美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南

美国美国ATS,IDSAATS,IDSA联合发布的联合发布的HAP,VAP,HAP,VAP,HCAPHCAP治疗指南治疗指南Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005指南中几种不同肺炎的定义指南中几种不同肺炎的定义u医疗保健相关性肺炎医疗保健相关性肺炎(HCAP）包括以下肺炎患者：最近包括以下肺炎患者：最近90d内内曾入住急性病医院曾入住急性病医院2d以上者；以上者；在护理院或长期护理机构中生活在护理院或长期护理机构中生活者；最近者；最近30d内接受过静脉抗生素内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗在医院或门诊接受血液透析治疗者者 u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP）患者经气管插管患者经气管插管48-72h后发生的肺后发生的肺炎。某些炎。某些HAP患者病情加重而患者病情加重而 需要插管，虽然不包括在该定义内，需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与但其处理与VAP相似相似u医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）入院时未处于潜伏期而入院入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎，患者在入院时不后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管用气管插管Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005流行病学流行病学发病情况（一）发病情况（一）u与社区获得性肺炎相比，与社区获得性肺炎相比，HAP和和VAP有较高可能为寄殖菌有较高可能为寄殖菌和多重耐药（和多重耐药（MDR）病原菌感染）病原菌感染u肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素早发早发HAP和和VAP：入院：入院4d内发生，多由对抗菌药较敏感的细菌引起内发生，多由对抗菌药较敏感的细菌引起,患患者预后较好者预后较好晚发晚发HAP和和VAP：入院：入院5d后发生，多由后发生，多由MDR病原菌引起，患者病死率病原菌引起，患者病死率高高发病前发病前90d内曾住院，可能性为内曾住院，可能性为MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相病原菌感染，其处理与晚发病例相同同Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005流行病学流行病学发病情况（二）发病情况（二）u入住入住ICUICU及接受器官移植者，及接受器官移植者，MDRMDR病原菌中明显增加病原菌中明显增加必须重视当地监测资料必须重视当地监测资料感染感染MDRMDR病原菌的危险因素有：病原菌的危险因素有：发病前发病前90d90d内曾用抗菌药物治疗，内曾用抗菌药物治疗，近期住院近期住院5d5d，所在社区或病房，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生中耐药菌发生率高，存在发生HCAPHCAP的危险因素，免疫缺陷患者的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等或接受免疫抑制剂治疗等uHAPHAP的病死率约的病死率约30%70%以下因素可增加病死率：菌血以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗以及的抗菌药物治疗以及MDRMDR病原病原菌菌Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005流行病学流行病学病原学病原学u多数为细菌感染，混合感染亦较常见多数为细菌感染，混合感染亦较常见u常见的致病菌常见的致病菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中多为甲氧西林耐药金葡菌（其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）厌氧菌较为少见厌氧菌较为少见免疫功能正常者真菌或病毒引起的免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAPHAP和和VAPVAP少少见见Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005流行病学流行病学病原学病原学u铜绿假单胞菌是引起铜绿假单胞菌是引起HAP/VAP最常见的最常见的MDR革兰阴性菌革兰阴性菌对许多抗菌药物具有固有的抗药性对许多抗菌药物具有固有的抗药性 这种耐药性由多种外排泵介导这种耐药性由多种外排泵介导在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或氟喹内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升诺酮类的耐药性正在上升外膜孔蛋白（外膜孔蛋白（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，但不对其他药，但不对其他内酰胺类产生耐药内酰胺类产生耐药一些铜绿假单胞菌的一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多粘菌素株仅对多粘菌素B敏感敏感Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005发病机制发病机制u病原菌的主要来源病原菌的主要来源医疗设备或周围环境医疗设备或周围环境胃和鼻窦可成为医院感胃和鼻窦可成为医院感染病原菌的潜在贮存库染病原菌的潜在贮存库uHAP主要传播途径主要传播途径患者与医务人员之间或患者与医务人员之间或患者之间的接触患者之间的接触u发病的主要影响因素发病的主要影响因素患者基础疾病的严重程患者基础疾病的严重程度，外科手术史、抗菌度，外科手术史、抗菌药物的使用及其他医疗药物的使用及其他医疗措施，有创呼吸设施的措施，有创呼吸设施的应用等应用等u细菌进入下呼吸道的途径细菌进入下呼吸道的途径主要途径：口咽部病原菌直主要途径：口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物从气接吸入或呼吸道分泌物从气管插管水囊旁下漏管插管水囊旁下漏较为少见的途径：