临床上常见细菌感染的经验治疗

临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗复旦大学附属华山医院感染科复旦大学附属华山医院感染科翁心华翁心华 教授经验治疗经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。革兰氏阳性菌及混合菌革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌已成为目前主要病原菌G G阴性阴性 G G阳性阳性 混合混合 霉菌霉菌 其他其他G G阴性阴性G G阴性阴性G G阳性阳性G G阳性阳性混合混合混合混合19981987Pierre-YvesBochud:IntensiveCareMed(2001)27:S33-S482000-20012000-2001研究年度研究年度1313家医院共收集致病菌家医院共收集致病菌25542554株株革兰阴性菌革兰阴性菌 1596 1596株株 62.5%62.5%革兰阳性菌革兰阳性菌 958 958株株 37.5%37.5%一、目前抗生素领域存在的几大难题 1 1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)PRSP)和和万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌(VRE)VRE)。MRSAMRSA感染感染是院内感染治疗重大难题。是院内感染治疗重大难题。BrurnfittWetal,Theworld-wideproblemofmethicillin-resistantStaphy-lococcusaures.DrugsExptlChinRes,1990;1695):2052、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。二、经验治疗不等于随意用药，二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：也必须遵循一定的原则如：（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（2）严格按照适应证选药严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。（3）足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。（4 4）应尽量避免局部应用抗菌药，应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。的产生。（5 5）应严格掌握预防用药的适应证应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。（术前预防用药等）。（6 6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择选择 。三、经验治疗在临床上的应用三、经验治疗在临床上的应用1 1可提供临床诊断用药的线索可提供临床诊断用药的线索A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。2 2、具体用药方案举例具体用药方案举例A A、CNSCNS感染感染疾病名 相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑脓肿 原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢(头孢噻肟或头孢曲松)甲硝唑青霉素甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑西林三代头孢万古霉素三代头孢疾病疾病名名相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑膜脑膜炎炎新生儿新生儿(50岁岁 或或 酒酒精精中中毒毒或或衰衰竭竭伤后、术后伤后、术后肺肺炎炎球球菌菌、脑脑膜膜炎炎球球菌、少见流感杆菌菌、少见流感杆菌肺肺炎炎球球菌菌、李李斯斯特特菌菌属、阴性杆菌属、阴性杆菌肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液漏脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢孢曲曲松松万古霉素万古霉素氨氨苄苄西西林林头头孢孢噻噻肟肟或头孢曲松或头孢曲松万古霉素万古霉素(明确为明确为MRSA)头孢他啶头孢他啶MER 万万 古古霉素霉素MER疾病疾病名名相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脑室室脑脑膜膜炎炎（脑脑室室腹腹膜膜腔腔分分流流术术感染）感染）表表葡葡菌菌、金金葡葡菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、少少见见白白喉喉杆杆菌菌、痤痤疮疮丙丙酸酸杆菌杆菌儿儿童童：万万古古霉霉素素头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢曲松孢曲松成人：万古霉素利福平成人：万古霉素利福平CSF 阳阳球球球菌球菌肺炎球菌肺炎球菌万古霉素头孢噻肟或万古霉素头孢噻肟或头孢曲松或青霉素头孢曲松或青霉素染染阴阴性性球球菌菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素青霉素、氯霉素（青霉素过敏者）（青霉素过敏者）色色：阳阳性性杆菌杆菌单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯特菌斯特菌氨苄西林庆大霉素氨苄西林庆大霉素阴性杆菌阴性杆菌流流感感杆杆菌菌、大大肠肠杆杆菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌头孢他啶庆大霉素头孢他啶庆大霉素疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青霉素症状CSF中淋巴细胞增多 4W 结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34）依病原菌而定，不急于行经验治疗HIV感染者50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌依病原菌而定B社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗门诊患者门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐药。对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。