临床营养支持的合理应用

临床营养支持的合理应用临床营养支持的合理应用华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院同济医院外科同济医院外科 吴毅平吴毅平二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持70Dudriclk Wilmore(USA)Solassol(FRANCESolassol(FRANCE)80)80CerraCerra1995 Kudsk 抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery三十年来所取得的成果三十年来所取得的成果脂肪乳剂的创新与改进脂肪乳剂的创新与改进维生素与微量元素需要量与代谢的了解维生素与微量元素需要量与代谢的了解氨基酸代谢的进一步认识氨基酸代谢的进一步认识生长因子在临床营养中的作用生长因子在临床营养中的作用新的输液系统新的输液系统床边能量消耗测定仪（代谢车）床边能量消耗测定仪（代谢车）为什么要营养支持？为什么要营养支持？外科住院病人：外科住院病人：40%50%存在营养不良存在营养不良肿瘤病人：肿瘤病人：68.3%存在营养不良存在营养不良血液透析病人：血液透析病人：83%存在营养不良存在营养不良营养不良在临床各科普遍发生营养不良在临床各科普遍发生国家病人组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA全科/普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050营养支持的目的营养支持的目的1 改善营养状态2 维护机体最基本功能单位细胞的代谢与功能,进而减少整个机体、组织、器官的耗损进而减少整个机体、组织、器官的耗损,维护其维护其功能功能,促进患者的康复。在这主题之下促进患者的康复。在这主题之下,尽早减少耗尽早减少耗损损,及时维护机体组织、器官的功能成为我们的愿及时维护机体组织、器官的功能成为我们的愿望望。营养支持 代谢支持 代谢调理 营养状态的营养状态的确确定定检查项目检查项目 正常值正常值 营营 养养 不不 良良 分分 级级 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度体重体重 IBW%IBW%90-120 90-120 80-90 60-80 6080-90 60-80 80-90 60-80 80-90 60-80 10mm10mm女女13mm13mm 40-50%30-39%30%40-50%30-39%20.2cm20.2cm女女18.6cm 80%60-80%18.6cm 80%60-80%11 80%60-80%80%60-80%35g/L 28-35 21-27 35g/L 28-35 21-27 20血清转铁蛋白血清转铁蛋白 2.0-2.5g/L 1.8-2.0 1.6-1.8 1.62.0-2.5g/L 1.8-2.0 1.6-1.8 1500/mm3 1200-1500 800-1200 1500/mm3 1200-1500 800-1200 800免疫皮肤试验免疫皮肤试验 +-氮平衡测定氮平衡测定氮平衡测定氮平衡测定 +1+1-1g-1g -5 -5-10 -10 -10-10-15 -15 5%15%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生 或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、血液透吸患者、COPDCOPD 2 2分中度分中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 2BMI 2分比较大的腹部手术、中风、分比较大的腹部手术、中风、18.5-20.5+18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食一般状况差或前一周饮食 严重肺炎、恶性血液肿瘤严重肺炎、恶性血液肿瘤 正常需求的正常需求的25-60%25-60%3 3分重度分重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 3BMI 3分脑损伤、骨髓移植、分脑损伤、骨髓移植、ICUICU病人病人 18.5+10APACHE10）需求的需求的0-25%0-25%分：分：+分：分：=总分：总分：年龄年龄 年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分：总分：肠外营养肠外营养治疗适应证肠外营养治疗适应证(ASPEN理事会理事会 1986)TPNTPN作为常规治疗的一部分作为常规治疗的一部分病人不能从胃肠道吸收营养病人不能从胃肠道吸收营养 大量小肠大量小肠(70%)(70%)切除切除 多发性肠瘘多发性肠瘘 小肠严重炎性疾病小肠严重炎性疾病 局限性肠炎局限性肠炎 放射性肠炎放射性肠炎 顽固性呕吐顽固性呕吐 严重腹泻严重腹泻 胃肠功能障碍胃肠功能障碍大剂量化疗大剂量化疗 放疗放疗 因消化道反应不能进食因消化道反应不能进食中度中度/重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎重度分解代谢病人重度分解代谢病人 烧伤烧伤 复合伤复合伤 重大手术重大手术 肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注总热量总热量 1500 2000 2500 3000 (25-30kCal/kg)总液体量总液体量 1500 2000 2500 3000 (1kCal/1mL)糖糖:脂肪供能比脂肪供能比 1:1 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素:糖糖 4-8:1总氮量总氮量 0.12-0.2g/kg(protein 0.75-1.25g/kg)NPC:氮量氮量 100-150:1 均衡均衡 等能等能 持续输注持续输注 同同 济济 医医 科科 大大 学学 附附 属属 同同 济济 医医 院院 临临临临 床床床床 营营营营 养养养养 中中中中 心心心心 配配配配 制制制制 室室室室 肠肠肠肠 外外外外 营营营营 养养养养 专专专专 用用用用 