病原菌吸较为少见的途径：病原菌吸入或直接进入下呼吸道，感入或直接进入下呼吸道，感染静脉导管所致的血源感染，染静脉导管所致的血源感染，肠道细菌转移定植肠道细菌转移定植Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005危险因素及其预防（一）危险因素及其预防（一）u插管与机械通气插管与机械通气应尽可能避免插管及反应尽可能避免插管及反复插管复插管防止水囊周围的病原菌防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道漏入下呼吸道采用声门下分泌物持续采用声门下分泌物持续吸引吸引及时清除呼吸机循环中及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂污染的冷凝剂改进镇静剂的使用方法、改进镇静剂的使用方法、加速脱机加速脱机u误吸、体位与肠内营养误吸、体位与肠内营养患者采取半卧位（患者采取半卧位（30304545）可减少误吸）可减少误吸肠内营养优于肠外营养肠内营养优于肠外营养Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005危险因素及其预防（二）危险因素及其预防（二）u口服抗生素口服抗生素不推荐常规使用常规口不推荐常规使用常规口服抗生素（选择性消化服抗生素（选择性消化道去污染）道去污染）预防性全身应用抗生素预防性全身应用抗生素能减少能减少HAP的发生，但的发生，但MDR病原菌感染的可能病原菌感染的可能性增高性增高u应激性出血的预防、输应激性出血的预防、输血及高血糖血及高血糖 硫糖铝能减少硫糖铝能减少HAP的发的发生，但消化道大出血的生，但消化道大出血的发生率稍高发生率稍高输注红细胞及其他人血输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征制品应严格掌握指征使血糖维持在使血糖维持在80110mg/dL能减少能减少ICU患者发生医院血流感患者发生医院血流感染的概率、肺炎发病率染的概率、肺炎发病率及病死率，缩短其通气及病死率，缩短其通气治疗时间和入住治疗时间和入住ICU时间时间Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005诊断诊断u无公认的无公认的“金标准金标准”u临床诊断临床诊断胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合三条临床表现（体温胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合三条临床表现（体温38C，WBC增多或减少，脓痰）中的二条，是开始抗菌药物经验治疗的指征增多或减少，脓痰）中的二条，是开始抗菌药物经验治疗的指征u病原学诊断病原学诊断 下呼吸道分泌物定量培养有助于明确肺炎诊断及病原菌下呼吸道分泌物定量培养有助于明确肺炎诊断及病原菌疑似疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗治疗如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗延迟初始抗菌治疗可增加延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005治疗原则治疗原则u立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检u开始抗菌药物经验治疗开始抗菌药物经验治疗根据患者是否存在根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料第第2、3d培养结果培养结果治疗后的治疗后的反应反应 观 察在在4872h内病内病情有所改善情有所改善在在4872h内病内病情无改善情无改善培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物治疗57d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因培养阴性：通过相关检查寻找原因Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005初始抗菌药物经验治疗初始抗菌药物经验治疗 u延迟初始适当抗菌药物治疗将增加延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率的病死率u不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）增加病死率和延长住院时间的主要危险因素增加病死率和延长住院时间的主要危险因素造成细菌耐药造成细菌耐药u初始经验治疗的决定因素初始经验治疗的决定因素患者是否存在患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素病原菌感染的危险因素应使用广谱抗菌药物治疗者应使用广谱抗菌药物治疗者晚发晚发HAP/VAP/HCAP有有MDR病原菌感染危险因素者病原菌感染危险因素者无无MDR病原菌感染的危险因素病原菌感染的危险因素使用窄谱抗菌药物使用窄谱抗菌药物 Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005无无MDR感染危险因素、早发的不同严重程度的感染危险因素、早发的不同严重程度的HAP、VAP及及HCAP的初始经验治疗的初始经验治疗 头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星星或或氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌抗菌药敏感的革兰阴性杆菌抗菌药敏感的革兰阴性杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形菌属变形菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物病原菌病原菌Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005有有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及及HCAP的初始经验治疗的初始经验治疗 