住院患者住院患者普通病房通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。因重症肺炎而被收住症监护病房的患者因重症肺炎而被收住症监护病房的患者通常首选药物为：-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素：结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+-克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+-克林霉素、甲硝唑：或-内酰胺类内酰胺酶抑制剂C C、导管相关感染（导管相关感染（CRICRI）CRI患者经验治疗的适应证中心静脉导管或；长期留置手术植入导管未拔除导管重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎中性粒细胞减少症或免疫抑制患者植入血管内装置或假体的患者骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者用于CRI经验治疗的抗菌药抗菌药抗菌药剂量剂量万古霉素15mg/kg，每12小时1次(1gbid)替考拉宁6mgkg天(最初3次给药，每12小时1次)庆大霉素妥布霉素3-4.5mg/kg天(每天1次给药)1-1.5mg/kg(每天3次给药)阿米卡星15mgkg/天(每天1次或分2次给药)氨曲南1-2g，每8小时1次哌拉内林他唑巴坦4g-0.5g，每8小时1次头孢他啶1-2g，每8小时1次头孢吡肟l-2g，每12小时1次亚胺培南500mg，每6小时1次环丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小时1次氟康唑400mg/天D、抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案霍乱霍乱弧菌四环素多西环素0.25qid5d0.3，顿服旅游者腹泻多种致腹泻细菌、阿米巴及产毒素大肠杆菌环丙沙星诺 氟 沙 星SMZTMP0.5poqd0.4poqd2#qd抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案慢性泌尿道感染反复发作大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、肠杆菌属等SMZ TMP呋 喃妥因磷霉素钙阿莫西林口服头孢菌素等小剂量临睡前排尿后口服一剂处理相关基础疾病胃、十二指肠手术后感染急性阑尾炎阑尾切除术后感染结肠直肠手术后感染胆道手术感染金葡菌、表葡菌、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢唑啉或加甲硝唑头孢唑啉1g静滴，术后1h；结肠直肠手术、坏疽性胆囊炎和阑尾炎时加甲硝唑0.5g静滴，术后1h；术前清洁灌肠；术前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和红霉素1g抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内脏穿孔后感染肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢西丁或庆大霉素加克林霉素常规剂量5d心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术金葡菌、表葡菌、革兰阴性杆菌、念珠菌等头孢唑啉或（加）万古霉素剂 量同 上1-2d整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染金葡菌、产气荚膜杆菌等头孢唑啉或万古霉素同上抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案头、颈部、耳咽鼻部、肺部手术后感染以链球菌、厌氧菌等为主的革兰阳性与阴性菌、需氧与厌氧菌混合头孢唑啉加克林霉素头孢唑啉同上克 林 霉 素 0.6-0.9g静滴人工流产后感染同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,细胞2600只,中性细胞87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。例二治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.CO结果：例三患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温37.4，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。例例 三三入入 院院 后后 曾曾 予予 磷磷 霉霉 素素、阿阿 米米 卡卡 星星 静静 脉脉 滴滴 注注 3 3d d，体体 温温36.537.536.537.5。查查结结核核菌菌素素(PPD)PPD)试试验验(+)(+)改改用用三三联联抗抗痨痨治治疗疗(异异烟烟肼肼、利利福福平平和和乙乙胺胺丁丁醇醇)。查查白白细细胞胞6106109 9L L，中中性性粒粒细细胞胞O O7575，血血红红蛋蛋白白101101g/Lg/L，红红细细胞胞3.68103.68101212L L。多多次次出出现现镜镜下下血血尿尿及及少少量量蛋蛋白白尿尿，尿尿红红细细胞胞异异形形率率7777，尿尿细细菌菌培培养养()。多多次次尿尿沉沉渣渣及及痰痰涂涂片片找找抗抗酿酿杆杆菌菌、痰痰结结核核培培养养、脑脑脊脊液液抗抗酸酸染染色色及及结结核核菌菌培培养养均均为为（-）。血血沉沉升升高高，类类风风湿湿因因子子（+）。血血细细菌菌培培养养（-）。甲甲胎胎蛋蛋白白、癌癌胚胚抗抗原原等等肿肿瘤瘤标标记记物物检检查查（-）。B B超超：肝肝脾脾肿肿大大，胆胆囊囊无无异异常常。胸胸片片、肾肾、输输尿尿管管、膀膀胱胱+静静脉脉肾肾孟孟造造影影均均无无异异常常。抗抗痨痨治治疗疗2 2周周后后，体体温温无无明明显显下下降而停用。降而停用。例例三三入院20d后体温39，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（+），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉索和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，l周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及I级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。例三抗感染治疗时，体温超过正常值，10d后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。谢谢!