方方方方 病区、床号病区、床号-姓名姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 20042004年年 10 10 月月 21 21 日日 药药 品品 及及 剂剂 型型 剂量剂量 发药量发药量 药药 品品 及及 剂剂 型型 剂量剂量 发药量发药量 5%5%葡萄糖葡萄糖 500ml/500ml/瓶瓶 0.9%0.9%生理盐水生理盐水 500ml/500ml/瓶瓶 10%10%葡萄糖葡萄糖 500ml/500ml/瓶瓶 10%10%氯化钠氯化钠 10ml/10ml/支支 3-43-4 10%10%葡萄糖葡萄糖 250ml/250ml/瓶瓶 1 10%1 10%氯化钾氯化钾 10ml/10ml/支支 3-4 3-4 50%50%葡萄糖葡萄糖 100ml/100ml/瓶瓶 2 2 50%50%葡萄糖葡萄糖 20ml/20ml/支支 3 3 胰岛素（胰岛素（u u）3030 10%10%脂肪乳脂肪乳 500ml/500ml/瓶瓶 水乐维他水乐维他 10ml/10ml/支支 4 4 20%20%脂肪乳脂肪乳 250ml/250ml/瓶瓶 维他利匹特维他利匹特 10ml/10ml/支支 1 1 30%30%脂肪乳脂肪乳 250ml/250ml/瓶瓶 1 1 维生素维生素C 0.5C 0.5克克/支支 6 6 30%30%脂肪乳脂肪乳 100ml/100ml/瓶瓶 维生素维生素K1 10mg/K1 10mg/支支 3 3 安达美安达美 10ml/10ml/支支 1 1 复方磷酸盐复方磷酸盐 10ml/10ml/支支 1 1 8.5%8.5%凡命凡命 250ml/250ml/瓶瓶 3 10%3 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml/10ml/支支 25%25%硫酸镁硫酸镁 10ml/10ml/支支 力肽力肽力肽力肽 100ml/100ml/瓶瓶瓶瓶 1 1 60kg 60*25Kcal/D 1500Kcal 1200Kcal/D160kg 60*25Kcal/D 1500Kcal 1200Kcal/D1 160gGlucose/1800ml ;5mg/kg/min 300mg/kg/h 18.8g/h;160g/18.8g/h=160gGlucose/1800ml ;5mg/kg/min 300mg/kg/h 18.8g/h;160g/18.8g/h=8.5h8.5h 1800ml/8.5h=211ml/h 211/60=3.5 1800ml/8.5h=211ml/h 211/60=3.5 3.53.5*15=*15=52gtt/min52gtt/min特异性营养因子的作用特异性营养因子的作用生长因子生长因子谷氨酰胺谷氨酰胺(Glutamin Gln)、力肽、力肽精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸MCT、亚油酸、亚油酸膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸(SCT)细菌细菌微生态营养微生态营养肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(B)总热量总热量 1500 2000 2500 3000 (25-30kCal/kg)总液体量总液体量 1500 2000 2500 3000 (1kCal/1mL)糖糖:脂肪供能比脂肪供能比 1:1总氮量总氮量 0.12-0.2g/kg(protein 0.75-1.25g/kg)NPC:氮量氮量 150:1均衡均衡 等能等能 持续输注持续输注临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(A)(A)体温体温 每小时一次每小时一次2424小时出入量小时出入量尿糖尿糖2424小时尿小时尿 钠钠 钾钾 尿素氮尿素氮血清电解质血清电解质 肌酐尿素氮肌酐尿素氮血清渗透压血清渗透压 =2（Na+K+）+血糖+血尿素氮(mmol)临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(B)(B)定期监测定期监测 (每周1-2次)血气分析血气分析血常规血常规胆囊超胆囊超血糖血糖肝功能测定肝功能测定血脂分析血脂分析微生物培养微生物培养血清微量元素血清微量元素 维生素维生素 氨基酸氨基酸 必需脂肪酸必需脂肪酸 血氨等在必要时血氨等在必要时测定测定肠外营养治疗并发症的防治肠外营养治疗并发症的防治(A)(A)导管有关的并发症导管有关的并发症空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 导管栓子形导管栓子形导管栓子形导管栓子形成成成成导管头端异位导管头端异位导管头端异位导管头端异位 损伤损伤损伤损伤静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 栓塞栓塞栓塞栓塞穿刺部位的局部损伤皮穿刺部位的局部损伤皮穿刺部位的局部损伤皮穿刺部位的局部损伤皮下气肿等下气肿等下气肿等下气肿等全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染 导管败血导管败血导管败血导管败血症症症症防治原则防治原则置置置置管管管管操操操操作作作作必必必必须须须须严严严严格格格格执执执执行行行行操作规程和技术要求。操作规程和技术要求。操作规程和技术要求。操作规程和技术要求。导导导导管管管管留留留留置置置置期期期期间间间间必必必必须须须须严严严严格格格格执行导管护理常规。执行导管护理常规。执行导管护理常规。执行导管护理常规。从从从从严严严严掌掌掌掌握握握握经经经经深深深深静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注适适适适应应应应证证证证，病病病病人人人人情情情情况况况况允允允允许许许许时即改为周围静脉途径时即改为周围静脉途径时即改为周围静脉途径时即改为周围静脉途径肠外营养治疗并发症的防治肠外营养治疗并发症的防治(B)(B)感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症X X营养制剂的热原与过敏营养制剂的热原与过敏营养制剂的热原与过敏营养制剂的热原与过敏X X营营营营养养养养液液液液配配配配制制制制过过过过程程程程中中中中的的的的污污污污染染染染 (脂脂脂脂肪肪肪肪乳剂乳剂乳剂乳剂)X X输液管道的污染输液管道的污染输液管道的污染输液管道的污染X X肠道细菌易位肠道细菌易位肠道细菌易位肠道细菌易位X XTPNTPNTPNTPN以以以以外外外外的的的的原原原原因因因因:如如如如原原原原有有有有菌菌菌菌血血血血症症症症，切切切切口口口口感感感感染染染染、肺肺肺肺炎炎炎炎、尿尿尿尿路路路路感感感感染染染染、静静静静脉炎、腹腔内感染等。