卵巢肿瘤彩色和造影诊断史铁梅2011

卵巢肿瘤彩色和造影诊断中国医科大学附属盛京医院教授 史铁梅一 卵巢肿瘤彩色超声诊断卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）子宫内膜异位于卵巢，随月经周期卵巢内子宫内膜异位于卵巢，随月经周期卵巢内形成内膜出血性囊肿，一般大小形成内膜出血性囊肿，一般大小3-53-5cm,cm,囊肿囊肿表面是一层增厚的纤维囊壁表面是一层增厚的纤维囊壁 ，囊内含巧克，囊内含巧克力样陈旧血液，囊肿多与周围组织粘连力样陈旧血液，囊肿多与周围组织粘连。诊断要点诊断要点l 内膜异位囊肿呈不规则无回声区，壁厚，内膜异位囊肿呈不规则无回声区，壁厚，内壁欠光滑，中等大小，由于血液的机化和内壁欠光滑，中等大小，由于血液的机化和纤维素沉积，其内可出现不均匀的回声。声纤维素沉积，其内可出现不均匀的回声。声像图随月经周期互相演变，可分为单纯囊肿像图随月经周期互相演变，可分为单纯囊肿型、多囊型、囊内均匀光点型、囊内团块型、型、多囊型、囊内均匀光点型、囊内团块型、混合型。混合型。诊断子宫内膜异位症需与卵巢畸胎诊断子宫内膜异位症需与卵巢畸胎瘤鉴别。瘤鉴别。卵巢卵巢浆液性囊腺瘤 浆液性液性囊腺瘤囊腺瘤好好发于生育年于生育年龄妇女，双女，双侧占占15%15%，可分，可分为单纯浆液性囊腺瘤和液性囊腺瘤和浆液性液性乳乳头状囊腺瘤两种。前者囊壁光滑，多状囊腺瘤两种。前者囊壁光滑，多为单发。后者乳。后者乳头状物向囊内突出，也可向囊外状物向囊内突出，也可向囊外突出。突出。诊断要点诊断要点l 单纯性浆液性囊腺瘤形态规整、壁薄，单纯性浆液性囊腺瘤形态规整、壁薄，浆液性乳头状囊腺瘤形态规整，囊内可见局浆液性乳头状囊腺瘤形态规整，囊内可见局限性乳头状或结节状回声，乳头常常有钙化，限性乳头状或结节状回声，乳头常常有钙化，称砂样小体。称砂样小体。诊断浆液性乳头状囊腺瘤需与诊断浆液性乳头状囊腺瘤需与卵巢子宫内膜异位症囊肿、卵巢囊肿扭转致卵巢子宫内膜异位症囊肿、卵巢囊肿扭转致囊内出血鉴别。囊内出血鉴别。卵巢卵巢浆液性囊腺癌 成人最常见的恶性肿瘤，成人最常见的恶性肿瘤，50%50%为双侧。肿为双侧。肿瘤囊实性，形态不规整，囊壁较厚，生长很瘤囊实性，形态不规整，囊壁较厚，生长很快常伴出血坏死。快常伴出血坏死。要点：要点：囊壁有不均匀增厚，囊内有杂乱的囊壁有不均匀增厚，囊内有杂乱的乳头状回声，可穿过囊壁向腹腔转移，转移乳头状回声，可穿过囊壁向腹腔转移，转移时可见大量腹水。时可见大量腹水。卵巢卵巢粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤是较常见良性肿瘤，多为粘液性囊腺瘤是较常见良性肿瘤，多为单侧多房，体积较大，直径多在单侧多房，体积较大，直径多在1010cmcm以上。以上。要点：肿物囊壁光滑稍厚，常为多房，囊要点：肿物囊壁光滑稍厚，常为多房，囊内可见线条样强回声分隔。隔光滑且薄厚均内可见线条样强回声分隔。隔光滑且薄厚均匀，隔上可见点状血流，囊腔为无回声，大匀，隔上可见点状血流，囊腔为无回声，大小不等。小不等。需与卵巢子宫内膜异位囊肿鉴别。需与卵巢子宫内膜异位囊肿鉴别。卵巢卵巢粘液性囊腺癌 黏液性囊腺癌，多为黏液性囊腺瘤演化而黏液性囊腺癌，多为黏液性囊腺瘤演化而来，常只限一侧。来，常只限一侧。要点：要点：黏液性囊腺癌囊壁及黏液性囊腺癌囊壁及间隔隔变厚，不厚，不光滑，囊壁可向周光滑，囊壁可向周围浸浸润，肿瘤新生血管多瘤新生血管多普勒呈低阻波形。