人数人数例数例数例数例数女女女女合合合合计计计计二、病因与发病机制（慢支）二、病因与发病机制（慢支）外因外因:1、吸烟吸烟2、感染感染：是是COPD发发生生 发发展的重要因素展的重要因素 3、空气空气污污染染4、过过敏敏5、气候气候内因：内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神、自主神经经功能失功能失调调二、病因与发病机制二、病因与发病机制二、病因与发病机制（肺气肿）二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸烟吸烟为为主要因素。主要因素。2、蛋白、蛋白酶酶-抗蛋白抗蛋白酶酶失衡失衡蛋白蛋白酶酶 遗传遗传 中性粒中性粒细细胞胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气（肺气肿肿）COPD的发病机制的发病机制抗蛋白抗蛋白酶酶系系统统破坏肺破坏肺弹弹力力纤维纤维+肺泡巨噬肺泡巨噬细细胞胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多 纤纤毛运毛运动动减退减退 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染COPD病理学特点病理学特点 气道气道 炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-巨噬细胞巨噬细胞,粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低病理学病理学（Pathology)normalCOPD三、临临床表床表现现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终终身不愈身不愈 晨晨间间咳嗽明咳嗽明显显 夜夜间间可有咳嗽可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染:粘稠或脓性喘息和胸喘息和胸闷闷、气短、气短呼吸困呼吸困难难标志性症状进进行性行性 持持续续性性 活活动动后加重后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状生活质量下降，甚至丧失劳动能力三、临床表现三、临床表现晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦或焦虑虑三、临床表现三、临床表现（Clinical situation)Clinical situation)叩叩诊诊：过过清音，心清音，心浊浊音界音界缩缩小，肺下界和肝小，肺下界和肝浊浊音界音界下移下移 听听诊诊：呼呼吸吸音音普普遍遍减减弱弱，呼呼气气延延长长，部部分分闻闻及及干干湿湿啰啰音音 体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱COPD严重程度分级（GOLD）四、并并发发症症（Complication)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自自发发性气胸性气胸 慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病五、辅辅助助检查检查 肺功能肺功能检查检查 X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验实验室室检查检查 肺功能测定FEV1/FVC%75%五、五、辅辅助助检查检查FEV180%预计值时预计值时可确定可确定为为不能完全可逆不能完全可逆的气流受限。的气流受限。辅辅助助检查检查CT检查检查CT检查检查能能够够更准确地判断肺气更准确地判断肺气肿肿对对肺气肺气肿肿的的严严重程度重程度进进行定量分析行定量分析辅辅助助检查检查实验实验室室检查检查动动脉血气：判断有无呼吸衰竭脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液血液检查检查：判断有无感染：判断有无感染 痰液痰液检查检查：检检出病原菌，指出病原菌，指导导抗生素使用抗生素使用 六、六、诊诊断要点断要点慢支病史慢支病史l肺气肺气肿肿的的临临床表床表现现l胸部胸部X线检查线检查l肺功能肺功能检查检查COPD的诊断的诊断诊诊断金断金标标准准七、治治疗疗治疗目标治疗目标防治病因防治病因 缓缓解症状解症状 减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 减少急性减少急性发发作和医院就作和医院就诊诊 改善生活改善生活质质量量七、治七、治疗疗要点要点l急性急性发发作期作期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解解痉痉、平喘：、平喘：2受体激受体激动剂动剂、茶碱、茶碱类类l戒烟戒烟l控制感染控制感染l家庭氧家庭氧疗疗l呼吸肌功能呼吸肌功能锻炼锻炼和康复治和康复治疗疗缓缓解期解期护理评估1、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。2、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况（3）营养状况（4）皮肤和粘膜（5）胸部检查护理评估护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量4、焦虑5、睡眠形态的紊乱COPD呼吸困难情况调查呼吸困难情况调查何时有呼吸困难何时有呼吸困难?静坐或躺下静坐或躺下上上楼楼说话说话02080是是(%)少少许许家家务务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣20243334681.环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。护护理措施理措施气体交气体交换换受受损损2.病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。3.呼吸肌功能锻炼1 1）腹式呼吸法：2 2）缩唇呼气法：护护理措施理措施气体交气体交换换受受损损4.用药护理5.给予氧疗低流量低浓度持续给氧，流量2L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。护护理措施理措施气体交气体交换换受受损损6.体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。1、病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。2、用药护理 用药后观察药物疗效。（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。护护理措施理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 指导痰多指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，遵粘稠、难咳的病人多饮水，遵 医嘱每天用生理盐水、硫酸庆医嘱每天用生理盐水、硫酸庆 大霉素、大霉素、-糜蛋白酶等药物雾糜蛋白酶等药物雾 化吸人，指导病人采取有效咳化吸人，指导病人采取有效咳 嗽方式，协助病人翻身、胸部嗽方式，协助病人翻身、胸部 叩击和体位引流叩击和体位引流护护理措施理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效1.评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g 水1500ml/d少食多餐3.增进食欲保持口腔清洁、进餐前适当休息，避免不良刺激经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食提供舒适的进餐环境、餐后避免平卧4.必要时静脉补充营养护护理措施理措施营营养失养失调调护理措施焦虑1.评估病人的心理活动2.心理护理医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。护理措施焦虑3.缓解焦虑外出散步、听音乐、养花、下棋等4.家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。保健指保健指导导：保健指导：3 3家庭氧疗家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。保健指导：4 4、营养支持、营养支持 提供合理的饮提供合理的饮食，改善病人的营养状况食，改善病人的营养状况 。5 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼、体育锻炼和呼吸肌锻炼6 6、加强心理护理、加强心理护理 小小结结COPD概念概念临临床床表表现现呼吸困难症状 肺气肿征体征体征戒烟、加戒烟、加强强呼吸肌呼吸肌锻炼锻炼给给予氧予氧疗疗加加强强体育体育锻炼锻炼加加强强心理心理护护理理给给予高予高热热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维维生素生素饮饮食食护理班风展示08机电1班ElectricalandMechanicalMyclassone内科护理组内科护理组谢谢观看！52