脉炎、腹腔内感染等。脉炎、腹腔内感染等。脉炎、腹腔内感染等。防治原则防治原则防治原则防治原则营营营营养养养养液液液液应应应应在在在在严严严严格格格格的的的的无无无无菌菌菌菌净净净净化化化化条条条条件件件件下配制下配制下配制下配制使用三合一营养液袋使用三合一营养液袋使用三合一营养液袋使用三合一营养液袋严严严严格格格格执执执执行行行行静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注的的的的无无无无菌菌菌菌操操操操作作作作常常常常规规规规积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗体体体体内内内内其其其其他他他他感感感感染染染染灶灶灶灶，应应应应用用用用有效抗菌药物有效抗菌药物有效抗菌药物有效抗菌药物因因因因细细细细菌菌菌菌易易易易位位位位导导导导致致致致感感感感染染染染时时时时联联联联合合合合应应应应用用用用谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺肠外营养治疗并发症的防治肠外营养治疗并发症的防治(C)(C)代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症X X糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢：高高高高渗渗渗渗性性性性非非非非酮酮酮酮性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷，低低低低血糖症等血糖症等血糖症等血糖症等X X氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸代代代代谢谢谢谢：血血血血清清清清氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸不不不不平平平平衡衡衡衡，高氨血症等高氨血症等高氨血症等高氨血症等X X必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症X X电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡X X微量元素缺乏症微量元素缺乏症微量元素缺乏症微量元素缺乏症X X维生素等缺乏或过多症维生素等缺乏或过多症维生素等缺乏或过多症维生素等缺乏或过多症X X肝胆功能异常、淤胆。肝胆功能异常、淤胆。肝胆功能异常、淤胆。肝胆功能异常、淤胆。防治原则防治原则防治原则防治原则选用合理的营养液配方选用合理的营养液配方选用合理的营养液配方选用合理的营养液配方等能恒速的输注原则等能恒速的输注原则等能恒速的输注原则等能恒速的输注原则严严严严格格格格按按按按常常常常规规规规要要要要求求求求监监监监测测测测血血血血电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡、血血血血糖糖糖糖、尿尿尿尿糖糖糖糖、肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能等能等能等能等出出出出现现现现肝肝肝肝功功功功能能能能异异异异常常常常及及及及黄黄黄黄疸疸疸疸时时时时应应应应考考考考虑虑虑虑中止肠外营养治疗中止肠外营养治疗中止肠外营养治疗中止肠外营养治疗肠外营养支持国内现状多数为单瓶输注，约占肠外营养支持总量的80%单瓶输注存在营养素利用率低、护理工作量大、病人依从性差等诸多问题TPN实施的难点实施的难点感染并发症感染并发症:导管感染和肠源性感染导管感染和肠源性感染导管感染和肠源性感染导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害:代谢并发症代谢并发症:高血糖、低血糖、酮症酸中毒高血糖、低血糖、酮症酸中毒高血糖、低血糖、酮症酸中毒高血糖、低血糖、酮症酸中毒 高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷70年代至80年代中期TPN的不合理应用1 滥用2 高静脉营养 DudriclkDudriclk&Wilmore 90&Wilmore 90以来渐废弃以来渐废弃3 单瓶和/或多瓶系统4 导管及代谢并发症增多肝门部胆管癌术后第3天患者 全合一的概念全合一的概念全合一（全合一（ALLALLININONEONE，AIOAIO 各种营养物质各种营养物质 科学地混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器 (玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )同时输注病人同时输注病人全合一的历史全合一的历史1970197119701971年，年，AIOAIO临床前动物实验临床前动物实验19721972年，法国人年，法国人SolassolSolassol等人首次报道全合一等人首次报道全合一(AIO)(AIO)安全应用于临床安全应用于临床全合一的里程碑全合一的里程碑全合一的里程碑全合一的里程碑19881988年，年，ASPENASPEN将将AIOAIO定名为全营养混合液定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)(Total Nutrient Admixture,TNA)19941994年，年，9090的欧洲及美国的欧洲及美国TPNTPN是是AIOAIO，并且逐并且逐渐在亚洲及非洲普及渐在亚洲及非洲普及全合一的优点全合一的优点操作方便操作方便污染机会污染机会代谢性并发症代谢性并发症营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用护理工作量护理工作量C.Pichard et al,Clin.Nutr.2000全合一特性和利益全合一特性和利益-1-1所有成份同时供给所有成份同时供给 所有成份更加稀释所有成份更加稀释 提高糖脂利用率提高糖脂利用率 增进氮平衡增进氮平衡 代谢利用率更好代谢利用率更好 更科学 ！Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995所有成份同时供给所有成份同时供给 降低导管性感染的风险降低导管性感染的风险 减少血栓的形成减少血栓的形成 减少静脉炎减少静脉炎 降低并发症的风险降低并发症的风险 更安全 ！Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995全合一特性和利益全合一特性和利益-2-2所有成份同时供给所有成份同时供给 更少的有关护理时间更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间 更好的成本效益比更好的成本效益比 更便利，更经济！Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993全合一特性和利益全合一特性和利益-3-3全合一节省医院的时间和费用全合一节省医院的时间和费用更便利、更经济更便利、更经济更便利、更经济更便利、更经济一家美国大学医院估算，在输注护理时间方面：一家美国大学医院估算，在输注护理时间方面：单瓶单瓶TPN 45TPN 45分钟分钟/天天AIO 15AIO 15分钟。分钟。EskewEskew报道：从多瓶系统至报道：从多瓶系统至AIOAIO系统，在管道连通方面系统，在管道连通方面节省的成本高达节省的成本高达30%30%。ApelgrenApelgren等人，在等人，在19871987年年ASPENASPEN年会上报道：年会上报道：在转变为在转变为AIOAIO系统后，系统后，TPNTPN的总费用下降了的总费用下降了25%25%。Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995建立一个合格的配置中心需要考虑的问题全合一配制室附图配制室洁净要求配制室土建要求配制室的空气净化及调节配制室的其他相关设施配制配制TNA液液TNA液配制完成液配制完成配制时间长、延误治疗国内现状国内现状目前全国有配置中心的医院不超过400家配置中心的建立需要大量投资配置中心人员的培训还有待加强相当多的临床医生还不能正确处方全合一配方配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代三腔袋三腔袋全合一从理论到实践的突破全合一从理论到实践的突破标准化标准化标准化标准化PNPN配方，满足配方，满足配方，满足配方，满足80%80%以上患者肠外营养需要以上患者肠外营养需要以上患者肠外营养需要以上患者肠外营养需要适合适合适合适合“低热量需要低热量需要低热量需要低热量需要”、器官功能正常者、器官功能正常者、器官功能正常者、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成可完全避免溶液的受污染可完全避免溶液的受污染可完全避免溶液的受污染可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理热、氮同时输入，符合生理热、氮同时输入，符合生理热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著节氮效果显著节氮效果显著节氮效果显著葡萄糖溶液葡萄糖溶液氨基酸溶液氨基酸溶液脂肪乳剂脂肪乳剂三腔袋（卡文）全合一未来的发展方向全合一未来的发展方向规范全合一配制中心的环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配制中心的工作重点为配制个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化生产的三腔袋提供其所需基本营养物质 研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照的低氮低热量肠外营养对胃研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照的低氮低热量肠外营养对胃研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照的低氮低热量肠外营养对胃研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照的低氮低热量肠外营养对胃肠手术后患者临床结局影响的上市后多中心临床研究肠手术后患者临床结局影响的上市后多中心临床研究肠手术后患者临床结局影响的上市后多中心临床研究肠手术后患者临床结局影响的上市后多中心临床研究 Study Plan:Comparing with traditional nitrogen calorie Study Plan:Comparing with traditional nitrogen calorie parenteralparenteral nutrition support,the impact of low calorie and low nitrogen intake on nutrition support,the impact of low calorie and low nitrogen intake on the clinical outcome of gastrointestinal postoperative patient,the clinical outcome of gastrointestinal postoperative patient,multicentremulticentre post-launching clinical study.post-launching clinical study.