普勒呈低阻波形。原发性卵巢恶性肿瘤 为卵巢恶性实性肿物，是发生于生殖细为卵巢恶性实性肿物，是发生于生殖细胞的肿瘤，常见为卵巢腺癌、无性细胞瘤、胞的肿瘤，常见为卵巢腺癌、无性细胞瘤、内胚窦瘤等。内胚窦瘤等。要点：肿瘤外形不规整，轮廓不清，内部要点：肿瘤外形不规整，轮廓不清，内部回声杂乱，强弱不一。肿瘤与周围粘连，可回声杂乱，强弱不一。肿瘤与周围粘连，可有液化坏死区。有液化坏死区。诊断时需与宫外孕血肿、浆诊断时需与宫外孕血肿、浆膜下肌瘤液化相鉴别。膜下肌瘤液化相鉴别。卵巢疾病的三维成像l三维能量多普勒超声可以清楚地显示恶性肿瘤内血管构建和分布的变化，如微动脉瘤、动静脉漏、肿瘤湖、紊乱不规则分布的血管等 因此，三维能量多普勒超声可以进一步提高三维超声对卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断。l三维能量多普勒定量分析的方法为计算和分析卵巢肿物内血流分布提供了一个新方法。lVI即血管形成指数，代表彩色体元/（总体元背景体元），测量的是取样框内彩色信息的数量，表示在组织内有多少血管被检测到。FI即血流指数，代表加权彩色体元/彩色体元，是所有血流的平均彩色值或血流的密度，表示在三维扫查的瞬间有多少血细胞通过。VFI即血管形成-血流指数，代表加权彩色体元/（总体元背景体元），是感兴趣区内加权的彩色值（对振幅的加权），是存在的血管信息和血流信息数据的结合。三维能量多普勒显示肿瘤血管完整性与连续性强，术前根据肿物三维能量多普勒图像定量计算值，从而定量分析肿物内的血供。研究结果显示卵巢恶性肿瘤组血管丰富，且分支复杂，血管形成指数（VI)、血流指数（FI）、血管形成-血流指数（VFI）参数值均显著高于卵巢良性肿物组，二者具有统计学差异（P0.05）。这表明卵巢恶性肿瘤内新生的血管数及血流量显著高于卵巢良性肿物三维能量多普勒超声定量分析的参数l VI、FI、VFI有助于鉴别卵巢肿物的良恶性。l VI、FI、VFI的值与卵巢肿瘤血管分型结果一致，可以判断卵巢肿瘤内血供的丰富程度。l VI、FI、VFI可以帮助早期诊断卵巢恶性肿物二 超声造影l超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是当前最新的显示血管灌注的方法，超声造影的发展使医学超声开始进入人体微循环系统诊断及疾病治疗的新阶段，以声诺维为代表的第二代超声造影剂，在采用低机械指数（MI）的方式下，可产生微泡谐振而不破裂，利用其产生的非线性效应加以选择性接收，可实时获得气泡在微循环中的分布，l可清晰地实时地显示肿瘤的血流灌注情况，提供肿瘤内更多的血流信号和细微血管显示，从而可根据不同肿瘤的供血特点提高对肿瘤的定性诊断。l探讨超声造影在卵巢良恶性肿瘤中的增强表现；探讨超声造影的时间-强度曲线（TIC）形态和定量参数在卵巢良恶性肿瘤鉴别诊断方面的价值。灰阶超声造影检查l选取最佳造影切面：病灶显示清晰，选择的区域应包括肿瘤的实性部分；选取血流动力学指标RI和PI值最低的部位；图像尽量缩小在超声前场，把聚焦带放置在病灶下缘。将扫描模式调至编码相位反转模式，能量输出设置为4%-5%，机械指数（MI）设置为0.080.10。图像分析l（1）实时不间断地观察病灶内造影剂的灌注及回声强度变化。