有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类（头孢吡肟，头孢他啶）（头孢吡肟，头孢他啶）或或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）（亚胺培南，美罗培南）或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（哌拉西内酰胺酶抑制剂（哌拉西林林-他唑巴坦）他唑巴坦）+有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类*（环丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖（环丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素）苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素）+利奈唑胺利奈唑胺，万古霉素，万古霉素*前表中的病原菌及前表中的病原菌及MDR病原菌病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产肺炎克雷伯菌（产ESBL）不动杆菌属不动杆菌属 MRSA抗菌药联合治疗抗菌药联合治疗病原菌病原菌Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005给药方案给药方案u需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保证抗菌药在感染部位有足够的浓度证抗菌药在感染部位有足够的浓度u原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药u某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药药u雾化吸入抗菌药对雾化吸入抗菌药对HAP治疗的疗效不可靠治疗的疗效不可靠可作为对全身应用抗菌药治疗无效的可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染HAP的辅助治疗之一的辅助治疗之一 Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005单药治疗或联合用药单药治疗或联合用药u疑似或确诊为革兰阴性菌疑似或确诊为革兰阴性菌HAP需要联合治疗需要联合治疗在铜绿假单胞菌在铜绿假单胞菌HAP的治疗中尤其如此的治疗中尤其如此u采用单药治疗，应按照推荐的最佳剂量使用采用单药治疗，应按照推荐的最佳剂量使用Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005疗程疗程u通常，在抗菌药使用的最初通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往以上往往出现新的寄殖菌出现新的寄殖菌uVAP患者接受适当经验治疗患者接受适当经验治疗8d与与14d的疗效相似的疗效相似如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高复燃率较高u已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的染证据、且无并发症的HAP、VAP或或HCAP，若，若治疗效果良好者推荐短程治疗（治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005经验治疗无效的常见原因经验治疗无效的常见原因u表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓赛、表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓赛、肺出血或肿瘤等）肺出血或肿瘤等）u未知病原或耐药病原菌未知病原或耐药病原菌u不足量的抗菌药物治疗不足量的抗菌药物治疗u并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005要点要点uHCAPHCAP患者需要针对患者需要针对MDRMDR病原体的治疗病原体的治疗u所有患者在抗菌药物治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应所有患者在抗菌药物治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗延误危重患者的初始治疗u半定量或定量培养的结果对半定量或定量培养的结果对HAPHAP的诊治均有价值的诊治均有价值u下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得u在过去在过去72h72h内没有更换过抗菌药物的患者如果下呼吸道标本培养阴性内没有更换过抗菌药物的患者如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗菌药物则可以停用抗菌药物u早期适当足量的广谱抗菌药物治疗可优化抗菌药物疗效早期适当足量的广谱抗菌药物治疗可优化抗菌药物疗效u经验性治疗方案应包括与患者近期所用药物不同的药物经验性治疗方案应包括与患者近期所用药物不同的药物Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005要点要点u在治疗在治疗HAPHAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用内酰胺内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5d5d）联合氨基糖苷类抗）联合氨基糖苷类抗生素治疗生素治疗u利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSAMRSA引起的引起的HAP、VAP效果更佳效果更佳u碳青霉烯类耐药的不动杆菌碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAPVAP可用多粘菌素可用多粘菌素E E治疗治疗u雾化吸入抗菌药物作为辅助治疗对由雾化吸入抗菌药物作为辅助治疗对由MDRMDR病原菌引起的病原菌引起的VAPVAP有一定价值有一定价值u一旦取得下呼吸道病原菌培养结果并已出现临床治疗效果，应考虑调一旦取得下呼吸道病原菌培养结果并已出现临床治疗效果，应考虑调整用药整用药u已接受适当初始治疗，无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症已接受适当初始治疗，无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的的HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP，若有良好治疗效果者推荐短程治疗（，若有良好治疗效果者推荐短程治疗（7 78d8d）Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005