主要研究者主要研究者(Principle Investigator):(Principle Investigator):广州中山大学附属第一医院胃肠外科广州中山大学附属第一医院胃肠外科 詹文华教授詹文华教授 研究单位研究单位(Study Institution)(Study Institution)：广州中山大学附属第一医院胃肠外科广州中山大学附属第一医院胃肠外科 北京北京301301医院普通外科医院普通外科 武汉市同济医科大学附属同济医院普外科武汉市同济医科大学附属同济医院普外科 研究总监研究总监(Study Supervisor&Correspondent Author):(Study Supervisor&Correspondent Author):北京协和医院肠外及肠内营养中心北京协和医院肠外及肠内营养中心 蒋朱明教授蒋朱明教授 总监助理总监助理(Coordinator of Supervisor):(Coordinator of Supervisor):北京协和医院肠外及肠内营养中心、营养科北京协和医院肠外及肠内营养中心、营养科 陈伟医师陈伟医师 研究人员研究人员(Investigator):(Investigator):广州中山大学附属第一医院胃肠外科广州中山大学附属第一医院胃肠外科 彭俊生教授彭俊生教授 301301医院普通外科医院普通外科 唐云副教授唐云副教授 武汉市同济医科大学附属同济医院普外科武汉市同济医科大学附属同济医院普外科 吴毅平教授吴毅平教授 监查员监查员(Monitor):(Monitor):华瑞制药有限公司华瑞制药有限公司 吴宗键吴宗键 肠内营养肠内营养 When gut works and can be used safely,use it!肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证必要条件必要条件 最少必须有完整消化吸收功能的 100cm空肠或150cm回肠肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证胃肠道外疾病胃肠道外疾病围手术期营养补充围手术期营养补充烧伤与创伤烧伤与创伤中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病肿瘤化肿瘤化(放放)疗的辅助疗的辅助心心 肺肺 疾病疾病肝肝 肾肾 功能衰竭功能衰竭胃肠道疾病胃肠道疾病上消化道瘘上消化道瘘胰腺疾病胰腺疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病短肠综合征短肠综合征低位肠瘘低位肠瘘结肠手术准备结肠手术准备肠内营养治疗的优点肠内营养治疗的优点v营养物质经门静脉系统吸收营养物质经门静脉系统吸收,有利于内脏有利于内脏 (特别是肝脏特别是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节的蛋白质合成和代谢调节v维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整 防止肠道细菌移位防止肠道细菌移位v代谢营养物质所耗的能量较代谢营养物质所耗的能量较TPNTPN低低v供给同等热量和氮的条件下供给同等热量和氮的条件下,体重增加和体重增加和 氮潴留均优于氮潴留均优于TPNTPNv实施简便实施简便,易于临床管理易于临床管理,费用低费用低肠道屏障功能肠道屏障功能腔内屏障腔内屏障：a a、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶体。体。体。体。b b、机械因素，如运动和粘液。、机械因素，如运动和粘液。、机械因素，如运动和粘液。、机械因素，如运动和粘液。c c、细菌因素，如正常菌群的产物。、细菌因素，如正常菌群的产物。、细菌因素，如正常菌群的产物。、细菌因素，如正常菌群的产物。肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜上皮屏障免疫屏障免疫屏障：IgA、GALT、枯否氏细胞、枯否氏细胞正常菌丛屏障正常菌丛屏障Freka -经鼻喂养管螺旋型鼻肠螺旋型鼻肠管：管：150cm。头端由记忆塑料制成。经管芯导引入胃后回复成原状，借胃的蠕动可将头端推送入十二指肠以下。Freka 三腔鼻肠管三腔鼻肠管负压吸引腔：负压吸引腔：长长96cm 内径内径4.1mm小肠灌注腔：小肠灌注腔：长长150cm 内径内径1.9mm空肠造口管：空肠造口管：此套件包括2枚可劈裂式套管穿刺针（其中1枚带有钝头针芯），1根尾端有固定片的造口导管。使用此套件可安全、快速地完成空肠造口术。瑞素 Fresubin 均衡均衡整蛋白整蛋白含中链脂肪酸含中链脂肪酸流动性良好流动性良好肠内营养制剂肠内营养制剂爱伦多百普素（力）能全素安素能全力瑞素瑞高瑞能瑞代印沛瑞素 Fresubin能量：能量：1000 1000 kcal/1000mLkcal/1000mL蛋白质：蛋白质：38 38 g/1000mLg/1000mL脂肪：脂肪：34 34 g/1000mLg/1000mL碳水化合物：碳水化合物：138 138 g/1000mLg/1000mL 能量分布：蛋白质：脂肪：糖能量分布：蛋白质：脂肪：糖 15：30：55瑞素 Fresubin 均衡，基本型配方均衡，基本型配方均衡，基本型配方均衡，基本型配方-可作为病人营养支持的唯一来源可作为病人营养支持的唯一来源 动植物双蛋白来源动植物双蛋白来源动植物双蛋白来源动植物双蛋白来源-营养价值高，能有效减缓术后病人谷营养价值高，能有效减缓术后病人谷 氨酰胺下降水平氨酰胺下降水平 渗透压低渗透压低渗透压低渗透压低-病人耐受好，减少腹泻病人耐受好，减少腹泻 无膳食纤维无膳食纤维无膳食纤维无膳食纤维-流动性好，不易堵管，特别适用于细流动性好，不易堵管，特别适用于细 管道管饲及肠道准备管道管饲及肠道准备瑞素 Fresubin双脂肪来源双脂肪来源-LCTLCT提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症 -MCT MCT 直接被小肠粘膜吸收，更快供能，特别直接被小肠粘膜吸收，更快供能，特别适用于脂肪吸收受损病人适用于脂肪吸收受损病人更多的维生素含量更多的维生素含量-特别满足营养不良病人之需特别满足营养不良病人之需低钠，无乳糖，无胆固醇低钠，无乳糖，无胆固醇低钠，无乳糖，无胆固醇低钠，无乳糖，无胆固醇-适用于高血压，乳糖不耐受适用于高血压，乳糖不耐受者及高胆固醇血症患者者及高胆固醇血症患者瑞能瑞能肿瘤专用型的营养治疗产品肿瘤专用型的营养治疗产品根据肿瘤患者代谢特点设计根据肿瘤患者代谢特点设计并添加治疗剂量的免疫增强并添加治疗剂量的免疫增强剂剂抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长将患者的机体状况调整到最将患者的机体状况调整到最佳状态，提高肿瘤治疗的疗佳状态，提高肿瘤治疗的疗效和患者的耐受性。