l 以实性为主者，造影表现瘤体快速不均匀增强，以血管为中心造影剂向瘤体灌注，可见粗大、扭曲、走向不规则的供养血管呈蟹足样或树枝状穿入瘤内；l 以囊性为主者，造影表现囊壁及囊内分隔快速高增强，囊壁及囊内分隔厚薄不均，回声强弱不均。l卵巢良性肿瘤：实性肿物造影显示均匀性增强，呈树枝状逐级分支，血管走形规则，多数从周边向内部灌注。囊实混合性肿物超声造影显示囊壁及囊内分隔均匀增强，厚薄均匀一致，大部分囊内实性区域未见造影剂灌注，少部分囊内实性区域表现呈棉花样均匀增强。l卵巢恶性肿瘤：实性者内部回声强弱不均或呈融合性团快；以囊性为主者，囊壁较厚且不均，有粗细不均的分隔，部分突向囊腔的实性区，多呈乳头样不规则突起。以实性为主者，造影表现瘤体快速不均匀增强，以血管为中心造影剂向瘤体灌注，可见粗大、扭曲、走向不规则的供养血管呈蟹足样或树枝状穿入瘤内；以囊性为主者，造影表现囊壁及囊内分隔快速高增强，囊壁及囊内分隔厚薄不均，回声强弱不均。（2）时间-强度曲线：l根据病灶大小手动绘制感兴趣区（ROI），实性肿物或囊实混合性肿物选取肿瘤实性部分,囊性肿物选取囊壁或分隔上最先增强的部位。由超声扫描仪内置的软件自动生成时间-强度曲线，将曲线进行一次平滑处理。分析曲线形态，并记录曲线提供的参数。由TIC曲线获得以下参数：l始增时间:开始注射造影剂到造影剂到达感兴趣区时间；l峰值时间:开始注射造影剂到感兴趣区峰值强化的时间；l始增强度:造影增强前感兴趣区的基础回声强度；l峰值强度:峰值强化时的回声强度；l增强速率=峰值强度-始增强度/峰值时间-始增时间；l消退速率=峰值强度-150s时强度/峰值时间-150s。时间-强度曲线的定量参数比较l 结果显示：l卵巢肿瘤恶性组造影剂到达的峰值时间早于良性组，良性组早于对照组，且三组之间比较差异均有显著(P0.05)，始增时间在三组之间无显著性差异。l卵巢恶性组峰值强度、增强速率明显高于良性组，良性组高于对照组，且三组之间比较差异均有显著（P0.05），始增强度及消退速率在三组之间比较无显著性差异。卵巢肿瘤对照组、良性组、恶性组始增时间、峰值时间比较 卵巢肿瘤对照组、良性组、恶性组始增强度、峰值强度比较 卵巢肿瘤对照组、良性组、恶性组增强速度、消退速度比较 lTIC的形态及量化参数客观地反映了实时灰阶超声造影过程中造影剂灌注过程随时间变化的特点。曲线上升支及下降支反映肿瘤内血管床在超声造影时微泡流速和流量随时间的变化。峰值强度反映了进入肿瘤血管床的微泡数总量，增强速率及消退速率反映了单位时间内血管床的微泡增加或消退量。峰值时间指注射造影剂到造影增强达峰时的时间。l恶性肿瘤新生血管数目增多，且肿瘤血管壁不完整，缺乏肌层及基底膜，前毛细血管不能正常调节毛细血管直径及血流量，因而恶性肿瘤早期微泡流量大，流速快，TIC形态上为成角明显，上升支陡峭，参数上峰值强度高，增强速率大，达峰时间短。l由于卵巢良性肿瘤血供不丰富，血管数量较少，故微泡流量小，流速慢，总量少，因此表现在时间-强度曲线形态上曲线上升支及下降支均缓慢，表现在参数上峰值强度低，增强速率及消退速率小，达峰时间长。l以峰值时间、峰值强度及增强速率作为预测卵巢恶性肿瘤的受试者工作曲线（ROC曲线），它们的曲线下面积分别为0.784、0.869、0.858，说明它们在预测卵巢恶性肿瘤中均有一定的价值。以峰值时间-48.32dB、增强速率1.42s时诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性、特异性最高。