效和患者的耐受性。国内唯一经国内唯一经SDA批准的肿批准的肿瘤专用型医学营养制剂瘤专用型医学营养制剂肿瘤专用型肿瘤专用型EN产品的理想模式产品的理想模式高脂、低碳水化合物、高能量密度高脂、低碳水化合物、高能量密度丰富的免疫增强剂丰富的免疫增强剂富含抗氧化成份，如富含抗氧化成份，如VitVit A/C/E A/C/E含膳食纤维含膳食纤维瑞代瑞代 Fresubin Diabetesvv糖尿病专用型营养治疗产品。糖尿病专用型营养治疗产品。糖尿病专用型营养治疗产品。糖尿病专用型营养治疗产品。vv提供全面均衡的能量和营养，保提供全面均衡的能量和营养，保提供全面均衡的能量和营养，保提供全面均衡的能量和营养，保证餐后的血糖稳定，同时帮助提证餐后的血糖稳定，同时帮助提证餐后的血糖稳定，同时帮助提证餐后的血糖稳定，同时帮助提高糖尿病治疗的效果。高糖尿病治疗的效果。高糖尿病治疗的效果。高糖尿病治疗的效果。vv采用最新的技术即选用采用最新的技术即选用采用最新的技术即选用采用最新的技术即选用低血糖指低血糖指低血糖指低血糖指数的缓释淀粉和果糖作为碳水化数的缓释淀粉和果糖作为碳水化数的缓释淀粉和果糖作为碳水化数的缓释淀粉和果糖作为碳水化合物的来源合物的来源合物的来源合物的来源，同时根据糖尿病患，同时根据糖尿病患，同时根据糖尿病患，同时根据糖尿病患者的特点进行能量和营养成份的者的特点进行能量和营养成份的者的特点进行能量和营养成份的者的特点进行能量和营养成份的设计，设计，设计，设计，vv国内唯一经国内唯一经国内唯一经国内唯一经SDASDASDASDA批准的糖尿病专批准的糖尿病专批准的糖尿病专批准的糖尿病专用型的医学营养产品。用型的医学营养产品。用型的医学营养产品。用型的医学营养产品。肠内营养治疗的输入途径经胃肠道途径经胃肠道途径v口服口服v咽造口咽造口 胃造口胃造口v鼻胃插管鼻胃插管 胃容量大胃容量大 对渗透压不敏感对渗透压不敏感 营养素可较粗放营养素可较粗放 呕吐呕吐 误吸误吸单纯经肠道途径单纯经肠道途径鼻肠管鼻肠管空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口 避免避免 呕吐呕吐 误吸误吸 可同时作胃十二指肠减压可同时作胃十二指肠减压 适于长期治疗适于长期治疗 病人心理负担较小病人心理负担较小肠内营养输入方式歇分次投给间歇分次投给间 200ml/200ml/次次 6-86-8次次/日日间歇重力滴注间歇重力滴注 250-500ml/250-500ml/次次 4-64-6次次/日日 30ml/min30ml/min连续输注连续输注 100-125ml/hr100-125ml/hr 12-24hr 12-24hr 连续输入连续输入复尔凯肠内营养液输注系统肠内营养治疗并发症腹泻腹泻腹泻腹泻 肠腔内渗透压负荷高肠腔内渗透压负荷高 小肠对脂肪不耐受小肠对脂肪不耐受 通过太快通过太快 细菌性或霉菌性肠炎细菌性或霉菌性肠炎 葡萄糖被结肠内细菌转葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸化为乳酸 营养液温度太低营养液温度太低 严重低蛋白血症严重低蛋白血症喂养管并发症喂养管并发症喂养管并发症喂养管并发症 误入气管误入气管 穿孔穿孔:置管不当置管不当 压迫压迫误吸误吸误吸误吸肠道习性改变肠道习性改变肠道习性改变肠道习性改变水电平衡失衡水电平衡失衡水电平衡失衡水电平衡失衡血糖紊乱血糖紊乱血糖紊乱血糖紊乱肠内营养治疗的监测实验室监测指标实验室监测指标实验室监测指标实验室监测指标血钠血钠 钾钾 氯氯 钙钙 镁镁 磷磷血尿素氮血尿素氮 胆红素胆红素 糖糖血总蛋白血总蛋白 转铁蛋白转铁蛋白凝血酶原时间凝血酶原时间并发症的监测并发症的监测并发症的监测并发症的监测 腹泻腹泻 腹胀腹胀 恶心恶心 呕吐呕吐 肠痉挛等肠痉挛等临床监测指标临床监测指标临床监测指标临床监测指标体重体重 氮平衡氮平衡 出入量出入量营养状况评定参数营养状况评定参数 臂肌围臂肌围 肌酐肌酐/身高指数身高指数 三头肌皮折厚度三头肌皮折厚度肠内营养治疗的护理营养液的配制营养液的配制营养液的配制营养液的配制容量容量 浓度逐日增加浓度逐日增加 3-43-4天适应期天适应期按无菌规则配制按无菌规则配制当日配制当日配制 即时冷藏即时冷藏 当日用完当日用完按医嘱收集胃按医嘱收集胃 胆胆 胰胰 引流液过滤后回输引流液过滤后回输营养液的输注营养液的输注营养液的输注营养液的输注注意容量注意容量 浓度浓度 滴速滴速 40ml/hr-125ml/hr 7d40ml/hr-125ml/hr 7d温度要适宜温度要适宜 3737避免营养液污染避免营养液污染 开放悬挂不超过开放悬挂不超过6 6小时小时 每次注完应清洁管道每次注完应清洁管道 灌注容器每日更换灌注容器每日更换肠内营养治疗的护理监测及护理注意点监测及护理注意点监测生命体征监测生命体征 准确记录输入及排出量准确记录输入及排出量按医嘱及时采集血按医嘱及时采集血 尿检测标本尿检测标本加强喂养管的日常护理加强喂养管的日常护理治疗反应及并发症的观察治疗反应及并发症的观察 胃肠道反应胃肠道反应:恶心恶心 呕吐呕吐 腹胀腹胀 腹痛腹痛 腹泻腹泻 代谢紊乱代谢紊乱:水电解质失衡水电解质失衡 高血糖症高血糖症 肠内 肠外 联合应用联合应用1.获得维持肠内屏障完整性的获得维持肠内屏障完整性的2.重要营养素重要营养素通过通过 药物营养补充剂药物营养补充剂2 获得维持总体营养状况的 能量和氮元素通过 均衡的肠内饮食取决于：胃肠道的耐受性-选择性免疫营养素选择性免疫营养素 n-3 PUFA,双肽双肽 维持肠外器官的功能、结构完整性维持肠外器官的功能、结构完整性o 获得维持总体营养状况的 能量和氮元素通过 肠外营养取决于：代谢耐受性联合应用肠外联合应用肠外/肠内营养肠内营养-各自的优势各自的优势未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势1 1 1 1 以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，降低热卡的需要量降低热卡的需要量降低热卡的需要量降低热卡的需要量。氮平衡和肠内。氮平衡和肠内。氮平衡和肠内。氮平衡和肠内+肠外营养将是未肠外营养将是未肠外营养将是未肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养2 2 2 2 蛋白质的合成通过蛋白质的合成通过蛋白质的合成通过蛋白质的合成通过促合成药物完成促合成药物完成促合成药物完成促合成药物完成。3 3 3 3 注重营养物质的注重营养物质的注重营养物质的注重营养物质的药理作用药理作用药理作用药理作用而不单是其营养作用。谷而不单是其营养作用。谷而不单是其营养作用。谷而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。胺酰胺与死亡率的降低。胺酰胺与死亡率的降低。胺酰胺与死亡率的降低。-3-3-3-3脂肪酸与肿瘤病人的存脂肪酸与肿瘤病人的存脂肪酸与肿瘤病人的存脂肪酸与肿瘤病人的存活。活。活。活。90 Wilmore90 Wilmore未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势4 4 通过生长因子的作用通过生长因子的作用提高营养素的效率提高营养素的效率或效或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。果。5 5 择期手术前进行营养支持，进行预防性营养择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。支持。如老年人、如老年人、CrohnsCrohns病人、吸烟病人。病人、吸烟病人。消耗消耗/效益效益。90 Wilmore90 Wilmore营养支持和恶性肿瘤营养支持和恶性肿瘤 争议 1 1 全肠外营养全肠外营养(TPN)(TPN)并未减少癌症病人恶液质的发生率和提并未减少癌症病人恶液质的发生率和提高生存率高生存率 2 TPN2 TPN虽可暂时改善营养状态虽可暂时改善营养状态,但对恶性肿瘤病人的自然病程但对恶性肿瘤病人的自然病程和生存率并无影响和生存率并无影响,甚至增加转移率甚至增加转移率,缩短肿瘤复发时间缩短肿瘤复发时间 Surgery,1984;96:12Surgery,1984;96:12 CancerTreatRep,1981;65:1213CancerTreatRep,1981;65:1213 肿瘤和营养肿瘤和营养v肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡而降低生活质量，甚至导致早期死亡而降低生活质量，甚至导致早期死亡而降低生活质量，甚至导致早期死亡.v肿瘤患者营养不良的发生率高达肿瘤患者营养不良的发生率高达肿瘤患者营养不良的发生率高达肿瘤患者营养不良的发生率高达65656565 ，肿瘤组织主肿瘤组织主肿瘤组织主肿瘤组织主要依靠葡萄糖酵解供能要依靠葡萄糖酵解供能要依靠葡萄糖酵解供能要依靠葡萄糖酵解供能，蛋白质大量消耗蛋白质大量消耗蛋白质大量消耗蛋白质大量消耗v常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质为主的恶液质为主的恶液质为主的恶液质v约有约有约有约有22222222的肿瘤患者直接死于营养不良的肿瘤患者直接死于营养不良的肿瘤患者直接死于营养不良的肿瘤患者直接死于营养不良癌症病人营养支持的原则一方面有效地改善病人的营养状态;另一方面 必须尽可能地减少对肿瘤生长的刺激。肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用 糖代谢肿瘤组织糖利用率高肿瘤组织糖利用率高,有氧氧化被抑制而无氧酵有氧氧化被抑制而无氧酵解明显增强解明显增强,成为供应肿瘤的重要能源成为供应肿瘤的重要能源.肿瘤酵解消耗宿主大肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低量葡萄糖而产热效率低,产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生酸的糖异生,均要消耗宿主大量能量均要消耗宿主大量能量,也就是说也就是说,增加了宿主增加了宿主的无效能量消耗的无效能量消耗,是导致癌症病人发生恶液质的原因之一是导致癌症病人发生恶液质的原因之一.外周组织糖利用下降外周组织糖利用下降,表现为糖拮抗表现为糖拮抗(耐受不良耐受不良),),糖耐量试验糖耐量试验异常。异常。肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用蛋白和氨基酸代谢 与肿瘤细胞生长旺盛相适应的是与肿瘤细胞生长旺盛相适应的是其蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱其蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱 血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶化过程中发挥重要作用化过程中发挥重要作用化过程中发挥重要作用化过程中发挥重要作用。人们试图通过去除对肿瘤生长必需的氨基酸人们试图通过去除对肿瘤生长必需的氨基酸人们试图通过去除对肿瘤生长必需的氨基酸人们试图通过去除对肿瘤生长必需的氨基酸(如苯丙如苯丙如苯丙如苯丙氨酸和酪氨酸氨酸和酪氨酸氨酸和酪氨酸氨酸和酪氨酸)达到抑制肿瘤生长的目的达到抑制肿瘤生长的目的达到抑制肿瘤生长的目的达到抑制肿瘤生长的目的 肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)与恶性肿瘤的关系是近年来的与恶性肿瘤的关系是近年来的研究热点研究热点。Gln和肿瘤代谢:恶性肿瘤细胞是主要的恶性肿瘤细胞是主要的GlnGln消费者消费者,而而且与宿主竞争血中的且与宿主竞争血中的GlnGln1717。实验表明。实验表明,GlnGln是肿瘤细胞是肿瘤细胞主要的呼吸燃料主要的呼吸燃料,是其线粒体主要的氧化底物。文献中把肿是其线粒体主要的氧化底物。文献中把肿瘤细胞的这一特征称为瘤细胞的这一特征称为“GlnGln陷井陷井”Gln类似物作为抗癌药物:理论上减少血中理论上减少血中GlnGln水平水平,有可能减少肿瘤细胞对有可能减少肿瘤细胞对GlnGln的利用。的利用。根据癌症病人蛋白质、氨基酸代谢特点,认为常规TPN因其含有色氨酸、缺少Gln、增加多胺分泌,对于癌症病人是不适宜的。增加Gln、精氨酸、胰岛素用量,减少某些必需氨基酸的供给,可能是有益的,但要考虑每个病人实际的氨基酸谱及副反应。当然,亦需在临床实践中作进一步评价。肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用脂肪代谢:肿瘤细胞因缺乏脂肪酸、酮体降解的肿瘤细胞因缺乏脂肪酸、酮体降解的关键酶关键酶,故较少利用故较少利用lipidlipid。肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用肿瘤组织利用糖和lipid的差异,理论上为癌症人的营养支持指明了方向应激代谢应激代谢糖代谢紊乱糖代谢紊乱 糖利用率降低糖利用率降低 糖耐量下降以及糖异生作用糖耐量下降以及糖异生作用加强，加强，出现出现高血糖及糖尿高血糖及糖尿。儿茶酚胺促进儿茶酚胺促进 肌肌 肝糖原的分解肝糖原的分解 由于肌细胞内缺乏葡萄糖由于肌细胞内缺乏葡萄糖-6-6-磷酸酶肌糖原只能分解成乳酸，血中磷酸酶肌糖原只能分解成乳酸，血中乳酸水平上升乳酸水平上升。胰岛素促使葡萄糖进入肌细胞并加强丙酮酸激酶活性，后者胰岛素促使葡萄糖进入肌细胞并加强丙酮酸激酶活性，后者可以使丙酮酸脱氢成为乙酰辅酶可以使丙酮酸脱氢成为乙酰辅酶A,A,进入三羧酸循环，应激时进入三羧酸循环，应激时丙酮酸激酶活性下降致使肌细胞不能充分利用葡萄糖，并且丙酮酸激酶活性下降致使肌细胞不能充分利用葡萄糖，并且此时胰岛素多正常或高于正常，细胞却变得对胰岛素不敏感，此时胰岛素多正常或高于正常，细胞却变得对胰岛素不敏感，称为称为胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗。葡萄糖最大利用率葡萄糖最大利用率葡萄糖最大利用率葡萄糖最大利用率 4-6mg/kg/min4-6mg/kg/min应激代谢应激代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解大于合成蛋白质分解大于合成 尿氮排出增加，尿氮排出增加，机体机体呈呈负氮平衡负氮平衡。应激代谢应激代谢脂肪代谢脂肪代谢 脂肪组织是应激时的重要能源，脂肪组织是应激时的重要能源，其酯解作用其酯解作用可以减少糖异生可以减少糖异生 保存蛋白质保存蛋白质 脂肪酯解生成脂肪酸和甘油，脂肪酸经过连续氧化后形成乙脂肪酯解生成脂肪酸和甘油，脂肪酸经过连续氧化后形成乙酰辅酶酰辅酶A A；应激时脂肪酸生成速度大于酯解，；应激时脂肪酸生成速度大于酯解，所以血中所以血中游离游离脂肪酸浓度升高脂肪酸浓度升高。儿茶酚胺儿茶酚胺 生长激素生长激素 促进酯解促进酯解 糖皮质激素抑制脂肪合成糖皮质激素抑制脂肪合成 胰岛素抑制酯解胰岛素抑制酯解应激时谷氨酰胺的代谢应激时谷氨酰胺的代谢谷氨酰胺的作用保持肠道完整性支持免疫系统抑制肌肉降解阻止谷氨酰胺减少分解代谢状态谷氨酰胺流不充分的谷氨酰胺摄入局部或全身损伤脏器谷氨酰胺减少 4胃肠道 1免疫细胞 2肌肉 3胃肠粘膜损害细菌和毒素移位全身反应多器官功能衰竭分解代谢大脑刺激交感神经系统应激激素胰岛素增殖再 生谷氨酰胺释放蛋白水解1234应激时的营养支持与代谢支持应激时的营养支持与代谢支持 营养支持营养支持 代谢支持代谢支持 对象对象 饥饿状态下的营养不良 应激状态下的代谢紊乱目的目的 改善营养状态 保护器官的结构与功能保护器官的结构与功能,推进各种推进各种 代谢通路代谢通路,维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢营养基质营养基质 葡萄糖为主 混合性,适当增加脂肪比例蛋白质蛋白质1.0-1.5g/kg/d 2.0-3.0g/kg/dNPC:氮氮150:1 =100:1脂肪脂肪/NPC 0.30.5 0.50.7重危病人营养支持的难点重危病人营养支持的难点重危病人的营养支持并不能改善重危病人的重危病人的营养支持并不能改善重危病人的营养状态，过度不仅无用，而且有危害。营养状态，过度不仅无用，而且有危害。短时间里缺乏短时间里缺乏NS，恢复期将需要长时间来纠恢复期将需要长时间来纠正营养不良。正营养不良。危重病人的合理营养支持危重病人的合理营养支持(1996ESPEN Congress)最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例：蛋白质 15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%过低营养对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害*营养不良：营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供、刺激自主神经系统）道激素释放、改善肠道血供、刺激自主神经系统）道激素释放、改善肠道血供、刺激自主神经系统）道激素释放、改善肠道血供、刺激自主神经系统）*功能受抑；功能受抑；营养物质的消化与吸收营养物质的消化与吸收营养物质的消化与吸收营养物质的消化与吸收*免疫功能（免疫功能（IgA,Gln etc.）*药物代谢药物代谢*肠道屏障功能肠道屏障功能过低营养对免疫系统的危害过低营养对免疫系统的危害缺乏蛋白质：缺乏蛋白质：缺乏蛋白质：缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。抑制。抑制。抑制。脂肪脂肪脂肪脂肪:脂肪缺乏脂肪缺乏脂肪缺乏脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。调控受抑制。调控受抑制。调控受抑制。能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：IgAIgA、巨噬细胞功能、补体系统、抗、巨噬细胞功能、补体系统、抗、巨噬细胞功能、补体系统、抗、巨噬细胞功能、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少。体亲和细胞因子产生减少。体亲和细胞因子产生减少。体亲和细胞因子产生减少。微量营养物质：微量营养物质：微量营养物质：微量营养物质：过低营养对伤口的影响过低营养对伤口的影响伤口：伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。影